【概述】
胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。
用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。
【病因和發(fā)病機制】
一、病因
1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透傷肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診斷治療性醫(yī)療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破肺活檢，人工氣胸等。
2.繼發(fā)性氣胸：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道產(chǎn)生的泡性肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等。
3.特發(fā)性氣胸：指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸多見于瘦長體型的男性青壯年。
4.慢性氣胸：指氣胸經(jīng)2個月尚無全復(fù)張者。其原因為：吸收困難的包裹性液氣胸，不易愈合的支氣談判胸膜瘺肺大泡或先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與氣胸相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的機理化包膜阻礙肺復(fù)張。
【臨床類型】
根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：
一、閉合性氣胸（單純性）
在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。
胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。
二、張力性氣胸（高壓性）
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。
若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。
三、開放性氣胸（交通性）
因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。
根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型：1、創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起；2、原發(fā)性氣胸：沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見；3、繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等。
原發(fā)性氣胸通常是由于先天性肺組織發(fā)育不全，胸膜下存在著的肺小皰或肺大皰破壁后引起，病變常位于肺尖部；繼發(fā)性氣胸是由于原有的肺臟病變，形成胸膜下的肺大皰破裂或者是由于病變本身直接損傷胸膜所致。
自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，雙側(cè)同時存在僅占10%左右，繼發(fā)性氣胸則雙側(cè)同時存在的機率極大，患者氣胸后常有突發(fā)胸痛，為尖銳持續(xù)性刺痛或刀割痛。吸氣加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，隨之出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重程度與氣胸發(fā)生的快慢、類型、肺萎縮程度和基礎(chǔ)肺功能有密切關(guān)系，單側(cè)閉合型氣胸，尤其肺功能正常的青年人可無明顯呼吸困難，甚至肺壓縮80-90%或僅在活動、上樓時稍感氣短，而張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難，即使肺壓縮僅20-30%時也有氣急。刺激性干咳是由于氣體刺激胸膜產(chǎn)生，多不嚴(yán)重，無痰或偶有少量血絲痰，可能來自肺破裂部位。
【臨床表現(xiàn)】
患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。
張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。
在原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細(xì)比較，并作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，則可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。
X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現(xiàn)，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對比，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，應(yīng)注意與中央型肺癌相鑒別。
肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連。發(fā)生氣胸時，多呈局限性包囊，有時氣腔互相通連。氣胸若延及下部胸腔，則肋膈角顯得銳利。如果并發(fā)胸腔積液，則見液平面（液氣胸）。局限性氣胸的后前位X線檢查有時漏診，在透視下緩慢轉(zhuǎn)動體痊，方能發(fā)現(xiàn)氣胸。
【診斷和鑒別診斷】
突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無條件或病情危重不允許作X線檢查時，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型。
自發(fā)性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應(yīng)予鑒別。
一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫
有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。
二、急性心肌梗塞
病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助于診斷。
三、肺栓塞
有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有咯血和低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房纖顫等病史，或發(fā)生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助于鑒別。
四、肺大皰
位于肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發(fā)育形成，也可因支氣管內(nèi)活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)線狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋可見。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無顯著改變。
其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。
胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。
用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。
【病因和發(fā)病機制】
一、病因
1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透傷肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診斷治療性醫(yī)療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破肺活檢，人工氣胸等。
2.繼發(fā)性氣胸：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道產(chǎn)生的泡性肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等。
3.特發(fā)性氣胸：指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸多見于瘦長體型的男性青壯年。
4.慢性氣胸：指氣胸經(jīng)2個月尚無全復(fù)張者。其原因為：吸收困難的包裹性液氣胸，不易愈合的支氣談判胸膜瘺肺大泡或先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與氣胸相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的機理化包膜阻礙肺復(fù)張。
【臨床類型】
根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：
一、閉合性氣胸（單純性）
在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。
胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。
二、張力性氣胸（高壓性）
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。
若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。
三、開放性氣胸（交通性）
因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。
根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型：1、創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起；2、原發(fā)性氣胸：沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見；3、繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等。
原發(fā)性氣胸通常是由于先天性肺組織發(fā)育不全，胸膜下存在著的肺小皰或肺大皰破壁后引起，病變常位于肺尖部；繼發(fā)性氣胸是由于原有的肺臟病變，形成胸膜下的肺大皰破裂或者是由于病變本身直接損傷胸膜所致。
自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，雙側(cè)同時存在僅占10%左右，繼發(fā)性氣胸則雙側(cè)同時存在的機率極大，患者氣胸后常有突發(fā)胸痛，為尖銳持續(xù)性刺痛或刀割痛。吸氣加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，隨之出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重程度與氣胸發(fā)生的快慢、類型、肺萎縮程度和基礎(chǔ)肺功能有密切關(guān)系，單側(cè)閉合型氣胸，尤其肺功能正常的青年人可無明顯呼吸困難，甚至肺壓縮80-90%或僅在活動、上樓時稍感氣短，而張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫的老人可有明顯呼吸困難，即使肺壓縮僅20-30%時也有氣急。刺激性干咳是由于氣體刺激胸膜產(chǎn)生，多不嚴(yán)重，無痰或偶有少量血絲痰，可能來自肺破裂部位。
【臨床表現(xiàn)】
患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。
張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。
在原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細(xì)比較，并作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，則可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。
X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸線不夠顯現(xiàn)，可囑病人呼氣，肺臟體積縮小，密度增高，與外帶積氣透光帶形成對比，有利于發(fā)現(xiàn)氣胸。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，應(yīng)注意與中央型肺癌相鑒別。
肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連。發(fā)生氣胸時，多呈局限性包囊，有時氣腔互相通連。氣胸若延及下部胸腔，則肋膈角顯得銳利。如果并發(fā)胸腔積液，則見液平面（液氣胸）。局限性氣胸的后前位X線檢查有時漏診，在透視下緩慢轉(zhuǎn)動體痊，方能發(fā)現(xiàn)氣胸。
【診斷和鑒別診斷】
突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無條件或病情危重不允許作X線檢查時，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型。
自發(fā)性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應(yīng)予鑒別。
一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫
有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。
二、急性心肌梗塞
病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助于診斷。
三、肺栓塞
有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有咯血和低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房纖顫等病史，或發(fā)生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助于鑒別。
四、肺大皰
位于肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發(fā)育形成，也可因支氣管內(nèi)活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)線狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋可見。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無顯著改變。
其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。