鉤端螺旋體?。↙eptospinosis，簡稱鉤體?。┦怯筛鞣N不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進(jìn)入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；晚期多數(shù)病人恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。
病原學(xué)
致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細(xì)長絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細(xì)致，有12～18個螺旋，規(guī)則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm.鉤體運動活潑，沿長軸旋轉(zhuǎn)運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。
鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質(zhì)體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養(yǎng)基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、溫?zé)?0～55℃，30min均可被殺滅。
據(jù)1986年國際微生物學(xué)會統(tǒng)計，全世界已發(fā)現(xiàn)的鉤體共有23個血清群（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19群161型，是世界上發(fā)現(xiàn)血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清群、15個血清型。鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內(nèi)外，特別在體內(nèi)可產(chǎn)生鉤體代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素樣物質(zhì)，細(xì)胞毒性因子、細(xì)胞致病作用物質(zhì)及溶血素等。
發(fā)病機理
1.入侵途徑、體內(nèi)繁殖及全身感染中毒癥狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結(jié)膜等侵入人體內(nèi)，經(jīng)淋巴管或小血管至血循環(huán)和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運動，且分泌透明質(zhì)酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內(nèi)引起嚴(yán)重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變。其病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管損傷，輕者常無明顯內(nèi)臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內(nèi)臟器官損害 各臟器損害的嚴(yán)重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應(yīng)不同，鉤體病的的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變程度不一，臨床往往由于某個臟器病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中后期非特異性和特異性反應(yīng) 人體對鉤體的入侵首先表現(xiàn)為血液中的中性粒細(xì)胞增多，但無明顯的白細(xì)胞浸潤，也不化膿，僅出現(xiàn)輕微的炎癥反應(yīng)。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現(xiàn)腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大。上述均為非特異性反應(yīng)。
在發(fā)病后1周左右，開始出現(xiàn)特異性抗體，IgM首先出現(xiàn)，繼之IgG，于病程1月左右其效價可達(dá)高峰。抗體出現(xiàn)后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當(dāng)免疫反應(yīng)出現(xiàn)而病原體從體內(nèi)減少或消失時，部分患者可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等，可能與超敏反應(yīng)有關(guān)，也可能與鉤體本身有關(guān)（有人認(rèn)為是殘存感染）。
病理改變
病理解剖 一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態(tài)的高低有關(guān)。
1.肺臟 肺部的主要病變?yōu)槌鲅?，以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數(shù)量多的鉤體所引起的全身性強烈反應(yīng)，有時類似超敏反應(yīng)。肺彌漫性出血的原發(fā)部位是毛細(xì)血管，開始呈少量點狀出血，后逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學(xué)檢查可見到肺組織毛細(xì)血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（并未見到明顯血管破裂現(xiàn)象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞，部分肺泡內(nèi)含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布，胸膜下多見。超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)大部分肺泡壁毛細(xì)血管微結(jié)構(gòu)清晰，可見少量內(nèi)皮細(xì)胞原質(zhì)呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有時可見變性的鉤體；偶見紅細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。
當(dāng)肺內(nèi)淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障礙，更促進(jìn)肺彌漫性出血發(fā)展。
2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發(fā)現(xiàn)有腎間質(zhì)性腎炎，因而可以認(rèn)為間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內(nèi)皮細(xì)胞無改變，可見免疫復(fù)合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質(zhì)呈現(xiàn)水腫，有大單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數(shù)腎組織內(nèi)可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴(yán)重，有時可見囊內(nèi)出血，上皮細(xì)胞濁腫。
3.肝臟 肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質(zhì)水腫和血管充血，以及散在的灶性壞死。嚴(yán)重病例出現(xiàn)黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細(xì)胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴(yán)重的肝細(xì)胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細(xì)膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細(xì)胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細(xì)胞呈分離現(xiàn)象，在分離的間隔中可找到鉤體。
本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死，毛細(xì)膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴(yán)重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數(shù)出血點、灶性壞死。間質(zhì)炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細(xì)血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實質(zhì)可出現(xiàn)血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網(wǎng)膜下?？梢姷匠鲅X動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質(zhì)可見淋巴細(xì)胞浸潤。
腎上腺病變除出血外，多數(shù)病例有皮質(zhì)類脂質(zhì)減少或消失。皮質(zhì)、髓質(zhì)有灶性或彌散性炎性浸潤。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細(xì)微粒或肌漿及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質(zhì)中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結(jié)構(gòu)清晰、淺粒體腫脹。
病原學(xué)
致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細(xì)長絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細(xì)致，有12～18個螺旋，規(guī)則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm.鉤體運動活潑，沿長軸旋轉(zhuǎn)運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。
鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質(zhì)體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養(yǎng)基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、溫?zé)?0～55℃，30min均可被殺滅。
據(jù)1986年國際微生物學(xué)會統(tǒng)計，全世界已發(fā)現(xiàn)的鉤體共有23個血清群（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19群161型，是世界上發(fā)現(xiàn)血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清群、15個血清型。鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內(nèi)外，特別在體內(nèi)可產(chǎn)生鉤體代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素樣物質(zhì)，細(xì)胞毒性因子、細(xì)胞致病作用物質(zhì)及溶血素等。
發(fā)病機理
1.入侵途徑、體內(nèi)繁殖及全身感染中毒癥狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結(jié)膜等侵入人體內(nèi)，經(jīng)淋巴管或小血管至血循環(huán)和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運動，且分泌透明質(zhì)酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內(nèi)引起嚴(yán)重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變。其病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管損傷，輕者常無明顯內(nèi)臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內(nèi)臟器官損害 各臟器損害的嚴(yán)重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應(yīng)不同，鉤體病的的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變程度不一，臨床往往由于某個臟器病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中后期非特異性和特異性反應(yīng) 人體對鉤體的入侵首先表現(xiàn)為血液中的中性粒細(xì)胞增多，但無明顯的白細(xì)胞浸潤，也不化膿，僅出現(xiàn)輕微的炎癥反應(yīng)。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現(xiàn)腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大。上述均為非特異性反應(yīng)。
在發(fā)病后1周左右，開始出現(xiàn)特異性抗體，IgM首先出現(xiàn)，繼之IgG，于病程1月左右其效價可達(dá)高峰。抗體出現(xiàn)后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當(dāng)免疫反應(yīng)出現(xiàn)而病原體從體內(nèi)減少或消失時，部分患者可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等，可能與超敏反應(yīng)有關(guān)，也可能與鉤體本身有關(guān)（有人認(rèn)為是殘存感染）。
病理改變
病理解剖 一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態(tài)的高低有關(guān)。
1.肺臟 肺部的主要病變?yōu)槌鲅?，以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數(shù)量多的鉤體所引起的全身性強烈反應(yīng)，有時類似超敏反應(yīng)。肺彌漫性出血的原發(fā)部位是毛細(xì)血管，開始呈少量點狀出血，后逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學(xué)檢查可見到肺組織毛細(xì)血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（并未見到明顯血管破裂現(xiàn)象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞，部分肺泡內(nèi)含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布，胸膜下多見。超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)大部分肺泡壁毛細(xì)血管微結(jié)構(gòu)清晰，可見少量內(nèi)皮細(xì)胞原質(zhì)呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有時可見變性的鉤體；偶見紅細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。
當(dāng)肺內(nèi)淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障礙，更促進(jìn)肺彌漫性出血發(fā)展。
2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發(fā)現(xiàn)有腎間質(zhì)性腎炎，因而可以認(rèn)為間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內(nèi)皮細(xì)胞無改變，可見免疫復(fù)合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質(zhì)呈現(xiàn)水腫，有大單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數(shù)腎組織內(nèi)可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴(yán)重，有時可見囊內(nèi)出血，上皮細(xì)胞濁腫。
3.肝臟 肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質(zhì)水腫和血管充血，以及散在的灶性壞死。嚴(yán)重病例出現(xiàn)黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細(xì)胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴(yán)重的肝細(xì)胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細(xì)膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細(xì)胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細(xì)胞呈分離現(xiàn)象，在分離的間隔中可找到鉤體。
本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死，毛細(xì)膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴(yán)重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數(shù)出血點、灶性壞死。間質(zhì)炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細(xì)血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實質(zhì)可出現(xiàn)血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網(wǎng)膜下?？梢姷匠鲅X動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質(zhì)可見淋巴細(xì)胞浸潤。
腎上腺病變除出血外，多數(shù)病例有皮質(zhì)類脂質(zhì)減少或消失。皮質(zhì)、髓質(zhì)有灶性或彌散性炎性浸潤。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細(xì)微粒或肌漿及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質(zhì)中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結(jié)構(gòu)清晰、淺粒體腫脹。