引 言
探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點。
醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)生作為核心資源，更不例外。
新醫(yī)改直指這一痛點——其根源是中國醫(yī)生依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會。醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生禁錮在大大小小的“單位”里，醫(yī)療行政化的傾向使得資源畸形配置；醫(yī)生從屬于醫(yī)院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無從充分體現(xiàn)價值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現(xiàn)象并不少見，更難以談及創(chuàng)新；而當醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，猶如被捆上戰(zhàn)車，在“潛規(guī)則”面前絕難獨善其身。
新醫(yī)改方案的出臺，帶來了解放醫(yī)生的曙光，多點執(zhí)業(yè)合法化的新規(guī)定，將使醫(yī)生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。
當然，這還只是一個開始。對于當前醫(yī)療行政化以及醫(yī)生人身依附關(guān)系問題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。
醫(yī)生解放了，同時獲得解放的，一定不僅僅是醫(yī)生。
中國醫(yī)生需要怎樣的解放？
多點執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動問題，解決醫(yī)療資源分配不均的問題
《望東方周刊》記者肖強 | 北京報道
“醫(yī)改要成功，必須獲得600萬醫(yī)務人員的真心支持?！币婚_始，北京協(xié)和醫(yī)院過敏反應科主任尹佳就拋出了自己的觀點。
一同接受本刊記者采訪的五位協(xié)和醫(yī)院的專家，對此深表認同。
“把患者跟醫(yī)生搞成對立面，這就過了，我們不是敵人，我們是合作伙伴?！?協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光說。
窮醫(yī)生富醫(yī)生
72歲的協(xié)和名醫(yī)羅愛倫近來心里不是太痛快。
為了給年輕醫(yī)生發(fā)展空間，2000年，羅愛倫主動辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動辦理了退休手續(xù)?！澳阆氩坏桨?，我做了48年醫(yī)生，退休工資才3140塊，加上補貼不到4000?！?BR> 羅愛倫給本刊記者講了一個協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費，后還是他們一幫協(xié)和老教授瞞著他湊齊了幾萬元住院費。
據(jù)羅愛倫所知，她在香港行醫(yī)的一個朋友在美國、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬港幣退休金?！叭思铱匆娢覀兙拖窨匆姼F光蛋一樣。”
“為什么一些醫(yī)生不顧尊嚴地要去拿紅包？因為他收入低。美國的麻醉護士年薪8萬美元，麻醉大夫年薪25萬～30萬美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數(shù)人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫(yī)生都靠拿灰色收入來維持一個比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關(guān)注了。”黃宇光說。
尹佳介紹，協(xié)和醫(yī)生不能拿藥品加價回扣，像她這樣在職的主任醫(yī)師，基本工資2000多元，加上獎金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。
“有人說，你跟普通老百姓比比，我說那你知道培養(yǎng)一個醫(yī)生要花多少錢？除了中小學，你需要花10～15年才能成為一個入門的醫(yī)生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫(yī)院是個知識密集型的單位，我們醫(yī)院年輕的住院醫(yī)生都是博士以上，護士都是本科。但我們幾乎都是超負荷工作。我有次問飛行員，為什么你們工資那么高，他說是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實醫(yī)生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢？”協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任許文兵說。
與北京市第六醫(yī)院相比，協(xié)和醫(yī)生的收入算是高的了。
北京市第六醫(yī)院是一家二級醫(yī)院。該院副院長危天倪向本刊介紹，該院醫(yī)護人員的平均年薪是5萬元左右，低為3萬元。作為副院長，她的年薪5.5萬元。
由于收入問題，一二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院近年來醫(yī)務人員的流失相當嚴重。
第六醫(yī)院每年招聘約20名大學生，幾年之后，流失率達30%～40%?！坝腥ニ帍S賣藥的，收入是醫(yī)生的四五倍到十倍；有去醫(yī)療器械廠家的；有去保險公司的；還有調(diào)到更好的醫(yī)院去的；也有考研走了的。”危天倪說。
危天倪透露，第六醫(yī)院的兒科和精神科醫(yī)生奇缺，因為這兩個科風險太大，待遇太低。即便以藥養(yǎng)醫(yī)，兒科的用藥很少，也沒有那么多檢查、治療，所以根本養(yǎng)不起?！拔覀冊瓉淼膬嚎疲瑑H主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師就有四五個，有一個病房，到現(xiàn)在就一個門診，醫(yī)生就剩四五個了?！?BR> “我們那時候?qū)W醫(yī)的大多數(shù)都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書香門第，有錢人家的孩子，現(xiàn)在的醫(yī)學生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學金融?！币颜f。
現(xiàn)場接受本刊集體采訪的協(xié)和專家，沒有一個專家的子女是學醫(yī)的。
在一份呈給中央領(lǐng)導的報告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)減少了30萬，北京一些遠郊區(qū)縣已出現(xiàn)‘有室無醫(yī)’的情況，約66.7%的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，人數(shù)多于3人的村衛(wèi)生室僅有12.5%?！?BR> 醫(yī)生是不是全能的
“我根本不認可看病難?？床‰y嗎？到大醫(yī)院和知名專家那里看病是難的，但你到社區(qū)醫(yī)院，想看哪個專家看哪個?！眳f(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說，看病難的實質(zhì)是醫(yī)療資源分布不均。
危天倪介紹，她所在的北京市第六醫(yī)院醫(yī)療水平能達到三級乙等，但病人還是愿意去大醫(yī)院，第六醫(yī)院目前的就診量的確不飽和。
接受本刊采訪的醫(yī)生幾乎都認為，造成醫(yī)療資源分布不均的一個根本原因是，中國的醫(yī)生是依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會的。
“開個玩笑，本來你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來的政策，你去救人沒準算是非法行醫(yī)，因為你在火車上沒有行醫(yī)執(zhí)照?！?許文兵說。
北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍介紹說，醫(yī)科畢業(yè)生進入醫(yī)院是住院醫(yī)師，5年以后晉升到主治醫(yī)師，再過5年根據(jù)考核晉升為副主任醫(yī)師，然后再晉升為主任醫(yī)師，一共四級。中國醫(yī)生評職稱工作年限是一個基本條件，也考外語，“這是很怪的，不會外語不能當大夫?！币灿腥罕娫u議，升高級大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發(fā)表的論文?！坝行┱撐牡囊?guī)定太死板，比如一個縣醫(yī)院的大夫，你何必讓他寫什么論文呢？”
“我們現(xiàn)在要求醫(yī)生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負責教學，還要寫論文，但國外的醫(yī)生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個很好的臨床醫(yī)生；一種是做科研?！痹S文兵說。
“醫(yī)學是經(jīng)驗學科，是晚熟學科，要求每個醫(yī)生都寫能發(fā)表的論文是很難的?！?羅愛倫說，“林巧稚、張孝騫等大名醫(yī)都沒有寫過一本書?！?BR> “為我所用，不為我所有”
醫(yī)生依附于醫(yī)院的結(jié)果是，“同一個級別的醫(yī)生、不同醫(yī)院的醫(yī)生水平差距很大，沒準某個縣醫(yī)院的主任醫(yī)師還不如我們這里的一個住院醫(yī)師呢，光看職稱怎么能衡量一個醫(yī)生的真實水平？如果醫(yī)生變成了自由職業(yè)者，職稱其實沒有太大用處。美國的醫(yī)生是沒有職稱的，我聘不聘你是根據(jù)你的本事。”王擁軍說。
危天倪介紹，這些年來，北京市第六醫(yī)院其實一直在從協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院聘請客座教授。醫(yī)院每個月給客座教授2000元勞務費，后者每月來第六醫(yī)院兩次，查房、會診、講課。 危天倪說，從管理者角度出發(fā)，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。
“世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者。新醫(yī)改允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，這是走上了正確的軌道。美國的醫(yī)院就是個空架子，醫(yī)院要聘用我當神經(jīng)科主任，這個隊伍就是我組建，我跟醫(yī)院之間就是個合同關(guān)系。有合同法來規(guī)范，醫(yī)院也省去很多人事問題和離退休負擔?！蓖鯎碥娬f。
美國是由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會評定醫(yī)生資質(zhì)，考過一個試取得一個資質(zhì)。另外，在協(xié)會里，醫(yī)生的每醫(yī)療事故都有記錄，保險公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯(lián)網(wǎng)的。
“美國規(guī)定，醫(yī)院要聘大夫，大夫的醫(yī)療責任險一半是由醫(yī)院付，有的醫(yī)院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個醫(yī)生就不好找工作。所以醫(yī)生的水平不應該由醫(yī)院來評估，而應該由第三方行業(yè)協(xié)會來評估。”
在王擁軍看來，在目前的管理體制下，多點執(zhí)業(yè)面臨的第一個問題是中國醫(yī)生不是社會化的，而是掛在一個醫(yī)療機構(gòu)?！氨热纾椰F(xiàn)在是天壇醫(yī)院神經(jīng)科大夫，換另一家醫(yī)院行醫(yī)我就是非法的。在執(zhí)業(yè)社會化前，多點執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)生對醫(yī)院的依附關(guān)系，因為你的人事檔案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院?！?BR> “多點執(zhí)業(yè)當然會增加管理難度，但好處遠遠大于壞處：一是對患者好，患者在其他場合見到名醫(yī)就會多一些。二是對醫(yī)生也好。比如，在美國，有些醫(yī)生在公立醫(yī)院掛個名，年薪才1美元，主要在外面執(zhí)業(yè)。不掛名他不能當教授。私立醫(yī)院診所是他自己的。三是對公立醫(yī)院也有好處。比如，衛(wèi)生部推崇的三博腦科醫(yī)院，就是我們醫(yī)院出去的三個博士開的。他們是我們這里優(yōu)秀的業(yè)務骨干，因為你不允許多點執(zhí)業(yè)，他就只能出去?！蓖鯎碥娬f。
“多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)生增收的一個渠道嗎？”本刊記者向多名受訪醫(yī)生發(fā)問，但得到的回答卻不盡相同，醫(yī)生們的意見可以歸結(jié)為：如果技術(shù)性服務的收費可以順利上調(diào)，政府的補貼也能到位，多點執(zhí)業(yè)就會改善醫(yī)生的待遇，反之他們的待遇則會減少。
“多點執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動問題，解決醫(yī)療資源分配不均的問題。” 危天倪說。
我們需要的是給政策，而不是給錢
新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，醫(yī)改后，醫(yī)院可以提高技術(shù)性服務收費標準，這意味著以藥養(yǎng)醫(yī)將成歷史。
王擁軍向本刊介紹，此前，醫(yī)院的收入來源很大一部分是藥品加價，歷來的政策都是中藥加價25%、西藥加價15%。醫(yī)院管理者并不愿意以藥養(yǎng)醫(yī)，因為這樣“給人感覺院長像商人”。因此，醫(yī)藥分家對緩解醫(yī)患矛盾是件好事。
“我們現(xiàn)在執(zhí)行的還是上世紀90年代的價格體系，醫(yī)院不堪重負。比如，我們醫(yī)院的神經(jīng)外科的服務中，每臺手術(shù)都會賠1100多元，這是因為技術(shù)進步了：過去用*眼做手術(shù)，現(xiàn)在用顯微鏡；過去用止血鉗，現(xiàn)在用止血海綿；過去開顱用鋸，現(xiàn)在用銑床。這就會造成技術(shù)越好的醫(yī)院成本越高，因為收費是一樣的，所以就虧本?！?王擁軍很贊成提高醫(yī)生的技術(shù)服務收費。
對此，北大人民醫(yī)院院長王杉卻感到難度較大?！艾F(xiàn)在任何一種公共產(chǎn)品的價格調(diào)整都是要聽證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎？”
況且，提高技術(shù)性服務收費不可能彌補醫(yī)院因藥品加價銷售產(chǎn)生的損失，因此，在新醫(yī)改中，政府，將加大財政補貼，用于醫(yī)院大型基建、設(shè)備購置、學科發(fā)展及其他政策性虧損時。這一點，一些醫(yī)院管理者和醫(yī)生還有些擔憂。
王擁軍介紹，天壇醫(yī)院2008年政府給了7000多萬元補貼，醫(yī)院實際支出8個多億。所以他擔心，“即使國家性把8700億元投進去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問題。東部很多地方會容易一些，西部財政很困難，是否有能力大面積補貼醫(yī)院呢？取消藥品加價如果和其他的補償機制不同步，醫(yī)院是支撐不下去的，因為目前大多數(shù)醫(yī)院是不贏利的。所以，政府在改革中把時間做成無縫連接是關(guān)鍵?！?BR> 王擁軍認為，需要厘清什么是基本醫(yī)療，什么是非基本醫(yī)療?！皣页袚踞t(yī)療補貼，非基本醫(yī)療就由市場自身來解決，特殊醫(yī)療服務應該由利益相關(guān)方去協(xié)商解決?！?BR> “政府不可能完全補貼醫(yī)院的虧損，因此應該允許醫(yī)院用高端醫(yī)療服務掙的錢來補貼普通醫(yī)療服務的虧損。不要一味限制高端醫(yī)療，因為社會上確實有這個需求。政府可以給一個限制，比如協(xié)和醫(yī)院每年需要完成多少普通醫(yī)療服務，每個醫(yī)生也給個任務，任務之外的高端醫(yī)療，你不用去管他?！币颜f，“大家都希望過好日子，但好日子不能指望通過國家給高工資來實現(xiàn)?！?BR> “原來是以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在要斷掉這條線，但還需要把醫(yī)務工作者的手腳放開。而我們醫(yī)務工作者不需要別人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢?！秉S宇光說?！?BR> 他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨善其身的牟利體制
記者高艷平 | 上海報道
在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，有這樣一些“背叛者”—— 原上海某地段醫(yī)院理療科醫(yī)生陳曉蘭，湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張曙，四川省達州市開江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉，等等。他們抵制紅包、反對大處方、抵制回扣、舉報假冒偽劣醫(yī)療器械，向公眾揭開了看病貴的驚人真相。
這幾個似乎背棄了整個群體利益和“潛規(guī)則共識”的“另類醫(yī)生”，他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨善其身的牟利體制。
當醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，就像被捆上了戰(zhàn)車，很難掙脫“潛規(guī)則”；而在這種依附關(guān)系松動之前，即便這些“背叛者”以極端的姿態(tài)掙脫了“潛規(guī)則”，依然難以順心如意。
這似乎已經(jīng)不僅僅是個道德問題。
繼續(xù)做著舉報前的調(diào)查
陳曉蘭堅持不讓記者去她家采訪。而且也不喜歡拍照。
“家里亂七八糟的，水斗也壞了，淋浴器也壞了。整個人很憔悴，太狼狽了。比離婚那會兒還狼狽。讓大家看了，想舉報的人都不敢跟上來了?！?BR> 這個普普通通的上海中年女人，堅持12年舉報違規(guī)醫(yī)療器械、假藥、黑心醫(yī)院，曾經(jīng)被評為2007年度“感動中國”人物，入選“影響中國醫(yī)療改革人物”。
4月20日，面對《瞭望東方周刊》記者，她平靜地述說著自己的故事，一派上海鄰家媽媽的溫和。
不希望媒體把她描述得很寒酸，陳曉蘭聽取女兒的建議，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女兒送給她的生日禮物。
1997年，在上海市虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院理療科工作的醫(yī)師陳曉蘭，開始舉報假冒偽劣產(chǎn)品——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫(yī)療器械達20多種，其中9種假劣醫(yī)療器械被查處。2007年，她舉報黑心醫(yī)院上海協(xié)和醫(yī)院，終該醫(yī)院被查封。
陳曉蘭說，自己1998年被虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院開除，三年后，在市相關(guān)領(lǐng)導的安排下，到新單位工作，2002年因為舉報，院方按照工人編制迫使50歲的她提前退休。
2009年，陳曉蘭已經(jīng)56歲了，到了正式退休的年齡，卻至今沒有領(lǐng)到退休金，也沒有四金?？伤€在繼續(xù)做著舉報前的調(diào)查。
便宜的偏偏是稀缺的資源
湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民似乎比陳曉蘭幸運一點，至少他仍然可以當醫(yī)生。
2005年，胡衛(wèi)民向媒體痛批婁底中心醫(yī)院院長楊志毅公開推行開單提成、亂收費、虛高藥價等腐敗行為。
胡衛(wèi)民堅拒紅包，不開提成藥，不安于為醫(yī)院創(chuàng)收，卻下社區(qū)服務，搞疾病防治科普宣傳，對所接診的病人建立健康檔案和隨診檔案，進行大型數(shù)據(jù)庫健康管理和網(wǎng)站管理。
他說，由于受到了院長的打擊報復，終導致妻離子散。
因為孩子，以及舍不開自己積累多年的患者健康檔案，胡衛(wèi)民先后兩次辭職，終未成。(見本刊2008年第36期報道)。
2008年12月12日，打擊胡衛(wèi)民的院長楊志毅終因受賄罪，被判處無期徒刑。
“2008年衛(wèi)生部聘我為健康中國2020戰(zhàn)略規(guī)劃專家組人員，參與國家層面的衛(wèi)生中長期規(guī)劃的部分研討工作?！焙l(wèi)民對本刊說。
本刊記者采訪他的時候，正值周末，他的日程仍然排得滿滿的：周六上午坐診，下午參加婁底市政協(xié)會議，周日上門到兩個病人家中，進行高血壓治療。
不過，這位摩托車醫(yī)生在周六回家的路上，出了車禍，一只腳被壓傷。
“明天去看病人的安排看來要取消了。”躺在病床上的胡衛(wèi)民說。
目前，胡衛(wèi)民擔任湖南婁底市中心醫(yī)院高血壓防治中心主任，一直踐行著他的諾言，推行低廉有效的防治方法。
婁底文化局的一位心血管病患者，過去看病、住院花費很多，有一年甚至花了5萬多元，這幾年經(jīng)胡衛(wèi)民指導，在治療上只選對的不選貴的，配合調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)飲食，適量運動，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費用逐年下降，已連續(xù)四年沒有住院治療。
胡衛(wèi)民的社區(qū)預防科普工作越努力，成績越明顯，患者的健康狀況就越好，老百姓當然很歡迎，但離醫(yī)院“創(chuàng)效益”的要求卻有點遠。
“醫(yī)院對醫(yī)生也是要看業(yè)績的，這個業(yè)績通俗點講就是錢。比如一年的營業(yè)額到多少，一個科室可以創(chuàng)收多少。”胡衛(wèi)民說，“原來的院長說我的工作只有社會效益，沒有經(jīng)濟效益，曾要調(diào)我去工會工作，等于要我下崗?！?BR> 時至今日，“原來的助手被調(diào)走，高血壓防治中心就我一人，數(shù)臺醫(yī)療設(shè)備一直閑置著，辦公室的牌子先后16次被砸掉。”說起這一切，胡衛(wèi)民顯得很平靜。
而讓他傷心的是，婁底市中心醫(yī)院，每年200多人的“優(yōu)秀員工”稱號，5年來，他都沒有評上。
這家醫(yī)院有一套自己的評價體系，標準包括，政治表現(xiàn)、業(yè)務能力、醫(yī)德、有無醫(yī)療差錯責任事故等指標，“缺的就是公眾和患者的評價?！焙l(wèi)民說。
2008年8月，胡衛(wèi)民第二次正式提出辭職時，一位院領(lǐng)導曾對他說：“全國哪個醫(yī)院沒有開單提成、醫(yī)療回扣？一個人的力量和全國醫(yī)院作對，你不覺得自己的力量太渺小了？你改變不了！”
我們沒有做無用功
張曙一直很納悶，為什么他在2006年的舉報，至今毫無結(jié)果。
他在舉報信中說，他所在的醫(yī)院——安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，醫(yī)生收受回扣，并且在基建及物資采購上存在腐敗。
他的信被有關(guān)部門批轉(zhuǎn)到省里，調(diào)查之后，不了了之。
不僅如此，2008年，安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院還被評為“醫(yī)德醫(yī)風示范單位”。
很多醫(yī)生認為，在醫(yī)生和藥商扯不清關(guān)系、開大處方以增加收入的潛規(guī)則盛行之下，吃醫(yī)藥回扣見怪不怪。一位老教授，為救治病人累倒在地，而背后，回扣也照拿不誤。
2006年，張曙在接受媒體采訪時曾經(jīng)感慨：“醫(yī)院已經(jīng)形成了完整的回扣網(wǎng)絡，藥品回扣已經(jīng)讓醫(yī)生無處藏身。”
2005年下半年，由四川原開江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉的舉報掀起的醫(yī)藥反腐風暴，致使128人被查辦，涉案金額近千萬元，其中36名醫(yī)院院長、副院長和一批設(shè)備處處長、設(shè)備科科長落馬。
事發(fā)之后，肖啟偉卻被迫遠走他鄉(xiāng)，到山東一家民營醫(yī)院擔任醫(yī)務總監(jiān)、醫(yī)科器械采購委員會主任等職。不過，不到5個月，肖啟偉就匆匆結(jié)束了山東之旅，轉(zhuǎn)戰(zhàn)重慶萬縣。在向媒體陳述離開的原因時，肖啟偉曾經(jīng)透露，加盟山東民營醫(yī)院，是因為這家醫(yī)院沒有醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，他謀劃在醫(yī)院建藥品超市，根治藥價貴，但終失敗。肖啟偉從中看到的，是藥品流通領(lǐng)域同樣驚人的潛規(guī)則。
但隨后，他又看到了比藥品回扣更嚴重的醫(yī)療器械回扣，不得不再離開。至今，他已淡出人們的視野。
胡衛(wèi)民對《瞭望東方周刊》說，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)有“三高三低”?！叭摺奔此庂M高、手術(shù)耗材費高、檢驗費高；“三低”即醫(yī)生工資低、護士工資低、手術(shù)費低。便宜的偏偏就是值錢、稀缺的資源，現(xiàn)在需要的就是解放醫(yī)生。
正是由于醫(yī)生的工資低，在很多人看來，拿紅包理直氣壯。即便是揭露醫(yī)藥回扣腐敗風氣的張曙，在剛開始拿回扣的時候，也“覺得醫(yī)生很辛苦，工資又不高，風險大，合理用藥拿一點回扣是可以理解的，但為了拿回扣開藥方就有點過分了”。
1999年底，醫(yī)院派張曙去北京學習，和來自全國各地的醫(yī)生交流后他發(fā)現(xiàn)，回扣隨處可見，一些地方的回扣風更厲害，品種更多，數(shù)額更大。
而且，他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生都認可回扣的合理性，大家都認為他的舉報行為是錯誤的。
“一條魚死了可能是魚的問題，一塘魚都死了恐怕是塘有問題。”
2009年新醫(yī)改方案公布，強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)的公益性。
“新醫(yī)改的方向，跟我們的主張大方向是吻合，至少可以說，我們沒有做無用功?！睆埵镎f。
胡衛(wèi)民從新醫(yī)改中看到了希望，“不但突出了公益性，還提出了預防為主的方針，這與我多年堅持的從醫(yī)理念是一致的?！倍帱c執(zhí)業(yè)則意味著，今后醫(yī)生可以靠專業(yè)技能和醫(yī)德獲得收入，而不是靠紅包、藥費和潛規(guī)則。
“允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)不僅將醫(yī)生推向了市場，也將醫(yī)生的道德口碑、技術(shù)口碑推向了市場。醫(yī)生的道德水平、技術(shù)水平如何，不是醫(yī)院說了算，而是市場說了算，市場成了醫(yī)德醫(yī)風考核的考官。”胡衛(wèi)民說，他希望自己能夠成為新醫(yī)改后第一批去社區(qū)和基層醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的合法醫(yī)生?！?BR> 臺商醫(yī)院50%的運營成本是醫(yī)生的薪資，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%。大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺商醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)院是合作者
《望東方周刊》記者姜智鵬 | 上海報道
“原來我們在大樓外立面上，是有‘辰新醫(yī)院’標志的，就在‘電力醫(yī)院’下面，在外墻清理中，我們的牌子‘掉’了下來，就再也沒有掛上去過。”
指著路口一幅只有兩個鞋盒大小的綠色指路牌，周明仁對本刊記者說：如今他大的愿望，就是能讓“辰新醫(yī)院”四個大字，重新出現(xiàn)在醫(yī)院外墻上。
這家位于上海延安西路的醫(yī)院2003年初開業(yè)，由中國臺灣聯(lián)新醫(yī)療機構(gòu)和上海電力醫(yī)院合資建立，是大陸第一家臺資醫(yī)院。周明仁目前是辰新醫(yī)院的副院長。
2008年3月，辰新醫(yī)院舉行五周年慶典的時候，親民黨副主席張昭雄還專程從臺灣趕來上海祝賀。
但這只是在臺商圈子里的風光。盡管6年前就把大陸高端人士作為主要客戶群，但直到現(xiàn)在，大部分去電力醫(yī)院就診的上海人還是不會注意到，同一棟樓里還有另一家醫(yī)院的存在。
在辰新醫(yī)院每月3000人的就診量中，臺商病人占了80%以上，“即使有本地人來，也主要是看兒科和體檢。”周明仁說，雖然外界對臺商醫(yī)院的管理體制一片叫好，但醫(yī)療費用高和本土名醫(yī)難找，仍然讓臺商醫(yī)院處于叫好不叫座的境地。
只能維持收支平衡
“貴”是讓辰新醫(yī)院難以吸引本地病人的主要原因。就在同一棟樓里，電力醫(yī)院門診掛號費是10元，而辰新醫(yī)院的掛號和基本診療費是200元。
“除了兒科和體檢，一般的大陸人并不會來辰新看病，看兒科是因為大人心疼小孩，圖個方便，治病快，體檢是因為醫(yī)保不能報銷，我們的服務好?！敝苊魅矢嬖V《瞭望東方周刊》，在很多時候，本地公立醫(yī)院看病可以醫(yī)保報銷，一直是辰新醫(yī)院無法追趕的優(yōu)勢，“雖然從看病總成本來說，我們實際上并不高?！?BR> 按照辰新醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)，他們的收費與公立醫(yī)院的外賓病患收費相當，普通感冒的掛號費、診療費、三天用藥，大約收費300元。
而南京明基醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)是，其人均花費與南京市公立醫(yī)院的差距更小，“膽囊切除手術(shù)、腰椎間盤突出摘除手術(shù)的費用，只相當于三甲醫(yī)院的一半”。南京明基醫(yī)院的投資者是王永慶的臺塑集團和李焜耀的明基友達集團。
但周明仁的說法，在很長時間內(nèi)還是不被本地人認可，“大部分本地人一聽說掛號費要200塊，都會說好貴啊，這家醫(yī)院一定想在我身上賺很多錢?！敝苊魅士嘈χ鴵u搖頭，實際的情況是，雖然一直號稱是營利性醫(yī)院，但辰新直到目前也僅僅是達到收支平衡。盈利，依然是一個長期的目標。
醫(yī)院運營成本50%是醫(yī)生薪資
尷尬源于體制的不同。
“我們醫(yī)院運營中，50%的成本是醫(yī)生的薪資?！敝苊魅收f，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%，這是雙方體制差異重要的方面，因為這意味著“大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺商醫(yī)院的醫(yī)生，對于醫(yī)院來說，是一個合作者的角色”。
事實上，這個困擾大陸醫(yī)院和醫(yī)生多年的問題，在臺灣地區(qū)已經(jīng)有了一個標準化的解決方案?！霸谂_灣，醫(yī)生的薪資待遇有一個固定的計算公式，稱為PPF算法?！鄙虾６﹀t(yī)院院長黃宗瀚告訴《瞭望東方周刊》。
PPF算法的核心是一個業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的折算標準，醫(yī)生的學歷、經(jīng)驗、學術(shù)水平、臨床經(jīng)驗等要素，都會被一定的公式折算成醫(yī)生的基本薪資，“其中還會包括一個基本的看診人數(shù)，比如，每個月要求少看100個病人。”黃宗瀚說。
在完成基本看診人數(shù)任務后，醫(yī)生就能拿到基本薪資，想獲得更高的收入，就要依靠診費的提成?！岸嗫匆粋€病人，就多一份提成，而且，多看了100個病人，每個病人的提成比例就要比多看10個病人高?！秉S宗瀚說，在鼎瀚醫(yī)院，掛號費和初診費是250元，“其中大概有100塊要用于支付醫(yī)生的薪資?！?BR> 對醫(yī)生來說，高診費提成的代價是“醫(yī)藥分開”。
“如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)哪種新藥醫(yī)療效果很好，可以報告給院長室，然后在醫(yī)院的醫(yī)務會議上作報告，由醫(yī)藥委員會討論，通過了就由醫(yī)院的采購部門出面采購?！敝苊魅收f。
這在醫(yī)藥廠商、推銷員和醫(yī)生之間，設(shè)置了難以逾越的鴻溝。
在臺商醫(yī)院，醫(yī)管分開也是很明確的，行政管理是輔助醫(yī)療的，負責后勤、人事、財務、社區(qū)互動以及藥品采購，而“醫(yī)”，是只管看病、醫(yī)療培訓、場所管理的。
醫(yī)生在這個過程中的經(jīng)濟收益是：如果新藥療效的確很好，醫(yī)院會對醫(yī)生作一定的獎勵。
另外，“一般醫(yī)院也會給醫(yī)生一定的藥品回扣，但每種藥的回扣比例都是一樣的?！秉S宗瀚說，在醫(yī)生的整體收入結(jié)構(gòu)中，相對于診費提成，藥品回扣的比例“非常小”。
這個體制決定了，醫(yī)生提高收入將主要依賴于看病人數(shù)的增加，“治療快、花費少，病人才會成為回頭客，并給你帶來更多的客人。”而多開藥以增加醫(yī)藥提成的做法，既沒有必要風險也太高。
“不僅醫(yī)院會有定期的處方檢查，藥室在發(fā)藥時也會做出評估，如果發(fā)現(xiàn)某些藥開得不合理，當場就會打回。”周明仁說。
本地醫(yī)生首先要學服務的理念
管理制度還不能解決臺商醫(yī)院頭疼的人才問題，醫(yī)生的本土化難題，其實已經(jīng)成了制約臺商醫(yī)院長期發(fā)展重要的問題。
“在臺灣，一個病人在老家病了，但那里沒有我們的醫(yī)院，我們就請了另外一家醫(yī)院的醫(yī)生去看診，這是非常正常的事?！敝苊魅收f，在臺商醫(yī)院的機制中，多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)生的流動正?；恕?BR> 但即使大陸醫(yī)改已經(jīng)提出探索研究對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放開，周明仁依然對招聘本地醫(yī)生有些“頭疼”。
“新醫(yī)改只是會從體制上解除醫(yī)生對醫(yī)院的依附關(guān)系，但實際上三甲醫(yī)院里的那些名醫(yī)卻未必會領(lǐng)情。”辰新醫(yī)院院辦主任高春輝告訴本刊。
前幾年，大陸醫(yī)院對醫(yī)生“走穴”要求非常嚴，遇上一些疑難雜癥，辰新醫(yī)院想請三甲醫(yī)院一些專家來會診都很難辦到，專家為了“避嫌”都不愿來。如今，雖然辰新能以會診的名義，邀請到一些專家看病，但“一些名老醫(yī)，就是退休了，也不愿意轉(zhuǎn)注冊到我們這里”。
目前，辰新醫(yī)院有186位員工，主任醫(yī)師中，14人來自臺灣地區(qū)，4名為外籍人士，大陸的醫(yī)生為13位。
周明仁說，不是辰新不要大陸醫(yī)生，而是大陸醫(yī)生不愿來，盡管辰新醫(yī)院的醫(yī)生待遇，已經(jīng)比聯(lián)新集團在臺灣開出的條件還要優(yōu)厚。
用人民幣折算，臺商醫(yī)院普通醫(yī)生的月收入在1.6萬至2.5萬元人民幣之間，對于大陸三甲醫(yī)院里的主任醫(yī)師級別以上的專家，“我們開的價，比在臺灣的醫(yī)學專家要高多了”。
可是，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，未必沒有這個收入，只是因為以藥養(yǎng)醫(yī)的制度而沒有公開而已”。
何況，“病人看病和進廟燒香的概念一樣，燒香的人是認廟不認和尚，哪個廟香火旺，去的人就多，所以對和尚來說，會念經(jīng)也要待在大廟里，因為離開大廟，即使你再會念經(jīng)，也未必有很多人聽?！敝苊魅拾腴_玩笑地告訴本刊記者。
在醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生的名聲很大程度上是建立在醫(yī)院的基礎(chǔ)之上的，“當一個醫(yī)生在公立醫(yī)院熬到高位的時候，高薪就已經(jīng)不再是他冒險的理由了?！秉S宗瀚說。
黃宗瀚讓自己接受這個現(xiàn)實曾經(jīng)花了很長時間。因為在他的職業(yè)經(jīng)歷中，從上海辰新醫(yī)院中醫(yī)部創(chuàng)辦人、部長、主治醫(yī)師到臺灣聯(lián)新國際醫(yī)療集團傳統(tǒng)醫(yī)學事業(yè)部副總經(jīng)理，再到現(xiàn)在的鼎瀚醫(yī)院院長，他并沒有感覺到太多阻力和猶疑。
而大陸醫(yī)生真正關(guān)心的問題，是在公立醫(yī)院的體制內(nèi)，還存在著“學術(shù)梯隊”的概念。
“現(xiàn)在基本上所有的教學、科研資源都集中在公立醫(yī)院里，一個公立醫(yī)院的醫(yī)療專家去私立醫(yī)院，首先要考慮的是，他現(xiàn)有的科研項目有沒有銜接，他的學術(shù)研究能不能進行，而目前私立醫(yī)院顯然沒有實力提供與公立醫(yī)院相似的平臺?！鄙虾＝煌ù髮W附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張長青博士告訴《瞭望東方周刊》，臺商醫(yī)院的人才問題，從一個角度反映出，根本問題在于社會醫(yī)療資源的配置過度地向公立醫(yī)院傾斜。
的確，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，有學術(shù)地位，有職稱，有學術(shù)交流的機會，還能獲得學術(shù)認可，這些在臺商醫(yī)院基本都是沒有的?！敝苊魅食姓J，臺商醫(yī)院的醫(yī)生，很少會獲邀參加醫(yī)療學術(shù)會議，這就是臺商醫(yī)院不僅挖不來老名醫(yī)，就連中年醫(yī)生也難挖到的根本原因。
對于臺商醫(yī)院的未來，黃宗瀚憂心的是后續(xù)人才的培養(yǎng)，“三甲醫(yī)院的醫(yī)生不愿意出來，我們想送醫(yī)生進去培訓，人家也不接受，如果真想進三甲學習，的辦法就是離開這里，自己想辦法進去作醫(yī)生，這個成本，卻是我們負擔不起的?！?BR> “一般至少有四五年三甲醫(yī)院經(jīng)歷的醫(yī)生，水平才會比較有保障?！钡牵谀壳暗木置嫦?，黃宗瀚還是不得不開始放低眼光，“進一些年輕的醫(yī)生，再作培養(yǎng)”。
袁雷就是在這樣的背景下走進鼎瀚醫(yī)院的。剛到上海兩個月的袁雷，原來是寧波一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，但是，因為從醫(yī)學院畢業(yè)不久，沒有多少醫(yī)療經(jīng)驗，只能在醫(yī)院里做一些打字之類的工作，“叫我做什么就做什么，只是不能看病?！睂τ谀壳暗墓ぷ鳎子行┦?。
而同樣覺得郁悶的，還有黃宗瀚，因為袁雷讓他意識到，之前他預料中的人才問題，其實比想象中還要多。
“因為體制的問題，大陸的醫(yī)生并沒有多少服務的概念，所以，現(xiàn)在新的本地醫(yī)生進來，我首先要教的，是一個服務的理念，要先讓他們明白，作醫(yī)生首先要想著幫病人把病治好，而不是求發(fā)展和賺錢?！?BR> 黃宗瀚說，即使醫(yī)改讓醫(yī)生自由流動成為現(xiàn)實，而大陸醫(yī)生也愿意進私立醫(yī)院，“改變他們的理念，恐怕也是一個新的難題”?！?BR> 多點執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性
文/顧昕
對于醫(yī)生來說，新醫(yī)改方案大的突破在于多點執(zhí)業(yè)的合法化。
新醫(yī)改方案第十三條提出：“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)?！毙箩t(yī)改方案第十條提出：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?BR> 這意味著，首先，醫(yī)生“走穴”合規(guī)化；其次，在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務。
從現(xiàn)實的角度來看，多點執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來的大短期效應就是收入的提高。他們不再依賴于現(xiàn)有工作單位的工資和獎金，也不必依賴于向患者推銷高價藥品來貼補家用。醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)合法化對于患者也不無好處。中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊掛號之苦，而是有望在居住地附近的醫(yī)院接受大城市大醫(yī)院專家的診療服務。醫(yī)生兼辦的診所當然不會遠離社區(qū)，老百姓自然會從中受益。
而且，大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務下社區(qū)，其積極性之高不言而喻；而有了大醫(yī)院醫(yī)生加盟診所，老百姓對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任度自然會水漲船高。
然而，多點執(zhí)業(yè)合法化的意義絕不止這些。更為深遠的意義在于，醫(yī)生的身份性質(zhì)將發(fā)生重大變革。在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性。由此，公立醫(yī)院行政化的事業(yè)單位體制將出現(xiàn)一個缺口，計劃體制時代遺留下來的人事制度將發(fā)生重大變革，轉(zhuǎn)型為市場化的人力資源管理體系。唯有如此，醫(yī)生的價值才能得到恰當?shù)陌l(fā)現(xiàn)、充分的保障。
在某種意義上，解放醫(yī)生是新醫(yī)改方案的一個新方向。
事業(yè)單位體制似鳥籠
眾所周知，中國的公立醫(yī)院都是所謂的“事業(yè)單位”。事業(yè)單位由國家來辦(所謂“公立”)，其雇員由國家來養(yǎng)。實際上，無論是政府還是民眾，都沒有把事業(yè)單位的雇員看成是雇員，而是看成國家干部?！肮蛦T”這個詞也不通行，一般代之以“勞動者”。
在號稱追求“平等”的計劃經(jīng)濟時代，全中國的勞動者大體上被分為三等，低一等是“農(nóng)民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國家在城市中，對“勞動者”實施二元管理，把工人和干部分開。在企業(yè)單位中，工人是“工人”，歸勞動部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業(yè)單位中，大多數(shù)技術(shù)性、專業(yè)性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數(shù)“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動部門管理。這樣的體制，當然不限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是遍及所有服務領(lǐng)域。
所有的事業(yè)單位都以一種行政化的方式組織起來。每一個事業(yè)單位都有一個行政主管部門，因而都有相應的行政級別。每一個事業(yè)單位中的“干部”，也有各自的行政級別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調(diào)動，但是卻要得到本單位人事管理部門和領(lǐng)導的批準。事業(yè)單位的“干部”們，多多少少都具專業(yè)性、技術(shù)性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥籠中的鳥，即使展翅也無法高飛。
單位所有制在二三十年前曾經(jīng)造成極大的社會矛盾，是人事制度改革主要對象之一。今天，很多事業(yè)單位的“人才”，基本上可以自由流動了。但是，醫(yī)師法單點執(zhí)業(yè)的規(guī)定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫(yī)生。
其實，公立機構(gòu)在世界各國和地區(qū)都有，但是以行政化等級體系的方式來組織公立機構(gòu)，形成所謂的“事業(yè)單位”，是中國的特色?！笆聵I(yè)單位”這個詞，在英文中也沒有對應物。
在全世界，實行計劃經(jīng)濟體制的國家除外，公立機構(gòu)由政府興辦，但是其運行具有獨立性。換言之，無論是營利性的國有企業(yè)，還是非營利性的公立組織，都是獨立的法人。對于較大的、或者服務職能較為特殊的公立機構(gòu)，往往還會有專門針對一家機構(gòu)的法律。因此，某些公立機構(gòu)亦稱“法定機構(gòu)”。
既然是獨立法人，公立機構(gòu)自然具有法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會。由于是非營利性組織，公立機構(gòu)的理事會組成不單單是出資者，還包括其他利益相關(guān)者例如雇員代表、社區(qū)代表等。中國事業(yè)單位的改革，毫無疑問，要同國際接軌。這條軌道，就是法人化。
公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也是事業(yè)單位改革的一個組成部分。新醫(yī)改方案再次明確公立醫(yī)院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”，“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”(新醫(yī)改方案第八、九條)。
法人化將解放公立醫(yī)院。醫(yī)院的理事會負責戰(zhàn)略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規(guī)章制度是戰(zhàn)略管理的重要一環(huán)。院長以及其他醫(yī)院的管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負責醫(yī)院的日常運營管理，其依照醫(yī)院的規(guī)章制度進行人力資源管理自然是醫(yī)院管理層的重要職責。
醫(yī)生成為自由職業(yè)者
公立醫(yī)院法人化將徹底改變醫(yī)生的身份。醫(yī)生不再是“干部”，而是自由職業(yè)者。某醫(yī)生一旦同某醫(yī)院簽訂了勞動合同，就成為該醫(yī)院的雇員。
很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業(yè)者”就是沒有工作單位的個體戶。聯(lián)系到多點執(zhí)業(yè)，成為自由職業(yè)者意味著醫(yī)生們被迫要四處兼職。在這種意識的引導下，很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到恐懼。
此外，在包括很多醫(yī)生在內(nèi)的千千萬萬民眾的思想意識中，“雇員”仿佛是一個非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫(yī)生們的失落感就會油然而生。
這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來源于誤解，另一方面也來源于計劃經(jīng)濟時代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級觀念。
將“自由職業(yè)者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解?！白杂陕殬I(yè)者”可以自由地支配自己的勞動力。他們既可以自行開業(yè)，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決于勞動合同的約定。姚明與火箭隊簽了一份大合同，他除了能為中國國家隊打球之外，不能再到其他球隊兼職打球，這就是合同約定的結(jié)果。醫(yī)生也是一樣。
因此，多點執(zhí)業(yè)合法化以及醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)型，必然要求未來在醫(yī)療機構(gòu)中廣泛采用勞動合同制。實際上，全員勞動合同制已經(jīng)在很多事業(yè)單位中實施了，例如高等院校。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┤珕T勞動合同制的條件，業(yè)已成熟。
某些人因為身份的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生失落感，是由于等級觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應該被拋到歷史的垃圾堆里。其實，“公家人”也是雇員，無非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無身份等級高低之分，而只有待遇水平之差別。
不少醫(yī)生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會保障。然而，在市場經(jīng)濟時代，“公家人”的高工資基本上已經(jīng)不復存在了，高水平的醫(yī)生在民營醫(yī)院中獲得大合同的現(xiàn)象屢見不鮮。但是，高福利和高社會保障依然是“公家人”的身份特征，這對于年齡趨大的“公家人”來說是至關(guān)重要的，尤其是養(yǎng)老金和醫(yī)療保障。
因此，醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會保障的單位制，實現(xiàn)社會化。這無疑是社會保障體系改革的一個方向，但這一改革目標的實現(xiàn)在事業(yè)單位體系中還任重道遠。
新醫(yī)改方案無疑為解放醫(yī)生開辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除?！?BR> (作者系北京大學政府管理學院教授)
探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點。
醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)生作為核心資源，更不例外。
新醫(yī)改直指這一痛點——其根源是中國醫(yī)生依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會。醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生禁錮在大大小小的“單位”里，醫(yī)療行政化的傾向使得資源畸形配置；醫(yī)生從屬于醫(yī)院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無從充分體現(xiàn)價值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現(xiàn)象并不少見，更難以談及創(chuàng)新；而當醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，猶如被捆上戰(zhàn)車，在“潛規(guī)則”面前絕難獨善其身。
新醫(yī)改方案的出臺，帶來了解放醫(yī)生的曙光，多點執(zhí)業(yè)合法化的新規(guī)定，將使醫(yī)生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。
當然，這還只是一個開始。對于當前醫(yī)療行政化以及醫(yī)生人身依附關(guān)系問題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。
醫(yī)生解放了，同時獲得解放的，一定不僅僅是醫(yī)生。
中國醫(yī)生需要怎樣的解放？
多點執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動問題，解決醫(yī)療資源分配不均的問題
《望東方周刊》記者肖強 | 北京報道
“醫(yī)改要成功，必須獲得600萬醫(yī)務人員的真心支持?！币婚_始，北京協(xié)和醫(yī)院過敏反應科主任尹佳就拋出了自己的觀點。
一同接受本刊記者采訪的五位協(xié)和醫(yī)院的專家，對此深表認同。
“把患者跟醫(yī)生搞成對立面，這就過了，我們不是敵人，我們是合作伙伴?！?協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光說。
窮醫(yī)生富醫(yī)生
72歲的協(xié)和名醫(yī)羅愛倫近來心里不是太痛快。
為了給年輕醫(yī)生發(fā)展空間，2000年，羅愛倫主動辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動辦理了退休手續(xù)?！澳阆氩坏桨?，我做了48年醫(yī)生，退休工資才3140塊，加上補貼不到4000?！?BR> 羅愛倫給本刊記者講了一個協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費，后還是他們一幫協(xié)和老教授瞞著他湊齊了幾萬元住院費。
據(jù)羅愛倫所知，她在香港行醫(yī)的一個朋友在美國、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬港幣退休金?！叭思铱匆娢覀兙拖窨匆姼F光蛋一樣。”
“為什么一些醫(yī)生不顧尊嚴地要去拿紅包？因為他收入低。美國的麻醉護士年薪8萬美元，麻醉大夫年薪25萬～30萬美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數(shù)人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫(yī)生都靠拿灰色收入來維持一個比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關(guān)注了。”黃宇光說。
尹佳介紹，協(xié)和醫(yī)生不能拿藥品加價回扣，像她這樣在職的主任醫(yī)師，基本工資2000多元，加上獎金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。
“有人說，你跟普通老百姓比比，我說那你知道培養(yǎng)一個醫(yī)生要花多少錢？除了中小學，你需要花10～15年才能成為一個入門的醫(yī)生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫(yī)院是個知識密集型的單位，我們醫(yī)院年輕的住院醫(yī)生都是博士以上，護士都是本科。但我們幾乎都是超負荷工作。我有次問飛行員，為什么你們工資那么高，他說是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實醫(yī)生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢？”協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任許文兵說。
與北京市第六醫(yī)院相比，協(xié)和醫(yī)生的收入算是高的了。
北京市第六醫(yī)院是一家二級醫(yī)院。該院副院長危天倪向本刊介紹，該院醫(yī)護人員的平均年薪是5萬元左右，低為3萬元。作為副院長，她的年薪5.5萬元。
由于收入問題，一二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院近年來醫(yī)務人員的流失相當嚴重。
第六醫(yī)院每年招聘約20名大學生，幾年之后，流失率達30%～40%?！坝腥ニ帍S賣藥的，收入是醫(yī)生的四五倍到十倍；有去醫(yī)療器械廠家的；有去保險公司的；還有調(diào)到更好的醫(yī)院去的；也有考研走了的。”危天倪說。
危天倪透露，第六醫(yī)院的兒科和精神科醫(yī)生奇缺，因為這兩個科風險太大，待遇太低。即便以藥養(yǎng)醫(yī)，兒科的用藥很少，也沒有那么多檢查、治療，所以根本養(yǎng)不起?！拔覀冊瓉淼膬嚎疲瑑H主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師就有四五個，有一個病房，到現(xiàn)在就一個門診，醫(yī)生就剩四五個了?！?BR> “我們那時候?qū)W醫(yī)的大多數(shù)都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書香門第，有錢人家的孩子，現(xiàn)在的醫(yī)學生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學金融?！币颜f。
現(xiàn)場接受本刊集體采訪的協(xié)和專家，沒有一個專家的子女是學醫(yī)的。
在一份呈給中央領(lǐng)導的報告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)減少了30萬，北京一些遠郊區(qū)縣已出現(xiàn)‘有室無醫(yī)’的情況，約66.7%的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，人數(shù)多于3人的村衛(wèi)生室僅有12.5%?！?BR> 醫(yī)生是不是全能的
“我根本不認可看病難?？床‰y嗎？到大醫(yī)院和知名專家那里看病是難的，但你到社區(qū)醫(yī)院，想看哪個專家看哪個?！眳f(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說，看病難的實質(zhì)是醫(yī)療資源分布不均。
危天倪介紹，她所在的北京市第六醫(yī)院醫(yī)療水平能達到三級乙等，但病人還是愿意去大醫(yī)院，第六醫(yī)院目前的就診量的確不飽和。
接受本刊采訪的醫(yī)生幾乎都認為，造成醫(yī)療資源分布不均的一個根本原因是，中國的醫(yī)生是依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會的。
“開個玩笑，本來你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來的政策，你去救人沒準算是非法行醫(yī)，因為你在火車上沒有行醫(yī)執(zhí)照?！?許文兵說。
北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍介紹說，醫(yī)科畢業(yè)生進入醫(yī)院是住院醫(yī)師，5年以后晉升到主治醫(yī)師，再過5年根據(jù)考核晉升為副主任醫(yī)師，然后再晉升為主任醫(yī)師，一共四級。中國醫(yī)生評職稱工作年限是一個基本條件，也考外語，“這是很怪的，不會外語不能當大夫?！币灿腥罕娫u議，升高級大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發(fā)表的論文?！坝行┱撐牡囊?guī)定太死板，比如一個縣醫(yī)院的大夫，你何必讓他寫什么論文呢？”
“我們現(xiàn)在要求醫(yī)生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負責教學，還要寫論文，但國外的醫(yī)生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個很好的臨床醫(yī)生；一種是做科研?！痹S文兵說。
“醫(yī)學是經(jīng)驗學科，是晚熟學科，要求每個醫(yī)生都寫能發(fā)表的論文是很難的?！?羅愛倫說，“林巧稚、張孝騫等大名醫(yī)都沒有寫過一本書?！?BR> “為我所用，不為我所有”
醫(yī)生依附于醫(yī)院的結(jié)果是，“同一個級別的醫(yī)生、不同醫(yī)院的醫(yī)生水平差距很大，沒準某個縣醫(yī)院的主任醫(yī)師還不如我們這里的一個住院醫(yī)師呢，光看職稱怎么能衡量一個醫(yī)生的真實水平？如果醫(yī)生變成了自由職業(yè)者，職稱其實沒有太大用處。美國的醫(yī)生是沒有職稱的，我聘不聘你是根據(jù)你的本事。”王擁軍說。
危天倪介紹，這些年來，北京市第六醫(yī)院其實一直在從協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院聘請客座教授。醫(yī)院每個月給客座教授2000元勞務費，后者每月來第六醫(yī)院兩次，查房、會診、講課。 危天倪說，從管理者角度出發(fā)，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。
“世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者。新醫(yī)改允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，這是走上了正確的軌道。美國的醫(yī)院就是個空架子，醫(yī)院要聘用我當神經(jīng)科主任，這個隊伍就是我組建，我跟醫(yī)院之間就是個合同關(guān)系。有合同法來規(guī)范，醫(yī)院也省去很多人事問題和離退休負擔?！蓖鯎碥娬f。
美國是由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會評定醫(yī)生資質(zhì)，考過一個試取得一個資質(zhì)。另外，在協(xié)會里，醫(yī)生的每醫(yī)療事故都有記錄，保險公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯(lián)網(wǎng)的。
“美國規(guī)定，醫(yī)院要聘大夫，大夫的醫(yī)療責任險一半是由醫(yī)院付，有的醫(yī)院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個醫(yī)生就不好找工作。所以醫(yī)生的水平不應該由醫(yī)院來評估，而應該由第三方行業(yè)協(xié)會來評估。”
在王擁軍看來，在目前的管理體制下，多點執(zhí)業(yè)面臨的第一個問題是中國醫(yī)生不是社會化的，而是掛在一個醫(yī)療機構(gòu)?！氨热纾椰F(xiàn)在是天壇醫(yī)院神經(jīng)科大夫，換另一家醫(yī)院行醫(yī)我就是非法的。在執(zhí)業(yè)社會化前，多點執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)生對醫(yī)院的依附關(guān)系，因為你的人事檔案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院?！?BR> “多點執(zhí)業(yè)當然會增加管理難度，但好處遠遠大于壞處：一是對患者好，患者在其他場合見到名醫(yī)就會多一些。二是對醫(yī)生也好。比如，在美國，有些醫(yī)生在公立醫(yī)院掛個名，年薪才1美元，主要在外面執(zhí)業(yè)。不掛名他不能當教授。私立醫(yī)院診所是他自己的。三是對公立醫(yī)院也有好處。比如，衛(wèi)生部推崇的三博腦科醫(yī)院，就是我們醫(yī)院出去的三個博士開的。他們是我們這里優(yōu)秀的業(yè)務骨干，因為你不允許多點執(zhí)業(yè)，他就只能出去?！蓖鯎碥娬f。
“多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)生增收的一個渠道嗎？”本刊記者向多名受訪醫(yī)生發(fā)問，但得到的回答卻不盡相同，醫(yī)生們的意見可以歸結(jié)為：如果技術(shù)性服務的收費可以順利上調(diào)，政府的補貼也能到位，多點執(zhí)業(yè)就會改善醫(yī)生的待遇，反之他們的待遇則會減少。
“多點執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動問題，解決醫(yī)療資源分配不均的問題。” 危天倪說。
我們需要的是給政策，而不是給錢
新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，醫(yī)改后，醫(yī)院可以提高技術(shù)性服務收費標準，這意味著以藥養(yǎng)醫(yī)將成歷史。
王擁軍向本刊介紹，此前，醫(yī)院的收入來源很大一部分是藥品加價，歷來的政策都是中藥加價25%、西藥加價15%。醫(yī)院管理者并不愿意以藥養(yǎng)醫(yī)，因為這樣“給人感覺院長像商人”。因此，醫(yī)藥分家對緩解醫(yī)患矛盾是件好事。
“我們現(xiàn)在執(zhí)行的還是上世紀90年代的價格體系，醫(yī)院不堪重負。比如，我們醫(yī)院的神經(jīng)外科的服務中，每臺手術(shù)都會賠1100多元，這是因為技術(shù)進步了：過去用*眼做手術(shù)，現(xiàn)在用顯微鏡；過去用止血鉗，現(xiàn)在用止血海綿；過去開顱用鋸，現(xiàn)在用銑床。這就會造成技術(shù)越好的醫(yī)院成本越高，因為收費是一樣的，所以就虧本?！?王擁軍很贊成提高醫(yī)生的技術(shù)服務收費。
對此，北大人民醫(yī)院院長王杉卻感到難度較大?！艾F(xiàn)在任何一種公共產(chǎn)品的價格調(diào)整都是要聽證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎？”
況且，提高技術(shù)性服務收費不可能彌補醫(yī)院因藥品加價銷售產(chǎn)生的損失，因此，在新醫(yī)改中，政府，將加大財政補貼，用于醫(yī)院大型基建、設(shè)備購置、學科發(fā)展及其他政策性虧損時。這一點，一些醫(yī)院管理者和醫(yī)生還有些擔憂。
王擁軍介紹，天壇醫(yī)院2008年政府給了7000多萬元補貼，醫(yī)院實際支出8個多億。所以他擔心，“即使國家性把8700億元投進去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問題。東部很多地方會容易一些，西部財政很困難，是否有能力大面積補貼醫(yī)院呢？取消藥品加價如果和其他的補償機制不同步，醫(yī)院是支撐不下去的，因為目前大多數(shù)醫(yī)院是不贏利的。所以，政府在改革中把時間做成無縫連接是關(guān)鍵?！?BR> 王擁軍認為，需要厘清什么是基本醫(yī)療，什么是非基本醫(yī)療?！皣页袚踞t(yī)療補貼，非基本醫(yī)療就由市場自身來解決，特殊醫(yī)療服務應該由利益相關(guān)方去協(xié)商解決?！?BR> “政府不可能完全補貼醫(yī)院的虧損，因此應該允許醫(yī)院用高端醫(yī)療服務掙的錢來補貼普通醫(yī)療服務的虧損。不要一味限制高端醫(yī)療，因為社會上確實有這個需求。政府可以給一個限制，比如協(xié)和醫(yī)院每年需要完成多少普通醫(yī)療服務，每個醫(yī)生也給個任務，任務之外的高端醫(yī)療，你不用去管他?！币颜f，“大家都希望過好日子，但好日子不能指望通過國家給高工資來實現(xiàn)?！?BR> “原來是以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在要斷掉這條線，但還需要把醫(yī)務工作者的手腳放開。而我們醫(yī)務工作者不需要別人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢?！秉S宇光說?！?BR> 他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨善其身的牟利體制
記者高艷平 | 上海報道
在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，有這樣一些“背叛者”—— 原上海某地段醫(yī)院理療科醫(yī)生陳曉蘭，湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張曙，四川省達州市開江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉，等等。他們抵制紅包、反對大處方、抵制回扣、舉報假冒偽劣醫(yī)療器械，向公眾揭開了看病貴的驚人真相。
這幾個似乎背棄了整個群體利益和“潛規(guī)則共識”的“另類醫(yī)生”，他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨善其身的牟利體制。
當醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，就像被捆上了戰(zhàn)車，很難掙脫“潛規(guī)則”；而在這種依附關(guān)系松動之前，即便這些“背叛者”以極端的姿態(tài)掙脫了“潛規(guī)則”，依然難以順心如意。
這似乎已經(jīng)不僅僅是個道德問題。
繼續(xù)做著舉報前的調(diào)查
陳曉蘭堅持不讓記者去她家采訪。而且也不喜歡拍照。
“家里亂七八糟的，水斗也壞了，淋浴器也壞了。整個人很憔悴，太狼狽了。比離婚那會兒還狼狽。讓大家看了，想舉報的人都不敢跟上來了?！?BR> 這個普普通通的上海中年女人，堅持12年舉報違規(guī)醫(yī)療器械、假藥、黑心醫(yī)院，曾經(jīng)被評為2007年度“感動中國”人物，入選“影響中國醫(yī)療改革人物”。
4月20日，面對《瞭望東方周刊》記者，她平靜地述說著自己的故事，一派上海鄰家媽媽的溫和。
不希望媒體把她描述得很寒酸，陳曉蘭聽取女兒的建議，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女兒送給她的生日禮物。
1997年，在上海市虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院理療科工作的醫(yī)師陳曉蘭，開始舉報假冒偽劣產(chǎn)品——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫(yī)療器械達20多種，其中9種假劣醫(yī)療器械被查處。2007年，她舉報黑心醫(yī)院上海協(xié)和醫(yī)院，終該醫(yī)院被查封。
陳曉蘭說，自己1998年被虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院開除，三年后，在市相關(guān)領(lǐng)導的安排下，到新單位工作，2002年因為舉報，院方按照工人編制迫使50歲的她提前退休。
2009年，陳曉蘭已經(jīng)56歲了，到了正式退休的年齡，卻至今沒有領(lǐng)到退休金，也沒有四金?？伤€在繼續(xù)做著舉報前的調(diào)查。
便宜的偏偏是稀缺的資源
湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民似乎比陳曉蘭幸運一點，至少他仍然可以當醫(yī)生。
2005年，胡衛(wèi)民向媒體痛批婁底中心醫(yī)院院長楊志毅公開推行開單提成、亂收費、虛高藥價等腐敗行為。
胡衛(wèi)民堅拒紅包，不開提成藥，不安于為醫(yī)院創(chuàng)收，卻下社區(qū)服務，搞疾病防治科普宣傳，對所接診的病人建立健康檔案和隨診檔案，進行大型數(shù)據(jù)庫健康管理和網(wǎng)站管理。
他說，由于受到了院長的打擊報復，終導致妻離子散。
因為孩子，以及舍不開自己積累多年的患者健康檔案，胡衛(wèi)民先后兩次辭職，終未成。(見本刊2008年第36期報道)。
2008年12月12日，打擊胡衛(wèi)民的院長楊志毅終因受賄罪，被判處無期徒刑。
“2008年衛(wèi)生部聘我為健康中國2020戰(zhàn)略規(guī)劃專家組人員，參與國家層面的衛(wèi)生中長期規(guī)劃的部分研討工作?！焙l(wèi)民對本刊說。
本刊記者采訪他的時候，正值周末，他的日程仍然排得滿滿的：周六上午坐診，下午參加婁底市政協(xié)會議，周日上門到兩個病人家中，進行高血壓治療。
不過，這位摩托車醫(yī)生在周六回家的路上，出了車禍，一只腳被壓傷。
“明天去看病人的安排看來要取消了。”躺在病床上的胡衛(wèi)民說。
目前，胡衛(wèi)民擔任湖南婁底市中心醫(yī)院高血壓防治中心主任，一直踐行著他的諾言，推行低廉有效的防治方法。
婁底文化局的一位心血管病患者，過去看病、住院花費很多，有一年甚至花了5萬多元，這幾年經(jīng)胡衛(wèi)民指導，在治療上只選對的不選貴的，配合調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)飲食，適量運動，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費用逐年下降，已連續(xù)四年沒有住院治療。
胡衛(wèi)民的社區(qū)預防科普工作越努力，成績越明顯，患者的健康狀況就越好，老百姓當然很歡迎，但離醫(yī)院“創(chuàng)效益”的要求卻有點遠。
“醫(yī)院對醫(yī)生也是要看業(yè)績的，這個業(yè)績通俗點講就是錢。比如一年的營業(yè)額到多少，一個科室可以創(chuàng)收多少。”胡衛(wèi)民說，“原來的院長說我的工作只有社會效益，沒有經(jīng)濟效益，曾要調(diào)我去工會工作，等于要我下崗?！?BR> 時至今日，“原來的助手被調(diào)走，高血壓防治中心就我一人，數(shù)臺醫(yī)療設(shè)備一直閑置著，辦公室的牌子先后16次被砸掉。”說起這一切，胡衛(wèi)民顯得很平靜。
而讓他傷心的是，婁底市中心醫(yī)院，每年200多人的“優(yōu)秀員工”稱號，5年來，他都沒有評上。
這家醫(yī)院有一套自己的評價體系，標準包括，政治表現(xiàn)、業(yè)務能力、醫(yī)德、有無醫(yī)療差錯責任事故等指標，“缺的就是公眾和患者的評價?！焙l(wèi)民說。
2008年8月，胡衛(wèi)民第二次正式提出辭職時，一位院領(lǐng)導曾對他說：“全國哪個醫(yī)院沒有開單提成、醫(yī)療回扣？一個人的力量和全國醫(yī)院作對，你不覺得自己的力量太渺小了？你改變不了！”
我們沒有做無用功
張曙一直很納悶，為什么他在2006年的舉報，至今毫無結(jié)果。
他在舉報信中說，他所在的醫(yī)院——安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，醫(yī)生收受回扣，并且在基建及物資采購上存在腐敗。
他的信被有關(guān)部門批轉(zhuǎn)到省里，調(diào)查之后，不了了之。
不僅如此，2008年，安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院還被評為“醫(yī)德醫(yī)風示范單位”。
很多醫(yī)生認為，在醫(yī)生和藥商扯不清關(guān)系、開大處方以增加收入的潛規(guī)則盛行之下，吃醫(yī)藥回扣見怪不怪。一位老教授，為救治病人累倒在地，而背后，回扣也照拿不誤。
2006年，張曙在接受媒體采訪時曾經(jīng)感慨：“醫(yī)院已經(jīng)形成了完整的回扣網(wǎng)絡，藥品回扣已經(jīng)讓醫(yī)生無處藏身。”
2005年下半年，由四川原開江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉的舉報掀起的醫(yī)藥反腐風暴，致使128人被查辦，涉案金額近千萬元，其中36名醫(yī)院院長、副院長和一批設(shè)備處處長、設(shè)備科科長落馬。
事發(fā)之后，肖啟偉卻被迫遠走他鄉(xiāng)，到山東一家民營醫(yī)院擔任醫(yī)務總監(jiān)、醫(yī)科器械采購委員會主任等職。不過，不到5個月，肖啟偉就匆匆結(jié)束了山東之旅，轉(zhuǎn)戰(zhàn)重慶萬縣。在向媒體陳述離開的原因時，肖啟偉曾經(jīng)透露，加盟山東民營醫(yī)院，是因為這家醫(yī)院沒有醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，他謀劃在醫(yī)院建藥品超市，根治藥價貴，但終失敗。肖啟偉從中看到的，是藥品流通領(lǐng)域同樣驚人的潛規(guī)則。
但隨后，他又看到了比藥品回扣更嚴重的醫(yī)療器械回扣，不得不再離開。至今，他已淡出人們的視野。
胡衛(wèi)民對《瞭望東方周刊》說，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)有“三高三低”?！叭摺奔此庂M高、手術(shù)耗材費高、檢驗費高；“三低”即醫(yī)生工資低、護士工資低、手術(shù)費低。便宜的偏偏就是值錢、稀缺的資源，現(xiàn)在需要的就是解放醫(yī)生。
正是由于醫(yī)生的工資低，在很多人看來，拿紅包理直氣壯。即便是揭露醫(yī)藥回扣腐敗風氣的張曙，在剛開始拿回扣的時候，也“覺得醫(yī)生很辛苦，工資又不高，風險大，合理用藥拿一點回扣是可以理解的，但為了拿回扣開藥方就有點過分了”。
1999年底，醫(yī)院派張曙去北京學習，和來自全國各地的醫(yī)生交流后他發(fā)現(xiàn)，回扣隨處可見，一些地方的回扣風更厲害，品種更多，數(shù)額更大。
而且，他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生都認可回扣的合理性，大家都認為他的舉報行為是錯誤的。
“一條魚死了可能是魚的問題，一塘魚都死了恐怕是塘有問題。”
2009年新醫(yī)改方案公布，強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)的公益性。
“新醫(yī)改的方向，跟我們的主張大方向是吻合，至少可以說，我們沒有做無用功?！睆埵镎f。
胡衛(wèi)民從新醫(yī)改中看到了希望，“不但突出了公益性，還提出了預防為主的方針，這與我多年堅持的從醫(yī)理念是一致的?！倍帱c執(zhí)業(yè)則意味著，今后醫(yī)生可以靠專業(yè)技能和醫(yī)德獲得收入，而不是靠紅包、藥費和潛規(guī)則。
“允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)不僅將醫(yī)生推向了市場，也將醫(yī)生的道德口碑、技術(shù)口碑推向了市場。醫(yī)生的道德水平、技術(shù)水平如何，不是醫(yī)院說了算，而是市場說了算，市場成了醫(yī)德醫(yī)風考核的考官。”胡衛(wèi)民說，他希望自己能夠成為新醫(yī)改后第一批去社區(qū)和基層醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的合法醫(yī)生?！?BR> 臺商醫(yī)院50%的運營成本是醫(yī)生的薪資，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%。大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺商醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)院是合作者
《望東方周刊》記者姜智鵬 | 上海報道
“原來我們在大樓外立面上，是有‘辰新醫(yī)院’標志的，就在‘電力醫(yī)院’下面，在外墻清理中，我們的牌子‘掉’了下來，就再也沒有掛上去過。”
指著路口一幅只有兩個鞋盒大小的綠色指路牌，周明仁對本刊記者說：如今他大的愿望，就是能讓“辰新醫(yī)院”四個大字，重新出現(xiàn)在醫(yī)院外墻上。
這家位于上海延安西路的醫(yī)院2003年初開業(yè)，由中國臺灣聯(lián)新醫(yī)療機構(gòu)和上海電力醫(yī)院合資建立，是大陸第一家臺資醫(yī)院。周明仁目前是辰新醫(yī)院的副院長。
2008年3月，辰新醫(yī)院舉行五周年慶典的時候，親民黨副主席張昭雄還專程從臺灣趕來上海祝賀。
但這只是在臺商圈子里的風光。盡管6年前就把大陸高端人士作為主要客戶群，但直到現(xiàn)在，大部分去電力醫(yī)院就診的上海人還是不會注意到，同一棟樓里還有另一家醫(yī)院的存在。
在辰新醫(yī)院每月3000人的就診量中，臺商病人占了80%以上，“即使有本地人來，也主要是看兒科和體檢。”周明仁說，雖然外界對臺商醫(yī)院的管理體制一片叫好，但醫(yī)療費用高和本土名醫(yī)難找，仍然讓臺商醫(yī)院處于叫好不叫座的境地。
只能維持收支平衡
“貴”是讓辰新醫(yī)院難以吸引本地病人的主要原因。就在同一棟樓里，電力醫(yī)院門診掛號費是10元，而辰新醫(yī)院的掛號和基本診療費是200元。
“除了兒科和體檢，一般的大陸人并不會來辰新看病，看兒科是因為大人心疼小孩，圖個方便，治病快，體檢是因為醫(yī)保不能報銷，我們的服務好?！敝苊魅矢嬖V《瞭望東方周刊》，在很多時候，本地公立醫(yī)院看病可以醫(yī)保報銷，一直是辰新醫(yī)院無法追趕的優(yōu)勢，“雖然從看病總成本來說，我們實際上并不高?！?BR> 按照辰新醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)，他們的收費與公立醫(yī)院的外賓病患收費相當，普通感冒的掛號費、診療費、三天用藥，大約收費300元。
而南京明基醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)是，其人均花費與南京市公立醫(yī)院的差距更小，“膽囊切除手術(shù)、腰椎間盤突出摘除手術(shù)的費用，只相當于三甲醫(yī)院的一半”。南京明基醫(yī)院的投資者是王永慶的臺塑集團和李焜耀的明基友達集團。
但周明仁的說法，在很長時間內(nèi)還是不被本地人認可，“大部分本地人一聽說掛號費要200塊，都會說好貴啊，這家醫(yī)院一定想在我身上賺很多錢?！敝苊魅士嘈χ鴵u搖頭，實際的情況是，雖然一直號稱是營利性醫(yī)院，但辰新直到目前也僅僅是達到收支平衡。盈利，依然是一個長期的目標。
醫(yī)院運營成本50%是醫(yī)生薪資
尷尬源于體制的不同。
“我們醫(yī)院運營中，50%的成本是醫(yī)生的薪資?！敝苊魅收f，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%，這是雙方體制差異重要的方面，因為這意味著“大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺商醫(yī)院的醫(yī)生，對于醫(yī)院來說，是一個合作者的角色”。
事實上，這個困擾大陸醫(yī)院和醫(yī)生多年的問題，在臺灣地區(qū)已經(jīng)有了一個標準化的解決方案?！霸谂_灣，醫(yī)生的薪資待遇有一個固定的計算公式，稱為PPF算法?！鄙虾６﹀t(yī)院院長黃宗瀚告訴《瞭望東方周刊》。
PPF算法的核心是一個業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的折算標準，醫(yī)生的學歷、經(jīng)驗、學術(shù)水平、臨床經(jīng)驗等要素，都會被一定的公式折算成醫(yī)生的基本薪資，“其中還會包括一個基本的看診人數(shù)，比如，每個月要求少看100個病人。”黃宗瀚說。
在完成基本看診人數(shù)任務后，醫(yī)生就能拿到基本薪資，想獲得更高的收入，就要依靠診費的提成?！岸嗫匆粋€病人，就多一份提成，而且，多看了100個病人，每個病人的提成比例就要比多看10個病人高?！秉S宗瀚說，在鼎瀚醫(yī)院，掛號費和初診費是250元，“其中大概有100塊要用于支付醫(yī)生的薪資?！?BR> 對醫(yī)生來說，高診費提成的代價是“醫(yī)藥分開”。
“如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)哪種新藥醫(yī)療效果很好，可以報告給院長室，然后在醫(yī)院的醫(yī)務會議上作報告，由醫(yī)藥委員會討論，通過了就由醫(yī)院的采購部門出面采購?！敝苊魅收f。
這在醫(yī)藥廠商、推銷員和醫(yī)生之間，設(shè)置了難以逾越的鴻溝。
在臺商醫(yī)院，醫(yī)管分開也是很明確的，行政管理是輔助醫(yī)療的，負責后勤、人事、財務、社區(qū)互動以及藥品采購，而“醫(yī)”，是只管看病、醫(yī)療培訓、場所管理的。
醫(yī)生在這個過程中的經(jīng)濟收益是：如果新藥療效的確很好，醫(yī)院會對醫(yī)生作一定的獎勵。
另外，“一般醫(yī)院也會給醫(yī)生一定的藥品回扣，但每種藥的回扣比例都是一樣的?！秉S宗瀚說，在醫(yī)生的整體收入結(jié)構(gòu)中，相對于診費提成，藥品回扣的比例“非常小”。
這個體制決定了，醫(yī)生提高收入將主要依賴于看病人數(shù)的增加，“治療快、花費少，病人才會成為回頭客，并給你帶來更多的客人。”而多開藥以增加醫(yī)藥提成的做法，既沒有必要風險也太高。
“不僅醫(yī)院會有定期的處方檢查，藥室在發(fā)藥時也會做出評估，如果發(fā)現(xiàn)某些藥開得不合理，當場就會打回。”周明仁說。
本地醫(yī)生首先要學服務的理念
管理制度還不能解決臺商醫(yī)院頭疼的人才問題，醫(yī)生的本土化難題，其實已經(jīng)成了制約臺商醫(yī)院長期發(fā)展重要的問題。
“在臺灣，一個病人在老家病了，但那里沒有我們的醫(yī)院，我們就請了另外一家醫(yī)院的醫(yī)生去看診，這是非常正常的事?！敝苊魅收f，在臺商醫(yī)院的機制中，多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)生的流動正?；恕?BR> 但即使大陸醫(yī)改已經(jīng)提出探索研究對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放開，周明仁依然對招聘本地醫(yī)生有些“頭疼”。
“新醫(yī)改只是會從體制上解除醫(yī)生對醫(yī)院的依附關(guān)系，但實際上三甲醫(yī)院里的那些名醫(yī)卻未必會領(lǐng)情。”辰新醫(yī)院院辦主任高春輝告訴本刊。
前幾年，大陸醫(yī)院對醫(yī)生“走穴”要求非常嚴，遇上一些疑難雜癥，辰新醫(yī)院想請三甲醫(yī)院一些專家來會診都很難辦到，專家為了“避嫌”都不愿來。如今，雖然辰新能以會診的名義，邀請到一些專家看病，但“一些名老醫(yī)，就是退休了，也不愿意轉(zhuǎn)注冊到我們這里”。
目前，辰新醫(yī)院有186位員工，主任醫(yī)師中，14人來自臺灣地區(qū)，4名為外籍人士，大陸的醫(yī)生為13位。
周明仁說，不是辰新不要大陸醫(yī)生，而是大陸醫(yī)生不愿來，盡管辰新醫(yī)院的醫(yī)生待遇，已經(jīng)比聯(lián)新集團在臺灣開出的條件還要優(yōu)厚。
用人民幣折算，臺商醫(yī)院普通醫(yī)生的月收入在1.6萬至2.5萬元人民幣之間，對于大陸三甲醫(yī)院里的主任醫(yī)師級別以上的專家，“我們開的價，比在臺灣的醫(yī)學專家要高多了”。
可是，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，未必沒有這個收入，只是因為以藥養(yǎng)醫(yī)的制度而沒有公開而已”。
何況，“病人看病和進廟燒香的概念一樣，燒香的人是認廟不認和尚，哪個廟香火旺，去的人就多，所以對和尚來說，會念經(jīng)也要待在大廟里，因為離開大廟，即使你再會念經(jīng)，也未必有很多人聽?！敝苊魅拾腴_玩笑地告訴本刊記者。
在醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生的名聲很大程度上是建立在醫(yī)院的基礎(chǔ)之上的，“當一個醫(yī)生在公立醫(yī)院熬到高位的時候，高薪就已經(jīng)不再是他冒險的理由了?！秉S宗瀚說。
黃宗瀚讓自己接受這個現(xiàn)實曾經(jīng)花了很長時間。因為在他的職業(yè)經(jīng)歷中，從上海辰新醫(yī)院中醫(yī)部創(chuàng)辦人、部長、主治醫(yī)師到臺灣聯(lián)新國際醫(yī)療集團傳統(tǒng)醫(yī)學事業(yè)部副總經(jīng)理，再到現(xiàn)在的鼎瀚醫(yī)院院長，他并沒有感覺到太多阻力和猶疑。
而大陸醫(yī)生真正關(guān)心的問題，是在公立醫(yī)院的體制內(nèi)，還存在著“學術(shù)梯隊”的概念。
“現(xiàn)在基本上所有的教學、科研資源都集中在公立醫(yī)院里，一個公立醫(yī)院的醫(yī)療專家去私立醫(yī)院，首先要考慮的是，他現(xiàn)有的科研項目有沒有銜接，他的學術(shù)研究能不能進行，而目前私立醫(yī)院顯然沒有實力提供與公立醫(yī)院相似的平臺?！鄙虾＝煌ù髮W附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張長青博士告訴《瞭望東方周刊》，臺商醫(yī)院的人才問題，從一個角度反映出，根本問題在于社會醫(yī)療資源的配置過度地向公立醫(yī)院傾斜。
的確，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，有學術(shù)地位，有職稱，有學術(shù)交流的機會，還能獲得學術(shù)認可，這些在臺商醫(yī)院基本都是沒有的?！敝苊魅食姓J，臺商醫(yī)院的醫(yī)生，很少會獲邀參加醫(yī)療學術(shù)會議，這就是臺商醫(yī)院不僅挖不來老名醫(yī)，就連中年醫(yī)生也難挖到的根本原因。
對于臺商醫(yī)院的未來，黃宗瀚憂心的是后續(xù)人才的培養(yǎng)，“三甲醫(yī)院的醫(yī)生不愿意出來，我們想送醫(yī)生進去培訓，人家也不接受，如果真想進三甲學習，的辦法就是離開這里，自己想辦法進去作醫(yī)生，這個成本，卻是我們負擔不起的?！?BR> “一般至少有四五年三甲醫(yī)院經(jīng)歷的醫(yī)生，水平才會比較有保障?！钡牵谀壳暗木置嫦?，黃宗瀚還是不得不開始放低眼光，“進一些年輕的醫(yī)生，再作培養(yǎng)”。
袁雷就是在這樣的背景下走進鼎瀚醫(yī)院的。剛到上海兩個月的袁雷，原來是寧波一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，但是，因為從醫(yī)學院畢業(yè)不久，沒有多少醫(yī)療經(jīng)驗，只能在醫(yī)院里做一些打字之類的工作，“叫我做什么就做什么，只是不能看病?！睂τ谀壳暗墓ぷ鳎子行┦?。
而同樣覺得郁悶的，還有黃宗瀚，因為袁雷讓他意識到，之前他預料中的人才問題，其實比想象中還要多。
“因為體制的問題，大陸的醫(yī)生并沒有多少服務的概念，所以，現(xiàn)在新的本地醫(yī)生進來，我首先要教的，是一個服務的理念，要先讓他們明白，作醫(yī)生首先要想著幫病人把病治好，而不是求發(fā)展和賺錢?！?BR> 黃宗瀚說，即使醫(yī)改讓醫(yī)生自由流動成為現(xiàn)實，而大陸醫(yī)生也愿意進私立醫(yī)院，“改變他們的理念，恐怕也是一個新的難題”?！?BR> 多點執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性
文/顧昕
對于醫(yī)生來說，新醫(yī)改方案大的突破在于多點執(zhí)業(yè)的合法化。
新醫(yī)改方案第十三條提出：“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)?！毙箩t(yī)改方案第十條提出：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?BR> 這意味著，首先，醫(yī)生“走穴”合規(guī)化；其次，在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務。
從現(xiàn)實的角度來看，多點執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來的大短期效應就是收入的提高。他們不再依賴于現(xiàn)有工作單位的工資和獎金，也不必依賴于向患者推銷高價藥品來貼補家用。醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)合法化對于患者也不無好處。中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊掛號之苦，而是有望在居住地附近的醫(yī)院接受大城市大醫(yī)院專家的診療服務。醫(yī)生兼辦的診所當然不會遠離社區(qū)，老百姓自然會從中受益。
而且，大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務下社區(qū)，其積極性之高不言而喻；而有了大醫(yī)院醫(yī)生加盟診所，老百姓對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任度自然會水漲船高。
然而，多點執(zhí)業(yè)合法化的意義絕不止這些。更為深遠的意義在于，醫(yī)生的身份性質(zhì)將發(fā)生重大變革。在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性。由此，公立醫(yī)院行政化的事業(yè)單位體制將出現(xiàn)一個缺口，計劃體制時代遺留下來的人事制度將發(fā)生重大變革，轉(zhuǎn)型為市場化的人力資源管理體系。唯有如此，醫(yī)生的價值才能得到恰當?shù)陌l(fā)現(xiàn)、充分的保障。
在某種意義上，解放醫(yī)生是新醫(yī)改方案的一個新方向。
事業(yè)單位體制似鳥籠
眾所周知，中國的公立醫(yī)院都是所謂的“事業(yè)單位”。事業(yè)單位由國家來辦(所謂“公立”)，其雇員由國家來養(yǎng)。實際上，無論是政府還是民眾，都沒有把事業(yè)單位的雇員看成是雇員，而是看成國家干部?！肮蛦T”這個詞也不通行，一般代之以“勞動者”。
在號稱追求“平等”的計劃經(jīng)濟時代，全中國的勞動者大體上被分為三等，低一等是“農(nóng)民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國家在城市中，對“勞動者”實施二元管理，把工人和干部分開。在企業(yè)單位中，工人是“工人”，歸勞動部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業(yè)單位中，大多數(shù)技術(shù)性、專業(yè)性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數(shù)“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動部門管理。這樣的體制，當然不限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是遍及所有服務領(lǐng)域。
所有的事業(yè)單位都以一種行政化的方式組織起來。每一個事業(yè)單位都有一個行政主管部門，因而都有相應的行政級別。每一個事業(yè)單位中的“干部”，也有各自的行政級別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調(diào)動，但是卻要得到本單位人事管理部門和領(lǐng)導的批準。事業(yè)單位的“干部”們，多多少少都具專業(yè)性、技術(shù)性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥籠中的鳥，即使展翅也無法高飛。
單位所有制在二三十年前曾經(jīng)造成極大的社會矛盾，是人事制度改革主要對象之一。今天，很多事業(yè)單位的“人才”，基本上可以自由流動了。但是，醫(yī)師法單點執(zhí)業(yè)的規(guī)定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫(yī)生。
其實，公立機構(gòu)在世界各國和地區(qū)都有，但是以行政化等級體系的方式來組織公立機構(gòu)，形成所謂的“事業(yè)單位”，是中國的特色?！笆聵I(yè)單位”這個詞，在英文中也沒有對應物。
在全世界，實行計劃經(jīng)濟體制的國家除外，公立機構(gòu)由政府興辦，但是其運行具有獨立性。換言之，無論是營利性的國有企業(yè)，還是非營利性的公立組織，都是獨立的法人。對于較大的、或者服務職能較為特殊的公立機構(gòu)，往往還會有專門針對一家機構(gòu)的法律。因此，某些公立機構(gòu)亦稱“法定機構(gòu)”。
既然是獨立法人，公立機構(gòu)自然具有法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會。由于是非營利性組織，公立機構(gòu)的理事會組成不單單是出資者，還包括其他利益相關(guān)者例如雇員代表、社區(qū)代表等。中國事業(yè)單位的改革，毫無疑問，要同國際接軌。這條軌道，就是法人化。
公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也是事業(yè)單位改革的一個組成部分。新醫(yī)改方案再次明確公立醫(yī)院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”，“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”(新醫(yī)改方案第八、九條)。
法人化將解放公立醫(yī)院。醫(yī)院的理事會負責戰(zhàn)略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規(guī)章制度是戰(zhàn)略管理的重要一環(huán)。院長以及其他醫(yī)院的管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負責醫(yī)院的日常運營管理，其依照醫(yī)院的規(guī)章制度進行人力資源管理自然是醫(yī)院管理層的重要職責。
醫(yī)生成為自由職業(yè)者
公立醫(yī)院法人化將徹底改變醫(yī)生的身份。醫(yī)生不再是“干部”，而是自由職業(yè)者。某醫(yī)生一旦同某醫(yī)院簽訂了勞動合同，就成為該醫(yī)院的雇員。
很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業(yè)者”就是沒有工作單位的個體戶。聯(lián)系到多點執(zhí)業(yè)，成為自由職業(yè)者意味著醫(yī)生們被迫要四處兼職。在這種意識的引導下，很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到恐懼。
此外，在包括很多醫(yī)生在內(nèi)的千千萬萬民眾的思想意識中，“雇員”仿佛是一個非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫(yī)生們的失落感就會油然而生。
這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來源于誤解，另一方面也來源于計劃經(jīng)濟時代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級觀念。
將“自由職業(yè)者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解?！白杂陕殬I(yè)者”可以自由地支配自己的勞動力。他們既可以自行開業(yè)，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決于勞動合同的約定。姚明與火箭隊簽了一份大合同，他除了能為中國國家隊打球之外，不能再到其他球隊兼職打球，這就是合同約定的結(jié)果。醫(yī)生也是一樣。
因此，多點執(zhí)業(yè)合法化以及醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)型，必然要求未來在醫(yī)療機構(gòu)中廣泛采用勞動合同制。實際上，全員勞動合同制已經(jīng)在很多事業(yè)單位中實施了，例如高等院校。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┤珕T勞動合同制的條件，業(yè)已成熟。
某些人因為身份的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生失落感，是由于等級觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應該被拋到歷史的垃圾堆里。其實，“公家人”也是雇員，無非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無身份等級高低之分，而只有待遇水平之差別。
不少醫(yī)生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會保障。然而，在市場經(jīng)濟時代，“公家人”的高工資基本上已經(jīng)不復存在了，高水平的醫(yī)生在民營醫(yī)院中獲得大合同的現(xiàn)象屢見不鮮。但是，高福利和高社會保障依然是“公家人”的身份特征，這對于年齡趨大的“公家人”來說是至關(guān)重要的，尤其是養(yǎng)老金和醫(yī)療保障。
因此，醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會保障的單位制，實現(xiàn)社會化。這無疑是社會保障體系改革的一個方向，但這一改革目標的實現(xiàn)在事業(yè)單位體系中還任重道遠。
新醫(yī)改方案無疑為解放醫(yī)生開辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除?！?BR> (作者系北京大學政府管理學院教授)