骨轉(zhuǎn)移的治療
1.治療目標(biāo)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)：
①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；
②預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；
③控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。
2.治療方案
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：
化療、內(nèi)分泌治療、生物治療（分子靶向治療等）；雙膦酸鹽治療；手術(shù)治療；放射治療；鎮(zhèn)痛和其他支持治療。
應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案。
3.治療原則
全身治療為主，化療、內(nèi)分泌治療、生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的基本藥物治療；
雙膦酸鹽類(lèi)可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。
合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段；
放射治療是有效的局部治療手段。
止痛治療也很必要。
4.放射治療
放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效方法。骨痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因。脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約為30%.病理性骨折可顯著影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用為緩解骨疼痛和減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療包括體外照射與放射性核素治療兩類(lèi)。
體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。
體外照射的主要適應(yīng)證：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；
選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。
放射性核素治療緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移痛有效，但是骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較慢（約12周）。因此，放射性核素治療僅考慮選擇性用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。
放射治療緩解骨痛的有效率為59%～88%。值得注意的是，放療緩解骨痛需要一定的時(shí)間才能顯效，因此對(duì)于放療顯效前（約3個(gè)月內(nèi)）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍然需根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥。
5.手術(shù)治療
外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。
固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。
預(yù)防性固定術(shù)可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。
6.止痛藥治療止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。
止痛藥物包括非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)及輔助用藥。哌替啶不宜用于癌痛治療。
常用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥包括：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。
常用阿片類(lèi)止痛藥包括：?jiǎn)岱染忈屍?、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。
輔助用藥包括：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥類(lèi)藥、神經(jīng)弛緩劑、糖皮質(zhì)激素等。
非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移止痛的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳時(shí)，或出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類(lèi)止痛藥。選擇阿片緩釋劑需按時(shí)用藥，這樣有利于持續(xù)緩解骨痛。然而骨轉(zhuǎn)移痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時(shí)，約63%的骨轉(zhuǎn)移患者伴突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。
對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者，可通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量緩解疼痛。對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛，甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥劑量。
控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥。控制突發(fā)性疼痛的短效止痛藥單次用藥劑量一般為日用劑量的5%～10%。
對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者，可考慮使用患者自控藥泵法給藥。
發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。例如出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用阿米替林、去甲替林或多賽平等三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥。
止痛藥可與雙膦酸鹽類(lèi)藥物或放療等方法綜合治療。
1.治療目標(biāo)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)：
①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；
②預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；
③控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。
2.治療方案
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：
化療、內(nèi)分泌治療、生物治療（分子靶向治療等）；雙膦酸鹽治療；手術(shù)治療；放射治療；鎮(zhèn)痛和其他支持治療。
應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案。
3.治療原則
全身治療為主，化療、內(nèi)分泌治療、生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的基本藥物治療；
雙膦酸鹽類(lèi)可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。
合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段；
放射治療是有效的局部治療手段。
止痛治療也很必要。
4.放射治療
放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效方法。骨痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因。脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約為30%.病理性骨折可顯著影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用為緩解骨疼痛和減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療包括體外照射與放射性核素治療兩類(lèi)。
體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。
體外照射的主要適應(yīng)證：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；
選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。
放射性核素治療緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移痛有效，但是骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較慢（約12周）。因此，放射性核素治療僅考慮選擇性用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。
放射治療緩解骨痛的有效率為59%～88%。值得注意的是，放療緩解骨痛需要一定的時(shí)間才能顯效，因此對(duì)于放療顯效前（約3個(gè)月內(nèi)）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍然需根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥。
5.手術(shù)治療
外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。
固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。
預(yù)防性固定術(shù)可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。
6.止痛藥治療止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。
止痛藥物包括非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)及輔助用藥。哌替啶不宜用于癌痛治療。
常用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥包括：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。
常用阿片類(lèi)止痛藥包括：?jiǎn)岱染忈屍?、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。
輔助用藥包括：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥類(lèi)藥、神經(jīng)弛緩劑、糖皮質(zhì)激素等。
非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移止痛的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳時(shí)，或出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類(lèi)止痛藥。選擇阿片緩釋劑需按時(shí)用藥，這樣有利于持續(xù)緩解骨痛。然而骨轉(zhuǎn)移痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時(shí)，約63%的骨轉(zhuǎn)移患者伴突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。
對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者，可通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量緩解疼痛。對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛，甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥劑量。
控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥。控制突發(fā)性疼痛的短效止痛藥單次用藥劑量一般為日用劑量的5%～10%。
對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者，可考慮使用患者自控藥泵法給藥。
發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。例如出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用阿米替林、去甲替林或多賽平等三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時(shí)，可選擇聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥。
止痛藥可與雙膦酸鹽類(lèi)藥物或放療等方法綜合治療。