顱頜面外科是突破了顱底與頜面部之間的“一板之隔”,開辟了一條顱內(nèi)與顱外相結(jié)合的手術途徑,使得那些復雜而又難治顱頜面部的先天性畸形與損傷性畸形,以及頜面部惡性腫瘤向顱底擴散的病例,得到了有效的手術治療。這是在頜面外科、整形外科的基礎上結(jié)合神經(jīng)外科的特點發(fā)展起來的。代表了頜面外科、整形外科、神經(jīng)外科的進步,得到了國內(nèi)外醫(yī)學界的重視。
顱頜面外科的基本手術主要是整形性手術和腫瘤性手術。整形性手術是經(jīng)顱截斷顱面骨,重新組建進行修復的手術,腫瘤性手術是經(jīng)顱截除被瘤灶侵蝕顱骨達到徹底根治的手術。主要的適應征為,頜面部腫瘤侵蝕顱底骨骼和顱頜面的先天性畸形,以及顱頜面損傷性畸形。在我國前兩者70年代末相繼就有病例報告,而顱頜面損傷性畸形尚須努力,故特作此文。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
由于時代的進步,社會的發(fā)展,使得交通高速化,工業(yè)自動化,農(nóng)業(yè)機械化,以致機體的損傷日趨增多、日益嚴重。顱頜面部位暴露,無論是戰(zhàn)爭殺傷還是和平時期的斗毆創(chuàng)傷,都是以此要害部位作為主要攻擊目標。顱頜面結(jié)構(gòu)重要、器官集中,功能復雜,容貌影響,一旦損傷,后果極為嚴重,受到患者和家屬以及社會的高度重視,我科對待診斷治療也就應該高度注重?,F(xiàn)以4種損傷類型分別敘述:(1)顱骨顱腦損傷;(2)顴眶骨等損傷;(3)顴上頜等損傷;(4)顳下頜等損傷。
1.顱骨顱腦損傷
如果急診時期我科參與診治顱骨顱腦損傷或可減少畸形發(fā)生,或可減輕畸形癥狀。而我科主要是承擔陳舊性損傷畸形的整復治療,但不拒絕、不回避參與顱骨腦損傷的救治,因此需要掌握一定的知識。
1.1 臨床表現(xiàn)
1.1.1 顱骨損傷
顱蓋骨:線狀骨折——注意骨折線通過腦膜中動脈溝或靜脈竇,可釀成腦膜外血腫。凹陷骨折——如在靜脈竇部位,則出血兇猛,如范圍廣泛者,可使腦容積減小,釀成顱內(nèi)壓增高。一般大于1cm者應作手術復位,清除碎骨。
顱底骨:骨折錯位嚴重,多不能存活,臨床多為簡單的線形骨折。發(fā)生CSF鼻漏者,多為顱前凹骨折。發(fā)生CSF耳漏者,多為顱中凹骨折。發(fā)生腦脊液漏時,一般能自行停止,嚴禁填塞壓迫,如為一個月不止者,可以開顱修補硬腦膜。
1.1.2 顱腦損傷 原發(fā)性腦損傷有腦震蕩,腦挫傷和腦干損傷。繼發(fā)性腦損傷有顱內(nèi)血腫,須開顱清除血凝塊,否則形成腦疝,引起腦干缺血,則導致死亡。
1.2 臨床注重
1.2.1 顱腦損傷的臨床評估 通常用昏迷時間來分輕(<20min)、中(>20min~6h)、重(>6h)三類。國際上通用GCS(GlasgowComaScala)評估意識障礙的輕重:睜眼反應,言語反應和運動反應進行積分定級,以總結(jié)分來表示意識狀態(tài)的級別,最低僅為3分,高者可達15分,總分越低,傷情越重。臨床上用作估計傷情,決定處理原則,并判斷預后。
1.2.2 顱骨缺損的修復 顱骨缺損的修復視發(fā)生部位而定,范圍較小的額面部從美觀要求應作修復。發(fā)生范圍較大的顱蓋骨,從保護腦組織的需要,以防遭受打擊和壓迫。
修復材料:自體肋骨和髂骨骨嵴,代用品有內(nèi)含鋼絲網(wǎng)的硅橡膠塊,和塊狀的羥基磷灰石,以及純鈦板或鈦合金板等。
2.顴眶骨等損傷
以眶為重點的顱頜面損傷,眼睛癥狀較為嚴重,眶為紙板骨,破碎時眶腔隨之增大,涉及眶下管,孔與鼻淚管,使眶下區(qū)麻木與眼睛溢淚,早期眼球水腫情況明顯,晚期眼球陷沒嚴重。
2.1 臨床表現(xiàn)
鼻、眶移位,顴眶外移,內(nèi)眥移位,眶距也隨之發(fā)生過大,眶脂嵌塞于骨折縫隙,眼球固位,眼球陷沒。顴骨塌陷,眶下管破裂,眶下神經(jīng)受壓使眶下區(qū)發(fā)生麻木,顴頜下沉,阻擋下頜喙突活動,張口則發(fā)生受限。
2.2 臨床注重
2.2.1 眶下神經(jīng)減壓術 往往是結(jié)合復位術進行解除眶下神經(jīng)的經(jīng)路受壓,以消除同側(cè)上唇與眶下區(qū)的麻木癥狀。手術是從眼瞼下緣進路,剝離皮瓣至眶下緣水平,避開眼輪匝肌而暴露眶底壁,探查眶下管的經(jīng)路,清除碎骨片,松解眶下管的骨折與骨塊重疊、擠壓等,消除眶下神經(jīng)的所有經(jīng)路受壓情況。
2.2.2 眶重建術 損傷致眶腔破裂使眶徑增大,破裂的眶脂肪塊受到骨折片嵌頓或眶脂肪墜落入破裂的上頜竇內(nèi),致眼球活動受限以及眼球陷沒。手術目的是為了將增大的眶腔縮小,通過骨折復位以減小眶徑,骨質(zhì)缺損時用植骨補充,眶底壁裂隙也可用植骨作間隔與上頜竇的通道等等,重建眶的形態(tài)與功能。
3.顴上頜等損傷
指顴骨、上頜骨同時發(fā)生了損傷,顴骨為塊狀骨,不易破碎,多呈外、后側(cè)移位,還可能波及到鼻骨、淚骨、腭骨、梨骨等,破壞了上頜竇、眶腔的完整、使眼、鼻結(jié)構(gòu)受累。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
3.1 臨床表現(xiàn)
常見的顴部塌陷于后、外側(cè),輕者累及上頜的范圍很小,嚴重者顴上頜骨折多發(fā)、錯位很大,使咬FDDC錯亂,合并眼損傷有眼球破裂或失明,鼻損傷有鼻背凹陷與通氣障礙,也可伴有眶下神經(jīng)麻木與面神經(jīng)麻痹。
3.2 臨床注重
3.2.1 復位標準 顴上頜骨折的復位要求是達到三維的對稱,但其依據(jù)標準不夠明確。文獻上的復位要求:患側(cè)與健側(cè)的對比為標準,兩側(cè)差異不能大于2mm,可以在CT片作卡尺測量。當前主張手術復位在直視下能清楚顯露,容易辯認。選擇上頜骨的三個支柱的豐隆緣作對照,如鼻額支柱經(jīng)眶內(nèi)側(cè)緣至額骨,顴上頜支柱至眶外側(cè)緣至額骨,分支經(jīng)與顴弓顱底、翼突支柱經(jīng)上頜結(jié)節(jié)至牙槽突。
3.2.2 正頜外科的原則應用 顱頜面損傷的陳舊性骨折錯位畸形,為了形態(tài)恢復與功能改善的需要,應用正頜外科的手術方法,即復位手術不能在原骨折線部位作挫裂性折斷,而是在其臨近部位作骨骼截斷,重新定位與固定的手術,適用于顴上頜的有LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ、型手術和三區(qū)分手術方法,視畸形程度決定。
4.顳下頜等損傷
指下頜骨骨折和顳下頜關節(jié)損傷,嚴重者波及關節(jié)凹致顱中凹骨骼折裂,影響顱腦組織。下頜骨骨折多發(fā)生在體部,一般為單發(fā)、多發(fā)和粉碎性骨折,下頜骨升支也有可能發(fā)生骨折,多累及顳下頜關節(jié)。如為關節(jié)囊內(nèi)血腫與髁突頂部的水平骨折和縱形骨折、頸部骨折及髁狀突的側(cè)方、上方脫位與合并關節(jié)凹和顱底骨骼的損傷。
4.1 臨床表現(xiàn)
顳下頜損傷有閉合性和開放性兩大類。開放者為合并軟組織破裂性損傷則癥狀明顯,流血流涎,閉口困難。閉合性為骨折部位腫脹,骨塊移位則咬FDDC錯位,面型改變,張口困難,下頜歪斜或后縮,舌后墜,影響呼吸道通暢。
4.2 臨床注重
4.2.1 關節(jié)重建術 顳下頜關節(jié)損傷中的髁狀突骨折,移位多很明顯,復位固定非常困難,治療意見尚未統(tǒng)一。目前多主張開放性復位固定,我們推薦應用洪民教授的關節(jié)重建術(圖3),即將下頜升支后端作縱型截開,摘下升支后端,再詳細檢查髁狀突和關節(jié)結(jié)構(gòu),髁狀突完整者復位固定于截下的升支,然后重新復位于下頜骨,髁狀突破碎者,則修整升支后端,并移位向上重新固定之。該法容易操作,手術損傷在非關節(jié)區(qū),相反的關節(jié)區(qū)的損傷則較小。
4.2.2 下頜骨的正頜外科手術 下頜升支的矢狀劈裂截骨術與縱形截骨術。下頜體部有階梯型與縱型、L形截骨術。這方面還有游離或避開下頜神經(jīng)等等方法,視骨折畸形部位與程度而定。
5.后記
顱頜面損傷主要是上頜骨骨折擴大到顱骨,眶的頂壁與側(cè)壁,并發(fā)顱腦損傷,當時有嚴重威脅生命的體征,未能得到及時的詳細檢查與明確的詳細診斷,致臨床分類不甚準確,國外文獻是依其表現(xiàn)作綜合征命名歸類:(1)顱綜合征:顱面分類,顱前凹破裂、額骨骨折、篩骨骨折等,致硬腦膜破裂與顱腦損傷和腦脊液漏等等。
(2)上頜綜合征:顴上頜復合骨折,上頜骨骨折,致側(cè)方移位和后退移位,以及反FDDC、開FDDC等等錯FDDC,并發(fā)鼻骨骨折,致鼻淚管損傷和鼻呼吸道阻塞等等。
(3)眶綜合征:眶骨骨折與眶腔增大,致眼球陷沒、內(nèi)眥移位和淚管損傷??糁九c眶筋膜嵌入骨折線,發(fā)生復視與眼球活動障礙等等。
醫(yī)學上的臨床分類是人為的將病例進行歸納分析而明確的,目的是為臨床服務的。方便臨床醫(yī)師在診斷與治療中,以及在學術交流時作參考的。分類法是由作者將臨床病例匯集起來進行分門別類后提出的?;蛘呤怯蓪W者們依據(jù)臨床經(jīng)驗所主張的。說不上那種分類法一定是正確的,可能在認識方面有深淺之別,隨著時代進步而逐漸增刪完善的。
顱頜面損傷往往并發(fā)嚴重的顱腦損傷,不能及時進行骨折復位等治療,以致遺留了復雜的畸形。骨折加上軟組織缺損,疤痕攣縮,多個器官移位,形態(tài)怪異,影響病員的社交活動,更難恢復工作,造成嚴重的心理障礙,非常迫切地需要治療。
世紀之交,我們回顧顱頜面外科在我國已經(jīng)歷了20余年,知識與技術已具有相當水平,應該將業(yè)務開展得更加全面、更加深入,應該開展顱頜面損傷性畸形的整復與重建業(yè)務。以改善病員的容貌與功能,以提高病員的生活質(zhì)量。當前,我們一方面要解除顱頜面損傷性畸形的手術危險大、治療困難的顧慮。另一方面要相信自己是已經(jīng)掌握了顱頜面外科的基本知識與技術。我們只要認真對待每一具體問題,一切都會迎刃而解的,一定能將顱頜面損傷性畸形的修復與重建治療,有效地開展起來,緊跟時代的前進步伐。
顱頜面外科的基本手術主要是整形性手術和腫瘤性手術。整形性手術是經(jīng)顱截斷顱面骨,重新組建進行修復的手術,腫瘤性手術是經(jīng)顱截除被瘤灶侵蝕顱骨達到徹底根治的手術。主要的適應征為,頜面部腫瘤侵蝕顱底骨骼和顱頜面的先天性畸形,以及顱頜面損傷性畸形。在我國前兩者70年代末相繼就有病例報告,而顱頜面損傷性畸形尚須努力,故特作此文。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
由于時代的進步,社會的發(fā)展,使得交通高速化,工業(yè)自動化,農(nóng)業(yè)機械化,以致機體的損傷日趨增多、日益嚴重。顱頜面部位暴露,無論是戰(zhàn)爭殺傷還是和平時期的斗毆創(chuàng)傷,都是以此要害部位作為主要攻擊目標。顱頜面結(jié)構(gòu)重要、器官集中,功能復雜,容貌影響,一旦損傷,后果極為嚴重,受到患者和家屬以及社會的高度重視,我科對待診斷治療也就應該高度注重?,F(xiàn)以4種損傷類型分別敘述:(1)顱骨顱腦損傷;(2)顴眶骨等損傷;(3)顴上頜等損傷;(4)顳下頜等損傷。
1.顱骨顱腦損傷
如果急診時期我科參與診治顱骨顱腦損傷或可減少畸形發(fā)生,或可減輕畸形癥狀。而我科主要是承擔陳舊性損傷畸形的整復治療,但不拒絕、不回避參與顱骨腦損傷的救治,因此需要掌握一定的知識。
1.1 臨床表現(xiàn)
1.1.1 顱骨損傷
顱蓋骨:線狀骨折——注意骨折線通過腦膜中動脈溝或靜脈竇,可釀成腦膜外血腫。凹陷骨折——如在靜脈竇部位,則出血兇猛,如范圍廣泛者,可使腦容積減小,釀成顱內(nèi)壓增高。一般大于1cm者應作手術復位,清除碎骨。
顱底骨:骨折錯位嚴重,多不能存活,臨床多為簡單的線形骨折。發(fā)生CSF鼻漏者,多為顱前凹骨折。發(fā)生CSF耳漏者,多為顱中凹骨折。發(fā)生腦脊液漏時,一般能自行停止,嚴禁填塞壓迫,如為一個月不止者,可以開顱修補硬腦膜。
1.1.2 顱腦損傷 原發(fā)性腦損傷有腦震蕩,腦挫傷和腦干損傷。繼發(fā)性腦損傷有顱內(nèi)血腫,須開顱清除血凝塊,否則形成腦疝,引起腦干缺血,則導致死亡。
1.2 臨床注重
1.2.1 顱腦損傷的臨床評估 通常用昏迷時間來分輕(<20min)、中(>20min~6h)、重(>6h)三類。國際上通用GCS(GlasgowComaScala)評估意識障礙的輕重:睜眼反應,言語反應和運動反應進行積分定級,以總結(jié)分來表示意識狀態(tài)的級別,最低僅為3分,高者可達15分,總分越低,傷情越重。臨床上用作估計傷情,決定處理原則,并判斷預后。
1.2.2 顱骨缺損的修復 顱骨缺損的修復視發(fā)生部位而定,范圍較小的額面部從美觀要求應作修復。發(fā)生范圍較大的顱蓋骨,從保護腦組織的需要,以防遭受打擊和壓迫。
修復材料:自體肋骨和髂骨骨嵴,代用品有內(nèi)含鋼絲網(wǎng)的硅橡膠塊,和塊狀的羥基磷灰石,以及純鈦板或鈦合金板等。
2.顴眶骨等損傷
以眶為重點的顱頜面損傷,眼睛癥狀較為嚴重,眶為紙板骨,破碎時眶腔隨之增大,涉及眶下管,孔與鼻淚管,使眶下區(qū)麻木與眼睛溢淚,早期眼球水腫情況明顯,晚期眼球陷沒嚴重。
2.1 臨床表現(xiàn)
鼻、眶移位,顴眶外移,內(nèi)眥移位,眶距也隨之發(fā)生過大,眶脂嵌塞于骨折縫隙,眼球固位,眼球陷沒。顴骨塌陷,眶下管破裂,眶下神經(jīng)受壓使眶下區(qū)發(fā)生麻木,顴頜下沉,阻擋下頜喙突活動,張口則發(fā)生受限。
2.2 臨床注重
2.2.1 眶下神經(jīng)減壓術 往往是結(jié)合復位術進行解除眶下神經(jīng)的經(jīng)路受壓,以消除同側(cè)上唇與眶下區(qū)的麻木癥狀。手術是從眼瞼下緣進路,剝離皮瓣至眶下緣水平,避開眼輪匝肌而暴露眶底壁,探查眶下管的經(jīng)路,清除碎骨片,松解眶下管的骨折與骨塊重疊、擠壓等,消除眶下神經(jīng)的所有經(jīng)路受壓情況。
2.2.2 眶重建術 損傷致眶腔破裂使眶徑增大,破裂的眶脂肪塊受到骨折片嵌頓或眶脂肪墜落入破裂的上頜竇內(nèi),致眼球活動受限以及眼球陷沒。手術目的是為了將增大的眶腔縮小,通過骨折復位以減小眶徑,骨質(zhì)缺損時用植骨補充,眶底壁裂隙也可用植骨作間隔與上頜竇的通道等等,重建眶的形態(tài)與功能。
3.顴上頜等損傷
指顴骨、上頜骨同時發(fā)生了損傷,顴骨為塊狀骨,不易破碎,多呈外、后側(cè)移位,還可能波及到鼻骨、淚骨、腭骨、梨骨等,破壞了上頜竇、眶腔的完整、使眼、鼻結(jié)構(gòu)受累。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
3.1 臨床表現(xiàn)
常見的顴部塌陷于后、外側(cè),輕者累及上頜的范圍很小,嚴重者顴上頜骨折多發(fā)、錯位很大,使咬FDDC錯亂,合并眼損傷有眼球破裂或失明,鼻損傷有鼻背凹陷與通氣障礙,也可伴有眶下神經(jīng)麻木與面神經(jīng)麻痹。
3.2 臨床注重
3.2.1 復位標準 顴上頜骨折的復位要求是達到三維的對稱,但其依據(jù)標準不夠明確。文獻上的復位要求:患側(cè)與健側(cè)的對比為標準,兩側(cè)差異不能大于2mm,可以在CT片作卡尺測量。當前主張手術復位在直視下能清楚顯露,容易辯認。選擇上頜骨的三個支柱的豐隆緣作對照,如鼻額支柱經(jīng)眶內(nèi)側(cè)緣至額骨,顴上頜支柱至眶外側(cè)緣至額骨,分支經(jīng)與顴弓顱底、翼突支柱經(jīng)上頜結(jié)節(jié)至牙槽突。
3.2.2 正頜外科的原則應用 顱頜面損傷的陳舊性骨折錯位畸形,為了形態(tài)恢復與功能改善的需要,應用正頜外科的手術方法,即復位手術不能在原骨折線部位作挫裂性折斷,而是在其臨近部位作骨骼截斷,重新定位與固定的手術,適用于顴上頜的有LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ、型手術和三區(qū)分手術方法,視畸形程度決定。
4.顳下頜等損傷
指下頜骨骨折和顳下頜關節(jié)損傷,嚴重者波及關節(jié)凹致顱中凹骨骼折裂,影響顱腦組織。下頜骨骨折多發(fā)生在體部,一般為單發(fā)、多發(fā)和粉碎性骨折,下頜骨升支也有可能發(fā)生骨折,多累及顳下頜關節(jié)。如為關節(jié)囊內(nèi)血腫與髁突頂部的水平骨折和縱形骨折、頸部骨折及髁狀突的側(cè)方、上方脫位與合并關節(jié)凹和顱底骨骼的損傷。
4.1 臨床表現(xiàn)
顳下頜損傷有閉合性和開放性兩大類。開放者為合并軟組織破裂性損傷則癥狀明顯,流血流涎,閉口困難。閉合性為骨折部位腫脹,骨塊移位則咬FDDC錯位,面型改變,張口困難,下頜歪斜或后縮,舌后墜,影響呼吸道通暢。
4.2 臨床注重
4.2.1 關節(jié)重建術 顳下頜關節(jié)損傷中的髁狀突骨折,移位多很明顯,復位固定非常困難,治療意見尚未統(tǒng)一。目前多主張開放性復位固定,我們推薦應用洪民教授的關節(jié)重建術(圖3),即將下頜升支后端作縱型截開,摘下升支后端,再詳細檢查髁狀突和關節(jié)結(jié)構(gòu),髁狀突完整者復位固定于截下的升支,然后重新復位于下頜骨,髁狀突破碎者,則修整升支后端,并移位向上重新固定之。該法容易操作,手術損傷在非關節(jié)區(qū),相反的關節(jié)區(qū)的損傷則較小。
4.2.2 下頜骨的正頜外科手術 下頜升支的矢狀劈裂截骨術與縱形截骨術。下頜體部有階梯型與縱型、L形截骨術。這方面還有游離或避開下頜神經(jīng)等等方法,視骨折畸形部位與程度而定。
5.后記
顱頜面損傷主要是上頜骨骨折擴大到顱骨,眶的頂壁與側(cè)壁,并發(fā)顱腦損傷,當時有嚴重威脅生命的體征,未能得到及時的詳細檢查與明確的詳細診斷,致臨床分類不甚準確,國外文獻是依其表現(xiàn)作綜合征命名歸類:(1)顱綜合征:顱面分類,顱前凹破裂、額骨骨折、篩骨骨折等,致硬腦膜破裂與顱腦損傷和腦脊液漏等等。
(2)上頜綜合征:顴上頜復合骨折,上頜骨骨折,致側(cè)方移位和后退移位,以及反FDDC、開FDDC等等錯FDDC,并發(fā)鼻骨骨折,致鼻淚管損傷和鼻呼吸道阻塞等等。
(3)眶綜合征:眶骨骨折與眶腔增大,致眼球陷沒、內(nèi)眥移位和淚管損傷??糁九c眶筋膜嵌入骨折線,發(fā)生復視與眼球活動障礙等等。
醫(yī)學上的臨床分類是人為的將病例進行歸納分析而明確的,目的是為臨床服務的。方便臨床醫(yī)師在診斷與治療中,以及在學術交流時作參考的。分類法是由作者將臨床病例匯集起來進行分門別類后提出的?;蛘呤怯蓪W者們依據(jù)臨床經(jīng)驗所主張的。說不上那種分類法一定是正確的,可能在認識方面有深淺之別,隨著時代進步而逐漸增刪完善的。
顱頜面損傷往往并發(fā)嚴重的顱腦損傷,不能及時進行骨折復位等治療,以致遺留了復雜的畸形。骨折加上軟組織缺損,疤痕攣縮,多個器官移位,形態(tài)怪異,影響病員的社交活動,更難恢復工作,造成嚴重的心理障礙,非常迫切地需要治療。
世紀之交,我們回顧顱頜面外科在我國已經(jīng)歷了20余年,知識與技術已具有相當水平,應該將業(yè)務開展得更加全面、更加深入,應該開展顱頜面損傷性畸形的整復與重建業(yè)務。以改善病員的容貌與功能,以提高病員的生活質(zhì)量。當前,我們一方面要解除顱頜面損傷性畸形的手術危險大、治療困難的顧慮。另一方面要相信自己是已經(jīng)掌握了顱頜面外科的基本知識與技術。我們只要認真對待每一具體問題,一切都會迎刃而解的,一定能將顱頜面損傷性畸形的修復與重建治療,有效地開展起來,緊跟時代的前進步伐。