幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still?。?897），幼年類風濕病反復高熱型（Wissler Fanconi綜合征），幼年慢性關(guān)節(jié)炎（juvenile chronic arthritis，JCA），幼年類風濕?。╦uvenile rheumatoid disease）及幼年型關(guān)節(jié)炎（juvenile arthritis，JA）等。
病因?qū)W
至今尚未完全清楚。在發(fā)開門見山機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應，造成結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸铮毦⒅гw、病毒等）感染持續(xù)地刺激機體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫復合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統(tǒng)的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放；引起炎性組織損傷?；颊哐寮瓣P(guān)節(jié)滑膜液中補體水平下降IgM、IgG及免疫復合物增高，提示本病為一免疫復合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周轎中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機理。
近年來發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)類型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認為染色體基因遺傳起一定作用。
病理改變
以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關(guān)節(jié)骨膜充血，水腫、伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關(guān)節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關(guān)節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關(guān)節(jié)炎很少發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。
胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變 為上皮下小血管炎。
臨床表現(xiàn)
1.全身型 全身型又名Still?。ㄟ^去曾用名變應性亞敗血癥）以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包磨擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)現(xiàn)縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)開門見山時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)開門見山6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。
2.多關(guān)節(jié)為型 此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出于梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴重關(guān)節(jié)炎。
3.少關(guān)節(jié)類型 受累關(guān)節(jié)不超過四個，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：婦女孩發(fā)病較男孩我，發(fā)病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關(guān)節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關(guān)節(jié)炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。
X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴重關(guān)節(jié)患者見骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關(guān)節(jié)半脫位等。
病因?qū)W
至今尚未完全清楚。在發(fā)開門見山機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應，造成結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸铮毦⒅гw、病毒等）感染持續(xù)地刺激機體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫復合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統(tǒng)的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放；引起炎性組織損傷?；颊哐寮瓣P(guān)節(jié)滑膜液中補體水平下降IgM、IgG及免疫復合物增高，提示本病為一免疫復合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周轎中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機理。
近年來發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)類型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認為染色體基因遺傳起一定作用。
病理改變
以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關(guān)節(jié)骨膜充血，水腫、伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關(guān)節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關(guān)節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關(guān)節(jié)炎很少發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。
胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變 為上皮下小血管炎。
臨床表現(xiàn)
1.全身型 全身型又名Still?。ㄟ^去曾用名變應性亞敗血癥）以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包磨擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)現(xiàn)縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)開門見山時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)開門見山6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。
2.多關(guān)節(jié)為型 此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出于梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴重關(guān)節(jié)炎。
3.少關(guān)節(jié)類型 受累關(guān)節(jié)不超過四個，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：婦女孩發(fā)病較男孩我，發(fā)病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關(guān)節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關(guān)節(jié)炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。
X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴重關(guān)節(jié)患者見骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關(guān)節(jié)半脫位等。