是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，對人致病的為人型和牛型，可經(jīng)呼吸道和消化道傳染。結(jié)核桿菌含脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分，脂質(zhì)中的索狀因子可使結(jié)核桿菌在體內(nèi)生長具有毒力，蠟質(zhì)D可引起變態(tài)反應(yīng)，磷脂可使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞形成結(jié)核結(jié)節(jié)。蛋白具有抗原性，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。多糖類可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。
結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展取決于很多因素，最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機(jī)體的反應(yīng)性。目前認(rèn)為，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核桿菌可使T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，再次感染結(jié)核桿菌時(shí)，T細(xì)胞釋放各種淋巴因子，使巨噬細(xì)胞集聚、激活形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核病發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)屬于Ⅳ變態(tài)反應(yīng)。
二、結(jié)核病的基本病變
1．滲出為主的病變 出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期，免疫力低下，菌多，毒力強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素炎。病灶中有中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤，滲出液中易查見結(jié)核桿菌，好發(fā)于肺、漿膜、滑膜、腦膜。
2．增生為主的病變 當(dāng)菌量少，毒力低，人體免疫反應(yīng)強(qiáng)時(shí)則發(fā)生以增生為主的變化，形成特征性結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼觀，灰白、粟粒大小，界清，微隆于器官表面，鏡下，由類上皮細(xì)胞：梭形、多角形、漿豐富、界不清，核圓或卵圓形，染色質(zhì)少，可呈空泡狀，核內(nèi)1－2個(gè)核仁；Langhans巨細(xì)胞：體積大，漿豐富，核十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，呈花環(huán)狀，馬蹄形或密集在胞體的一端；加上外周淋巴細(xì)胞、少量纖維細(xì)胞構(gòu)成，中央可見干酪樣壞死。
3．壞死為主的病變 見于菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的患者，病灶出現(xiàn)干酪樣壞死，壞死灶肉眼觀，淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)實(shí)，鏡下，為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，可見結(jié)核桿菌，干酪樣壞死灶含多量抑制酶活性的物質(zhì)，不易吸收、排出，軟化、液化后利于細(xì)菌繁殖、擴(kuò)散。
以上三種病變往往同時(shí)存在而以某一病變?yōu)橹鳎铱上嗷マD(zhuǎn)化。
三、結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律
1. 轉(zhuǎn)向愈復(fù)：主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化
吸收消散 滲出性病變和較小的壞死、增生性病變的主要愈復(fù)方式。
纖維化、纖維包裹和鈣化 增生性病變、未被吸收的滲出性病變和較大的壞死灶的愈復(fù)方式。
2．轉(zhuǎn)向惡化
病灶擴(kuò)大：滲出性病變→干酪樣壞死
溶解播散：通過自然管道可播散到其他部位，通過淋巴道可播散到淋巴結(jié)，血液可播散全身器官。
一、肺結(jié)核病
結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同而分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。
（一）原發(fā)性肺結(jié)核?。?BR> 第一次感染所引起的結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。
1．病變特點(diǎn)：原發(fā)灶常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠肺膜，以右肺多見，常1個(gè)，肉眼觀，原發(fā)灶常圓形，直徑在1cm左右，色灰黃。病灶開始為滲出性變化，繼而干酪樣壞死，周圍有肉芽組織形成。病灶循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，肺的原發(fā)病灶，淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱原發(fā)綜合癥。
2．發(fā)展、結(jié)局：
（1）痊愈 98％原發(fā)肺結(jié)核小病灶可纖維化、完全吸收，大的病灶纖維包裹、鈣化。
（2）播散 淋巴道播散可引起支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，腹膜后，腸系膜，頸淋巴結(jié)結(jié)核。血道播散可引起全身粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性敗血癥，肺粟粒性結(jié)核病及肺外器官結(jié)核病。原發(fā)性肺結(jié)核支氣管播散少見。
（二）繼發(fā)性肺結(jié)核?。?BR> 指再次感染所引起的結(jié)核病，多見于成人，故又稱成人型肺結(jié)核病。關(guān)于再感染灶的形成有兩種學(xué)說：外源性再感染學(xué)說，認(rèn)為是外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無任何關(guān)系。內(nèi)源性再感染學(xué)說，認(rèn)為感染灶是原發(fā)肺結(jié)核血道播散時(shí)在肺尖形成的潛伏病灶，機(jī)體免疫力下降時(shí)潛伏灶可發(fā)展成繼發(fā)性肺結(jié)核。
繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)：
病變多由肺尖端開始；
形成結(jié)核結(jié)節(jié)；
肺門淋巴結(jié)變化不明顯；
支氣管播散為主，淋巴道、血道播散少見；
病程較長，新、舊病變交雜。
繼發(fā)性肺結(jié)核的類型
（1）局灶型肺結(jié)核：病變多位于肺尖下2－4cm，右肺較多，病灶可為 一個(gè)或數(shù)個(gè)，直徑約0.5-1cm.多數(shù)以增生病變?yōu)橹?，也可為滲出性病變。中央發(fā)生干酪樣壞死。如患者免疫力強(qiáng)，病灶可發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈，病人無臨床無癥狀。如免疫力低下，可發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核。
（2）浸潤型肺結(jié)核： 是臨床上最常見的一種類型。病灶中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的周圍炎包繞，鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、全身無力、咳嗽、咯血等。痰中?？梢娊Y(jié)核桿菌。經(jīng)適當(dāng)治療，壞死灶可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。如病人免疫力差或未適當(dāng)治療，壞死灶擴(kuò)大，形成急性空洞，從空洞中不斷排除含菌的液化壞死物，沿支氣管播散，引起干酪樣肺炎，靠近胸膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸和結(jié)核性膿氣胸。若急性空洞經(jīng)久不愈，可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
（3）慢性纖維空洞型：又稱開放性肺結(jié)核，病變特點(diǎn)是：同側(cè)肺組織或?qū)?cè)肺組織見由支氣管播散形成的新舊不一，大小不等，病變類型不同的病灶。有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞形成。洞內(nèi)見梁柱狀組織，空洞附近肺組織纖維增生，肺膜增厚。鏡下，內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，中層為結(jié)核性肉芽組織，外層為增生的纖維組織。臨床上，病程常歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，壞死侵蝕大血管，可引起大咯血，空洞穿破胸膜，引起氣胸、膿氣胸，經(jīng)常排除含菌痰液，可引起喉結(jié)核，咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核，肺廣泛纖維化可導(dǎo)致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。
（4）干酪樣肺炎：較少見，發(fā)生于免疫力極低，對結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)過高之病人。肉眼觀，肺葉腫大變實(shí)，切面灰黃，可見急性空洞形成。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞，見廣泛干酪樣壞死，大量結(jié)核桿菌。
（5）結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤，是孤立的有纖維包裹，境界分明的干酪樣壞死灶，直徑2－5cm.常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核秋有明顯增多趨勢。結(jié)核球?yàn)橄鄬o止的病變，臨床多無癥狀。
（6）結(jié)核性胸膜炎：在原發(fā)性和繼發(fā)性的各個(gè)時(shí)期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為
①滲出性結(jié)核性胸膜炎 較常見，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合癥同側(cè)胸膜。患者多為較大的兒童或青年病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎，可引起胸腔積液，也可為血性胸水。
②增生性結(jié)核性胸膜炎 由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致，常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性病變?yōu)橹?，并可通過纖維化而痊愈，常使局部胸膜增厚、粘連。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，對人致病的為人型和牛型，可經(jīng)呼吸道和消化道傳染。結(jié)核桿菌含脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分，脂質(zhì)中的索狀因子可使結(jié)核桿菌在體內(nèi)生長具有毒力，蠟質(zhì)D可引起變態(tài)反應(yīng)，磷脂可使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞形成結(jié)核結(jié)節(jié)。蛋白具有抗原性，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。多糖類可作為半抗原參與免疫反應(yīng)。
結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展取決于很多因素，最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機(jī)體的反應(yīng)性。目前認(rèn)為，結(jié)核病的免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，結(jié)核桿菌可使T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，再次感染結(jié)核桿菌時(shí)，T細(xì)胞釋放各種淋巴因子，使巨噬細(xì)胞集聚、激活形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核病發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)屬于Ⅳ變態(tài)反應(yīng)。
二、結(jié)核病的基本病變
1．滲出為主的病變 出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期，免疫力低下，菌多，毒力強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素炎。病灶中有中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤，滲出液中易查見結(jié)核桿菌，好發(fā)于肺、漿膜、滑膜、腦膜。
2．增生為主的病變 當(dāng)菌量少，毒力低，人體免疫反應(yīng)強(qiáng)時(shí)則發(fā)生以增生為主的變化，形成特征性結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼觀，灰白、粟粒大小，界清，微隆于器官表面，鏡下，由類上皮細(xì)胞：梭形、多角形、漿豐富、界不清，核圓或卵圓形，染色質(zhì)少，可呈空泡狀，核內(nèi)1－2個(gè)核仁；Langhans巨細(xì)胞：體積大，漿豐富，核十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，呈花環(huán)狀，馬蹄形或密集在胞體的一端；加上外周淋巴細(xì)胞、少量纖維細(xì)胞構(gòu)成，中央可見干酪樣壞死。
3．壞死為主的病變 見于菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的患者，病灶出現(xiàn)干酪樣壞死，壞死灶肉眼觀，淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)實(shí)，鏡下，為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，可見結(jié)核桿菌，干酪樣壞死灶含多量抑制酶活性的物質(zhì)，不易吸收、排出，軟化、液化后利于細(xì)菌繁殖、擴(kuò)散。
以上三種病變往往同時(shí)存在而以某一病變?yōu)橹鳎铱上嗷マD(zhuǎn)化。
三、結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律
1. 轉(zhuǎn)向愈復(fù)：主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化
吸收消散 滲出性病變和較小的壞死、增生性病變的主要愈復(fù)方式。
纖維化、纖維包裹和鈣化 增生性病變、未被吸收的滲出性病變和較大的壞死灶的愈復(fù)方式。
2．轉(zhuǎn)向惡化
病灶擴(kuò)大：滲出性病變→干酪樣壞死
溶解播散：通過自然管道可播散到其他部位，通過淋巴道可播散到淋巴結(jié)，血液可播散全身器官。
一、肺結(jié)核病
結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同而分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。
（一）原發(fā)性肺結(jié)核?。?BR> 第一次感染所引起的結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。
1．病變特點(diǎn)：原發(fā)灶常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠肺膜，以右肺多見，常1個(gè)，肉眼觀，原發(fā)灶常圓形，直徑在1cm左右，色灰黃。病灶開始為滲出性變化，繼而干酪樣壞死，周圍有肉芽組織形成。病灶循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，肺的原發(fā)病灶，淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱原發(fā)綜合癥。
2．發(fā)展、結(jié)局：
（1）痊愈 98％原發(fā)肺結(jié)核小病灶可纖維化、完全吸收，大的病灶纖維包裹、鈣化。
（2）播散 淋巴道播散可引起支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，腹膜后，腸系膜，頸淋巴結(jié)結(jié)核。血道播散可引起全身粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性敗血癥，肺粟粒性結(jié)核病及肺外器官結(jié)核病。原發(fā)性肺結(jié)核支氣管播散少見。
（二）繼發(fā)性肺結(jié)核?。?BR> 指再次感染所引起的結(jié)核病，多見于成人，故又稱成人型肺結(jié)核病。關(guān)于再感染灶的形成有兩種學(xué)說：外源性再感染學(xué)說，認(rèn)為是外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無任何關(guān)系。內(nèi)源性再感染學(xué)說，認(rèn)為感染灶是原發(fā)肺結(jié)核血道播散時(shí)在肺尖形成的潛伏病灶，機(jī)體免疫力下降時(shí)潛伏灶可發(fā)展成繼發(fā)性肺結(jié)核。
繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)：
病變多由肺尖端開始；
形成結(jié)核結(jié)節(jié)；
肺門淋巴結(jié)變化不明顯；
支氣管播散為主，淋巴道、血道播散少見；
病程較長，新、舊病變交雜。
繼發(fā)性肺結(jié)核的類型
（1）局灶型肺結(jié)核：病變多位于肺尖下2－4cm，右肺較多，病灶可為 一個(gè)或數(shù)個(gè)，直徑約0.5-1cm.多數(shù)以增生病變?yōu)橹?，也可為滲出性病變。中央發(fā)生干酪樣壞死。如患者免疫力強(qiáng)，病灶可發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈，病人無臨床無癥狀。如免疫力低下，可發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核。
（2）浸潤型肺結(jié)核： 是臨床上最常見的一種類型。病灶中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的周圍炎包繞，鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、全身無力、咳嗽、咯血等。痰中?？梢娊Y(jié)核桿菌。經(jīng)適當(dāng)治療，壞死灶可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。如病人免疫力差或未適當(dāng)治療，壞死灶擴(kuò)大，形成急性空洞，從空洞中不斷排除含菌的液化壞死物，沿支氣管播散，引起干酪樣肺炎，靠近胸膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸和結(jié)核性膿氣胸。若急性空洞經(jīng)久不愈，可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
（3）慢性纖維空洞型：又稱開放性肺結(jié)核，病變特點(diǎn)是：同側(cè)肺組織或?qū)?cè)肺組織見由支氣管播散形成的新舊不一，大小不等，病變類型不同的病灶。有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞形成。洞內(nèi)見梁柱狀組織，空洞附近肺組織纖維增生，肺膜增厚。鏡下，內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，中層為結(jié)核性肉芽組織，外層為增生的纖維組織。臨床上，病程常歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，壞死侵蝕大血管，可引起大咯血，空洞穿破胸膜，引起氣胸、膿氣胸，經(jīng)常排除含菌痰液，可引起喉結(jié)核，咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核，肺廣泛纖維化可導(dǎo)致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。
（4）干酪樣肺炎：較少見，發(fā)生于免疫力極低，對結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)過高之病人。肉眼觀，肺葉腫大變實(shí)，切面灰黃，可見急性空洞形成。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞，見廣泛干酪樣壞死，大量結(jié)核桿菌。
（5）結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤，是孤立的有纖維包裹，境界分明的干酪樣壞死灶，直徑2－5cm.常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核秋有明顯增多趨勢。結(jié)核球?yàn)橄鄬o止的病變，臨床多無癥狀。
（6）結(jié)核性胸膜炎：在原發(fā)性和繼發(fā)性的各個(gè)時(shí)期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為
①滲出性結(jié)核性胸膜炎 較常見，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合癥同側(cè)胸膜。患者多為較大的兒童或青年病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎，可引起胸腔積液，也可為血性胸水。
②增生性結(jié)核性胸膜炎 由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致，常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性病變?yōu)橹?，并可通過纖維化而痊愈，常使局部胸膜增厚、粘連。