一、復(fù)合樹脂的分類
(一)按無機(jī)粒度分類
1.大顆粒(傳統(tǒng))型：
粒度5-75μm，重量比70-80%.物理，機(jī)械性能好，無法拋光，表面粗糙，易著色與菌斑集聚。
2.超微填料型：
粒度0.01-0.04μm，重量比35-50%.物理，機(jī)械性能差，色澤與拋光度好，不易著色。體積收縮，熱膨脹系數(shù)，吸水率均偏大。
3.混合型：
粒度：亞微米(<1μm)至10μm，重量比可達(dá)70-80%，物理，機(jī)械性能與傳統(tǒng)型相似，耐磨性，光澤度和拋光性能較好。
(二)按固化方式分類
1.化學(xué)固化：
過氧化物(三級(jí)芳香胺)為引發(fā)體系，叔胺類為促進(jìn)劑。
2.光固化：可見光，波長420-470μm.
(三)按生產(chǎn)年代次序分類
可分為六代
二、復(fù)合樹脂的成分
(一)有機(jī)基質(zhì)：
(二)無機(jī)填料(膠體超微陶瓷，燒結(jié)的超微陶瓷的凝聚塊)
三、什么是牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)
一種借助于牙齒硬組織表面處理，而使得復(fù)合樹脂材料與牙體組織相互有粘結(jié)的先進(jìn)技術(shù)——牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)。
四、牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及臨床意義
(一)充分保留了牙體組織。
由于牙體粘結(jié)技術(shù)的應(yīng)用，使得牙體新型沖填材料——復(fù)合樹脂與牙體組織的粘性增強(qiáng)，因此，備洞時(shí)在固位形方面的要求降低了，不必制出標(biāo)準(zhǔn)的盒形洞，尤其在不受力的部位如V，IV類洞，不必按照Black
洞形原則制備，去除腐質(zhì)即可，甚至對楔狀缺損的修復(fù)可以不磨牙。因此，限度的保留了健康的牙體組織。
(二)拓寬了牙體修復(fù)的適應(yīng)癥。
有些形式的牙體缺損，如外傷導(dǎo)致牙切角折斷，后牙大面積缺損等，常因難以制備出理想的固位形而導(dǎo)致充填效果不佳，而如今利用牙體粘接修復(fù)技術(shù)加以修復(fù)，可達(dá)到良好的粘接效果。
(三)增加了美容功能。
以往對于釉質(zhì)發(fā)育不全，四環(huán)素牙，氟斑牙等牙齒變色類疾病，只能采用全冠修復(fù)，其操作復(fù)雜，牙體組織磨除多，治療周期長?，F(xiàn)在，同樣可以利用牙體粘接修復(fù)技術(shù)予以覆蓋、貼面等美容治療，省時(shí)、簡便，牙體組織磨除少，即方便了病人，也簡化了操作。
五、牙齒表面預(yù)處理
牙齒預(yù)處理，已從酸蝕劑發(fā)展至清潔劑、活化劑，它不僅適用于釉質(zhì)也適用牙本質(zhì)，已不單純是酸蝕作用，且增加了可活化牙表面，與粘接劑發(fā)生化學(xué)粘接等功能。
(一)牙釉質(zhì)的表面處理技術(shù)——酸蝕刻技術(shù)。
1.酸蝕劑
36-37%的磷酸為臨床常用。
其劑型有：
水溶液型(流動(dòng)性大)
半凝膠型(較為理想)
凝膠型(二氧化硅)也可用50%的檸檬酸作為算蝕劑。
2.酸蝕刻的粘接機(jī)理
磷酸的濃度≥27%時(shí)，與釉質(zhì)作用的產(chǎn)物為一水合磷酸一鈣，被沖掉以后，則露出新鮮的釉質(zhì)蝕刻面。
電鏡下根據(jù)釉質(zhì)不同的被酸蝕部位，可表現(xiàn)為以下幾種模式：
(1)釉柱中心脫礦;
(2)釉柱周圍脫礦;
(3)釉柱中心、周圍均勻表淺脫礦;
(4)釉柱無法辨認(rèn)，不規(guī)則脫礦。
蜂窩狀;樹脂突;機(jī)械的嵌合鎖結(jié)關(guān)系
3.酸蝕刻對釉質(zhì)的影響
(1)清潔了釉質(zhì)表面;
釉質(zhì)被酸蝕后，表面的有機(jī)污物和不潔牙釉質(zhì)被去除，暴露出下層新鮮清潔的牙釉質(zhì)。它們具有化學(xué)基團(tuán)的極性，表面的可濕性加大，利于樹脂在牙齒表面浸潤擴(kuò)散，形成緊密的界面結(jié)合。
(2)增大了牙齒與修復(fù)材料接觸的表面積;
由于釉柱內(nèi)和柱間質(zhì)的有機(jī)、無機(jī)成分分布不同，經(jīng)酸蝕后，釉柱和柱間質(zhì)的脫礦也就不同，形成了無數(shù)微小的孔隙，呈凹凸不平的粗糙面，浸蝕深度達(dá)20-50um，大大增加了與樹脂接觸的表面積，加強(qiáng)了粘接力。
(3)酸蝕不會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)齲;
一般情況下，表淺的脫礦釉質(zhì)表面可以再礦化。也就是說，機(jī)體具有將外源性或內(nèi)源性的鈣、磷和其它礦物離子再沉積到脫礦表面的能力。48小時(shí)后用肉眼觀察，白堊色改變已恢復(fù)正常，電鏡
下觀察，完全恢復(fù)正常大約要一個(gè)月的時(shí)間。
(4)釉質(zhì)受到酸蝕刻以后，一般不會(huì)引起臨床癥狀。
4.酸蝕刻的時(shí)間及效果
傳統(tǒng)的磷酸濃度為35-37%，作用于牙面的時(shí)間一分鐘可獲得的蝕刻深度，最深可達(dá)100um，粘接強(qiáng)度提高數(shù)十倍。更重要的是，酸蝕刻后復(fù)合樹脂與牙面的密合度明顯增加，減少了充填體邊緣微滲漏，繼發(fā)齲發(fā)生率下降，大大提高了遠(yuǎn)期療效。
應(yīng)嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書操作。
(二)牙本質(zhì)表面處理技術(shù)
1.牙本質(zhì)玷污層對粘接強(qiáng)度的影響
牙齒經(jīng)打磨后有一層無定形的微粒粘附在牙本質(zhì)表面，稱之為玷污層(smearlayer)。
由微粒的礦化膠原纖維基質(zhì)和細(xì)菌的污染物組成，厚約1-5um，并可進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成管塞，深達(dá)18um，沖洗或刮去均不能去除。
目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果粘接前去除玷污層，復(fù)合樹脂與牙齒的粘結(jié)力也會(huì)有所改善。
2.酸蝕刻對牙本質(zhì)的影響
酸蝕后，牙本質(zhì)小管管周牙本質(zhì)被蝕去，小管擴(kuò)張，呈漏斗壯，管液溢出牙面，可使管周的膠原蛋白變性，影響粘結(jié)。酸還刺激牙本質(zhì)小管內(nèi)或牙本質(zhì)細(xì)胞突并波及牙髓組織而危害牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體，牙本質(zhì)管徑擴(kuò)大了，樹脂即使?jié)B入形成了樹脂突，受力也易被拉出。粘結(jié)強(qiáng)度測試表明，傳統(tǒng)的磷酸濃度酸蝕刻前后牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度無差別。
3.牙本質(zhì)表面處理技術(shù)的應(yīng)用
鑒于牙本質(zhì)的生理特點(diǎn)，現(xiàn)已開發(fā)出多種產(chǎn)品用于處理牙本質(zhì)，有時(shí)需好幾道工序的相加作用，操作上與酸蝕釉質(zhì)相比稍復(fù)雜些。
(1)弱酸類清潔劑
可使用：10%枸櫞酸;20%聚丙烯酸;10%磷酸脫礦深度為4-10um，膠原無纖維變性，去除玷污層效果好。
(2)功能酸蝕劑
可使用：甘氨酸，N-苯基甘氨酸、賴氨酸等
(3)螯合劑類
乙二胺四乙酸(EDTA)，濃度為10-17%，使用1-2分鐘。
(4)固定劑
戊二醛，可以固定玷污層或牙本質(zhì)膠原纖維。
六、粘結(jié)劑
大約分兩類：單一樹脂類;偶聯(lián)劑類。應(yīng)用粘結(jié)劑的目的，主要是增加對樹脂與牙齒的粘結(jié)力，粘結(jié)劑的一端與牙齒產(chǎn)生化學(xué)鍵結(jié)合或能更好滲入已被處理過的牙齒中，而另一端與復(fù)合樹脂的雙鏈交聯(lián)聚合，在牙齒和復(fù)合樹脂間架起了一座橋梁，同時(shí)，又作為一微間隙屏障，使得牙體與充填材料更加密合，降低微漏效果更顯著。
(一)粘結(jié)機(jī)理
1.機(jī)械結(jié)合理論
2.吸附理論
3.擴(kuò)散理論
(二)常用粘結(jié)劑
1.未加填料的樹脂基質(zhì)(unfilledresin)很好的浸潤擴(kuò)散，彈性摸量很低，韌性較大，抗應(yīng)力作用較低。
2.粘結(jié)劑中含有表面活性單體
如4-EDTA和MENTA等。與牙齒的羥基磷灰石產(chǎn)生定向的分子間化學(xué)結(jié)合。
3.磷酸脂類
磷酸酯集團(tuán)可與牙體組織中的磷灰石晶格內(nèi)的Ca
2+形成絡(luò)合配位鍵結(jié)合，還和牙本質(zhì)膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)形成氫鍵結(jié)合，同時(shí)又與充填用樹脂產(chǎn)生共聚。
4.醛類
戊二醛(5%)與甲基丙烯酸羥乙酯(35%)的水溶液。粘結(jié)劑中的戊二醛與牙本質(zhì)膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)發(fā)生了親核加成反應(yīng)。
5.聚氨酯類-OCN活性集團(tuán)與牙本質(zhì)中膠原纖維形成氫鍵等分子間作用力。
七、通過其它途徑增強(qiáng)粘結(jié)力的嘗試
八、粘結(jié)修復(fù)技術(shù)操作要點(diǎn)
(一)洞形制備特點(diǎn)
不必作預(yù)防性擴(kuò)展，前牙切角缺損、牙體的大面積缺損，應(yīng)將缺損區(qū)邊緣外3-5mm的正常釉質(zhì)磨除部分，深約0.5mm，以擴(kuò)大酸蝕粘結(jié)面積。承受合力的部位，應(yīng)制備為盒形洞，不承受合力部位，可不形成標(biāo)準(zhǔn)盒形洞。中等以上深度洞形需墊底。
(二)酸蝕操作要點(diǎn)
將牙面徹底清潔后，將釉質(zhì)酸蝕劑準(zhǔn)確地分布在釉質(zhì)粘結(jié)區(qū)，時(shí)間1分鐘。用牙本質(zhì)處理劑處理活髓牙本質(zhì)(嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書操作)，蒸餾水沖凈。尤應(yīng)注意的是，酸蝕時(shí)間要恰當(dāng)，不能接觸唾液。
(三)粘結(jié)劑的使用
酸蝕后用潔凈的空氣吹干，被酸蝕部位露出白堊色時(shí)，盡快涂布粘結(jié)劑。不能過厚。
(四)復(fù)合樹脂充填
充填時(shí)防止氣泡產(chǎn)生，未固化前不能移動(dòng)粘結(jié)修復(fù)體，以免粘結(jié)面受到不良影響。光固化復(fù)合樹脂在修復(fù)超過2mm的較深窩洞時(shí)，需分層多次成形固化。
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(一)按無機(jī)粒度分類
1.大顆粒(傳統(tǒng))型：
粒度5-75μm，重量比70-80%.物理，機(jī)械性能好，無法拋光，表面粗糙，易著色與菌斑集聚。
2.超微填料型：
粒度0.01-0.04μm，重量比35-50%.物理，機(jī)械性能差，色澤與拋光度好，不易著色。體積收縮，熱膨脹系數(shù)，吸水率均偏大。
3.混合型：
粒度：亞微米(<1μm)至10μm，重量比可達(dá)70-80%，物理，機(jī)械性能與傳統(tǒng)型相似，耐磨性，光澤度和拋光性能較好。
(二)按固化方式分類
1.化學(xué)固化：
過氧化物(三級(jí)芳香胺)為引發(fā)體系，叔胺類為促進(jìn)劑。
2.光固化：可見光，波長420-470μm.
(三)按生產(chǎn)年代次序分類
可分為六代
二、復(fù)合樹脂的成分
(一)有機(jī)基質(zhì)：
(二)無機(jī)填料(膠體超微陶瓷，燒結(jié)的超微陶瓷的凝聚塊)
三、什么是牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)
一種借助于牙齒硬組織表面處理，而使得復(fù)合樹脂材料與牙體組織相互有粘結(jié)的先進(jìn)技術(shù)——牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)。
四、牙體粘結(jié)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及臨床意義
(一)充分保留了牙體組織。
由于牙體粘結(jié)技術(shù)的應(yīng)用，使得牙體新型沖填材料——復(fù)合樹脂與牙體組織的粘性增強(qiáng)，因此，備洞時(shí)在固位形方面的要求降低了，不必制出標(biāo)準(zhǔn)的盒形洞，尤其在不受力的部位如V，IV類洞，不必按照Black
洞形原則制備，去除腐質(zhì)即可，甚至對楔狀缺損的修復(fù)可以不磨牙。因此，限度的保留了健康的牙體組織。
(二)拓寬了牙體修復(fù)的適應(yīng)癥。
有些形式的牙體缺損，如外傷導(dǎo)致牙切角折斷，后牙大面積缺損等，常因難以制備出理想的固位形而導(dǎo)致充填效果不佳，而如今利用牙體粘接修復(fù)技術(shù)加以修復(fù)，可達(dá)到良好的粘接效果。
(三)增加了美容功能。
以往對于釉質(zhì)發(fā)育不全，四環(huán)素牙，氟斑牙等牙齒變色類疾病，只能采用全冠修復(fù)，其操作復(fù)雜，牙體組織磨除多，治療周期長?，F(xiàn)在，同樣可以利用牙體粘接修復(fù)技術(shù)予以覆蓋、貼面等美容治療，省時(shí)、簡便，牙體組織磨除少，即方便了病人，也簡化了操作。
五、牙齒表面預(yù)處理
牙齒預(yù)處理，已從酸蝕劑發(fā)展至清潔劑、活化劑，它不僅適用于釉質(zhì)也適用牙本質(zhì)，已不單純是酸蝕作用，且增加了可活化牙表面，與粘接劑發(fā)生化學(xué)粘接等功能。
(一)牙釉質(zhì)的表面處理技術(shù)——酸蝕刻技術(shù)。
1.酸蝕劑
36-37%的磷酸為臨床常用。
其劑型有：
水溶液型(流動(dòng)性大)
半凝膠型(較為理想)
凝膠型(二氧化硅)也可用50%的檸檬酸作為算蝕劑。
2.酸蝕刻的粘接機(jī)理
磷酸的濃度≥27%時(shí)，與釉質(zhì)作用的產(chǎn)物為一水合磷酸一鈣，被沖掉以后，則露出新鮮的釉質(zhì)蝕刻面。
電鏡下根據(jù)釉質(zhì)不同的被酸蝕部位，可表現(xiàn)為以下幾種模式：
(1)釉柱中心脫礦;
(2)釉柱周圍脫礦;
(3)釉柱中心、周圍均勻表淺脫礦;
(4)釉柱無法辨認(rèn)，不規(guī)則脫礦。
蜂窩狀;樹脂突;機(jī)械的嵌合鎖結(jié)關(guān)系
3.酸蝕刻對釉質(zhì)的影響
(1)清潔了釉質(zhì)表面;
釉質(zhì)被酸蝕后，表面的有機(jī)污物和不潔牙釉質(zhì)被去除，暴露出下層新鮮清潔的牙釉質(zhì)。它們具有化學(xué)基團(tuán)的極性，表面的可濕性加大，利于樹脂在牙齒表面浸潤擴(kuò)散，形成緊密的界面結(jié)合。
(2)增大了牙齒與修復(fù)材料接觸的表面積;
由于釉柱內(nèi)和柱間質(zhì)的有機(jī)、無機(jī)成分分布不同，經(jīng)酸蝕后，釉柱和柱間質(zhì)的脫礦也就不同，形成了無數(shù)微小的孔隙，呈凹凸不平的粗糙面，浸蝕深度達(dá)20-50um，大大增加了與樹脂接觸的表面積，加強(qiáng)了粘接力。
(3)酸蝕不會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)齲;
一般情況下，表淺的脫礦釉質(zhì)表面可以再礦化。也就是說，機(jī)體具有將外源性或內(nèi)源性的鈣、磷和其它礦物離子再沉積到脫礦表面的能力。48小時(shí)后用肉眼觀察，白堊色改變已恢復(fù)正常，電鏡
下觀察，完全恢復(fù)正常大約要一個(gè)月的時(shí)間。
(4)釉質(zhì)受到酸蝕刻以后，一般不會(huì)引起臨床癥狀。
4.酸蝕刻的時(shí)間及效果
傳統(tǒng)的磷酸濃度為35-37%，作用于牙面的時(shí)間一分鐘可獲得的蝕刻深度，最深可達(dá)100um，粘接強(qiáng)度提高數(shù)十倍。更重要的是，酸蝕刻后復(fù)合樹脂與牙面的密合度明顯增加，減少了充填體邊緣微滲漏，繼發(fā)齲發(fā)生率下降，大大提高了遠(yuǎn)期療效。
應(yīng)嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書操作。
(二)牙本質(zhì)表面處理技術(shù)
1.牙本質(zhì)玷污層對粘接強(qiáng)度的影響
牙齒經(jīng)打磨后有一層無定形的微粒粘附在牙本質(zhì)表面，稱之為玷污層(smearlayer)。
由微粒的礦化膠原纖維基質(zhì)和細(xì)菌的污染物組成，厚約1-5um，并可進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成管塞，深達(dá)18um，沖洗或刮去均不能去除。
目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果粘接前去除玷污層，復(fù)合樹脂與牙齒的粘結(jié)力也會(huì)有所改善。
2.酸蝕刻對牙本質(zhì)的影響
酸蝕后，牙本質(zhì)小管管周牙本質(zhì)被蝕去，小管擴(kuò)張，呈漏斗壯，管液溢出牙面，可使管周的膠原蛋白變性，影響粘結(jié)。酸還刺激牙本質(zhì)小管內(nèi)或牙本質(zhì)細(xì)胞突并波及牙髓組織而危害牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體，牙本質(zhì)管徑擴(kuò)大了，樹脂即使?jié)B入形成了樹脂突，受力也易被拉出。粘結(jié)強(qiáng)度測試表明，傳統(tǒng)的磷酸濃度酸蝕刻前后牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度無差別。
3.牙本質(zhì)表面處理技術(shù)的應(yīng)用
鑒于牙本質(zhì)的生理特點(diǎn)，現(xiàn)已開發(fā)出多種產(chǎn)品用于處理牙本質(zhì)，有時(shí)需好幾道工序的相加作用，操作上與酸蝕釉質(zhì)相比稍復(fù)雜些。
(1)弱酸類清潔劑
可使用：10%枸櫞酸;20%聚丙烯酸;10%磷酸脫礦深度為4-10um，膠原無纖維變性，去除玷污層效果好。
(2)功能酸蝕劑
可使用：甘氨酸，N-苯基甘氨酸、賴氨酸等
(3)螯合劑類
乙二胺四乙酸(EDTA)，濃度為10-17%，使用1-2分鐘。
(4)固定劑
戊二醛，可以固定玷污層或牙本質(zhì)膠原纖維。
六、粘結(jié)劑
大約分兩類：單一樹脂類;偶聯(lián)劑類。應(yīng)用粘結(jié)劑的目的，主要是增加對樹脂與牙齒的粘結(jié)力，粘結(jié)劑的一端與牙齒產(chǎn)生化學(xué)鍵結(jié)合或能更好滲入已被處理過的牙齒中，而另一端與復(fù)合樹脂的雙鏈交聯(lián)聚合，在牙齒和復(fù)合樹脂間架起了一座橋梁，同時(shí)，又作為一微間隙屏障，使得牙體與充填材料更加密合，降低微漏效果更顯著。
(一)粘結(jié)機(jī)理
1.機(jī)械結(jié)合理論
2.吸附理論
3.擴(kuò)散理論
(二)常用粘結(jié)劑
1.未加填料的樹脂基質(zhì)(unfilledresin)很好的浸潤擴(kuò)散，彈性摸量很低，韌性較大，抗應(yīng)力作用較低。
2.粘結(jié)劑中含有表面活性單體
如4-EDTA和MENTA等。與牙齒的羥基磷灰石產(chǎn)生定向的分子間化學(xué)結(jié)合。
3.磷酸脂類
磷酸酯集團(tuán)可與牙體組織中的磷灰石晶格內(nèi)的Ca
2+形成絡(luò)合配位鍵結(jié)合，還和牙本質(zhì)膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)形成氫鍵結(jié)合，同時(shí)又與充填用樹脂產(chǎn)生共聚。
4.醛類
戊二醛(5%)與甲基丙烯酸羥乙酯(35%)的水溶液。粘結(jié)劑中的戊二醛與牙本質(zhì)膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)發(fā)生了親核加成反應(yīng)。
5.聚氨酯類-OCN活性集團(tuán)與牙本質(zhì)中膠原纖維形成氫鍵等分子間作用力。
七、通過其它途徑增強(qiáng)粘結(jié)力的嘗試
八、粘結(jié)修復(fù)技術(shù)操作要點(diǎn)
(一)洞形制備特點(diǎn)
不必作預(yù)防性擴(kuò)展，前牙切角缺損、牙體的大面積缺損，應(yīng)將缺損區(qū)邊緣外3-5mm的正常釉質(zhì)磨除部分，深約0.5mm，以擴(kuò)大酸蝕粘結(jié)面積。承受合力的部位，應(yīng)制備為盒形洞，不承受合力部位，可不形成標(biāo)準(zhǔn)盒形洞。中等以上深度洞形需墊底。
(二)酸蝕操作要點(diǎn)
將牙面徹底清潔后，將釉質(zhì)酸蝕劑準(zhǔn)確地分布在釉質(zhì)粘結(jié)區(qū)，時(shí)間1分鐘。用牙本質(zhì)處理劑處理活髓牙本質(zhì)(嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書操作)，蒸餾水沖凈。尤應(yīng)注意的是，酸蝕時(shí)間要恰當(dāng)，不能接觸唾液。
(三)粘結(jié)劑的使用
酸蝕后用潔凈的空氣吹干，被酸蝕部位露出白堊色時(shí)，盡快涂布粘結(jié)劑。不能過厚。
(四)復(fù)合樹脂充填
充填時(shí)防止氣泡產(chǎn)生，未固化前不能移動(dòng)粘結(jié)修復(fù)體，以免粘結(jié)面受到不良影響。光固化復(fù)合樹脂在修復(fù)超過2mm的較深窩洞時(shí)，需分層多次成形固化。
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