牙周組織病是指發(fā)生在牙的支持組織（牙周組織）的疾病，又稱之為牙周?。≒eriodontal disease）。廣義講包括牙齦?。╣ingival disease）和牙周炎（periodontitis）。狹義講專指發(fā)生在牙周組織上的炎癥性、破壞性疾病，即通常所說的牙周炎，不包括牙齦炎。
發(fā)生于牙周組織的病理改變包括：炎癥、營養(yǎng)不良、萎縮及腫瘤。
分類復(fù)雜。自上個(gè)世紀(jì)20年代以來曾有過一些分類，但不夠完善。20世紀(jì)80年代以來隨著對(duì)牙周病本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，曾對(duì)該分類有了不少改進(jìn)。近年，牙周疾病分類又有了新的分類（美國牙周病分類國際研討會(huì)，1999）。簡要概述如下
一、牙齦病（gingival disease）
二、慢性牙周炎（chronic periodontitis）
三、侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis）
四、反應(yīng)全身疾病的牙周炎（periodontitis as a manifestation of systemic diseases）
五、壞死性牙周病（necrotizing periodontaldisease）
六、牙周膿腫（abcesses of the periodontium）
七、伴有牙髓病變的牙周炎（periodontitis associated with endodontic lesions）
八、發(fā)育性或獲得性異常及其狀況（developmental or acquired deformities conditions）
牙齦?。郝札l炎
齦增生
急性壞死性潰瘍性齦炎
漿細(xì)胞齦炎
剝脫性齦病損
牙周炎
發(fā)生在牙周組織的其他病理改變：牙周變性、牙周創(chuàng)傷、牙周萎縮
第一節(jié) 牙齦
牙齦病分為兩類，牙菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病損。最為多見的一種為慢性齦炎。
牙菌斑性牙齦病的臨床表現(xiàn)可受以下因素影響：
①全身因素如內(nèi)分泌紊亂等； ②藥物性因素；③營養(yǎng)不良等因素。
非菌斑性牙齦病損：大多不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病出現(xiàn)在牙齦上的一種表征，如剝脫性齦病損。
一、慢性齦炎（chronic gingivitis）：
邊緣性齦炎（marginal gingivitis） 主要局限在牙齦組織的邊緣部位
牙齦*炎 （papillary gingivitis） 主要局限于牙齦*
慢性齦炎可長期單獨(dú)存在，其中一部分也可能發(fā)展為牙周炎。目前無法區(qū)別單純性齦炎以及將要發(fā)展為牙周炎的齦炎，在臨床、X線及組織病理學(xué)上兩者也無明確的 鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。
【病因】
主要是口腔細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物引發(fā)的牙齦組織的慢性非特異性炎癥?？梢芍虏【校赫承苑啪€菌、牙齦二氧化碳嗜纖維菌等?？谇徊粷崒?dǎo)致的牙垢、牙石形成，以及食物嵌塞，不良修復(fù)體等局部刺激等因素，也會(huì)促進(jìn)和加重齦炎的發(fā)生、發(fā)展。
【臨床表現(xiàn)】
主要見于兒童或青少年時(shí)衛(wèi)生不良者，以及無刷牙習(xí)慣的成年人
兩種類型：
炎性水腫型：齦緣紅腫、光亮、松軟、易出血
纖維增生型 ：病程長，齦緣腫脹、堅(jiān)實(shí)，呈炎性增生，易稱增生性齦炎
【病理】
齦溝壁處有炎癥細(xì)胞浸潤，溝內(nèi)上皮下方可見中性粒細(xì)胞，再下方為大量的淋巴細(xì)胞（主要為T淋巴細(xì)胞），炎癥區(qū)內(nèi)膠原纖維大多變性或喪失。
炎性水腫型：纖維結(jié)締組織水腫明顯，其間有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，還可見少量漿細(xì)胞，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血。類似炎性肉芽組織。
纖維增生型：上皮下纖維組織增生成束，束間可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管增生不明顯，其炎癥成分比水腫型少。類似瘢痕組織。
二、齦增生（gingival hyperplasia）
主要指由多種原因引發(fā)的以纖維結(jié)締組織增生為主要病理改變的一組疾病。
【病因】主要由全身因素引起，常合并局部菌斑感染
第二節(jié) 牙周炎（periodontitis）
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性破壞性疾病。 其主要臨床特征：牙周溢膿，牙齒松動(dòng)。主要病理變化：牙周袋形成，牙槽骨吸收。發(fā)展過程：活動(dòng)期與靜止期交替進(jìn)行 晚期牙齒松動(dòng)、脫落。
【病因】
1.口腔細(xì)菌為主要病原因子
①牙周袋內(nèi)以Gˉ厭氧菌為主，健康牙齦溝內(nèi)以G+需氧菌為主②各種類型牙周炎其致病菌不一樣，也不是單一菌種。Moore（1987）曾在牙齦溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)325種不同的細(xì)菌③牙齦卟啉菌（porphyromonas gingivalis，p.g）過去稱為牙齦類桿菌，是成人牙周炎的主要致病菌④放線共生放線桿菌（actinobacillus actinomycetemcomi tans ， Aa）是青少年牙周炎的主要致病菌⑤新的可疑致病菌：福賽類桿菌、二氧化碳纖維菌、顆粒二氧化碳噬纖維菌以及密螺旋體屬（嗜麥芽糖密螺旋體、中間密螺旋體）等。
2.牙菌斑：口腔細(xì)菌以菌斑形式存在，是牙周炎的始動(dòng)因子。其形成過程如下：唾液粘蛋白所形成的薄膜是基礎(chǔ)，細(xì)菌粘附、聚集（同類細(xì)菌之間的吸附）、共聚（不同類細(xì)菌的聚集）及繁殖。
一般情況下，牙面清潔后4~8小時(shí)即有細(xì)菌進(jìn)入，10~12小時(shí)牙面上形成的菌斑即可用染色劑著色；5~6天菌斑趨于成熟；10~30天菌斑成熟達(dá)到高峰。菌斑涂片監(jiān)測表明，每克牙菌斑內(nèi)約有2×1011細(xì)菌數(shù)。
3.軟垢（soft mucinous deposits）主要由細(xì)菌、真菌、白細(xì)胞及脫落的口腔上皮以及粘液、食物殘?jiān)冉M成，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有細(xì)菌250萬個(gè)/毫克。
4.牙石（calculus）（1）齦上牙石（2）齦下牙石
附著在牙齦邊緣的牙面上或牙齦溝內(nèi)的沉積物，是礦化的菌斑和軟垢。
5.全身因素（宿主的防御反應(yīng)及其遺傳因素）
【發(fā)病機(jī)制】
1.牙菌斑的作用
細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物對(duì)牙周組織的直接損傷
⑴菌膜上含有脂多（lipopolysaccharedes，LPS）是一種細(xì)菌內(nèi)毒素，主要損傷細(xì)胞成分
⑵活化破骨細(xì)胞促進(jìn)骨的吸收、破壞
⑶增強(qiáng)吞噬細(xì)胞釋放溶酶體酶，引起組織損傷
⑷產(chǎn)生細(xì)菌酶，如蛋白酶、膠原酶、透明 質(zhì)酸酶等，主要破壞牙周組織的基質(zhì)和 細(xì)胞間質(zhì)
2.中性多形核白細(xì)胞（PMN）的作用是宿主抵御外界原菌的第一道防線。
①吞噬細(xì)菌作用②數(shù)目和功能的降低可加速牙周組織的破壞過程③釋放多種酶：膠原酶。引起基質(zhì)降解。
3.細(xì)胞因子的作用
①引起和維持免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了組織繼續(xù)損傷②調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化③白細(xì)胞介素是一組主要的細(xì)胞因子，與白細(xì)胞和其他細(xì)胞相互溝通密切相關(guān)
與牙周炎密切相關(guān)的主要細(xì)胞因子如下：白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶、護(hù)骨因子及破骨細(xì)胞分化因子
4.全身性易感因素
⑴遺傳誘因：某些遺傳因素可增加牙周炎 的易感性。侵襲性牙周炎有家族性聚集傾向。
⑵全身性疾病：糖尿病、骨質(zhì)疏松癥以及艾滋病等都可促進(jìn)和加重牙周炎的發(fā)展。
⑶其他：內(nèi)分泌功能紊亂、吸煙、口腔衛(wèi)生不良、營養(yǎng)障礙以及高度緊張?jiān)斐傻木駢毫Φ?，都是促進(jìn)牙周炎發(fā)展的危險(xiǎn)因素。
總之，牙周炎的破壞過程，是口腔菌斑與宿主之間通過復(fù)雜的分子基質(zhì)相互作用的結(jié)果。宿主的防御過程可分為兩類：一是非特異性的炎癥反應(yīng)；另一為特異性的免疫應(yīng)答反應(yīng)，其中包括體液免疫與細(xì)胞免疫及補(bǔ)體系統(tǒng)。菌斑在牙周炎的病因中起主要的基礎(chǔ)及決定性作用，誘發(fā)了初期的炎癥過程；宿主的遺傳因素決定其易感性。宿主的防御細(xì)胞在抵御外界病原微生物的同時(shí)，釋放大量的細(xì)胞因子，參與了牙周組織的繼發(fā)性損傷，并在介導(dǎo)炎癥過程的擴(kuò)大與持續(xù)中起了至關(guān)重要的作用。
【臨床表現(xiàn)】初期不明顯，逐漸出現(xiàn)咀嚼無力、牙齦出血、牙周溢膿、口臭、牙齒松動(dòng)及牙齒伸長、傾斜、移位等，重者牙齒脫落。X線表現(xiàn)，牙周間隙增寬，嚴(yán)重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞。
【病理】從以下兩方面介紹
㈠牙周炎的發(fā)展過程
⑴始發(fā)期（initial stage）：溝內(nèi)上皮與結(jié)合上皮表現(xiàn)為急性炎癥。一般持續(xù)2~4天。
⑵早期病變（early lesion）：上皮下結(jié)締組織內(nèi)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞，主要是T細(xì)胞，少量漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，滲出增多，結(jié)合上皮開始增生?？沙掷m(xù) 3周或更長時(shí)間。
⑶病損確立期（established lesion）大量淋巴細(xì)胞，B細(xì)胞增多，多數(shù)漿細(xì)胞。淺的牙周袋。主要為慢性齦炎表現(xiàn)?？伸o止。
⑷進(jìn)展期（advanced lesion）深牙周袋形成，基質(zhì)及膠原溶解、變性、喪失。牙槽骨吸收，最終牙脫落。
㈡牙周炎的病理變化
1.活動(dòng)期（進(jìn)展期）牙周炎的病理變化
⑴牙面有菌斑、牙垢及牙石
⑵牙周袋內(nèi)大量炎性滲出物
⑶溝內(nèi)上皮糜爛或潰瘍
⑷結(jié)合上皮向根方增殖形成深牙周袋
⑸上皮下方膠原纖維出現(xiàn)水腫、變形、喪失， 被炎細(xì)胞代替
⑹牙槽骨水平或垂直吸收
⑺牙周膜基質(zhì)及膠原變性
⑻牙骨質(zhì)表面有吸收及牙石
2.靜止期牙周炎（修復(fù)期）的病理變化：
⑴炎癥減退，可見大量新生纖維結(jié)締組織。
⑵牙槽骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，一般看不到破骨細(xì)胞，可見類骨質(zhì)形成
⑶牙根表面的牙骨質(zhì)出現(xiàn)新生現(xiàn)象
牙槽骨吸收與牙周袋形成在臨床和病理上可分為三種情況：
⑴齦袋（gingival pocket）（假性牙周帶）
⑵骨上袋（supragingival pocket）
⑶骨內(nèi)袋 （intrabony pocket）
發(fā)生于牙周組織的病理改變包括：炎癥、營養(yǎng)不良、萎縮及腫瘤。
分類復(fù)雜。自上個(gè)世紀(jì)20年代以來曾有過一些分類，但不夠完善。20世紀(jì)80年代以來隨著對(duì)牙周病本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，曾對(duì)該分類有了不少改進(jìn)。近年，牙周疾病分類又有了新的分類（美國牙周病分類國際研討會(huì)，1999）。簡要概述如下
一、牙齦病（gingival disease）
二、慢性牙周炎（chronic periodontitis）
三、侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis）
四、反應(yīng)全身疾病的牙周炎（periodontitis as a manifestation of systemic diseases）
五、壞死性牙周病（necrotizing periodontaldisease）
六、牙周膿腫（abcesses of the periodontium）
七、伴有牙髓病變的牙周炎（periodontitis associated with endodontic lesions）
八、發(fā)育性或獲得性異常及其狀況（developmental or acquired deformities conditions）
牙齦?。郝札l炎
齦增生
急性壞死性潰瘍性齦炎
漿細(xì)胞齦炎
剝脫性齦病損
牙周炎
發(fā)生在牙周組織的其他病理改變：牙周變性、牙周創(chuàng)傷、牙周萎縮
第一節(jié) 牙齦
牙齦病分為兩類，牙菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病損。最為多見的一種為慢性齦炎。
牙菌斑性牙齦病的臨床表現(xiàn)可受以下因素影響：
①全身因素如內(nèi)分泌紊亂等； ②藥物性因素；③營養(yǎng)不良等因素。
非菌斑性牙齦病損：大多不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病出現(xiàn)在牙齦上的一種表征，如剝脫性齦病損。
一、慢性齦炎（chronic gingivitis）：
邊緣性齦炎（marginal gingivitis） 主要局限在牙齦組織的邊緣部位
牙齦*炎 （papillary gingivitis） 主要局限于牙齦*
慢性齦炎可長期單獨(dú)存在，其中一部分也可能發(fā)展為牙周炎。目前無法區(qū)別單純性齦炎以及將要發(fā)展為牙周炎的齦炎，在臨床、X線及組織病理學(xué)上兩者也無明確的 鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。
【病因】
主要是口腔細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物引發(fā)的牙齦組織的慢性非特異性炎癥?？梢芍虏【校赫承苑啪€菌、牙齦二氧化碳嗜纖維菌等?？谇徊粷崒?dǎo)致的牙垢、牙石形成，以及食物嵌塞，不良修復(fù)體等局部刺激等因素，也會(huì)促進(jìn)和加重齦炎的發(fā)生、發(fā)展。
【臨床表現(xiàn)】
主要見于兒童或青少年時(shí)衛(wèi)生不良者，以及無刷牙習(xí)慣的成年人
兩種類型：
炎性水腫型：齦緣紅腫、光亮、松軟、易出血
纖維增生型 ：病程長，齦緣腫脹、堅(jiān)實(shí)，呈炎性增生，易稱增生性齦炎
【病理】
齦溝壁處有炎癥細(xì)胞浸潤，溝內(nèi)上皮下方可見中性粒細(xì)胞，再下方為大量的淋巴細(xì)胞（主要為T淋巴細(xì)胞），炎癥區(qū)內(nèi)膠原纖維大多變性或喪失。
炎性水腫型：纖維結(jié)締組織水腫明顯，其間有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，還可見少量漿細(xì)胞，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血。類似炎性肉芽組織。
纖維增生型：上皮下纖維組織增生成束，束間可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管增生不明顯，其炎癥成分比水腫型少。類似瘢痕組織。
二、齦增生（gingival hyperplasia）
主要指由多種原因引發(fā)的以纖維結(jié)締組織增生為主要病理改變的一組疾病。
【病因】主要由全身因素引起，常合并局部菌斑感染
第二節(jié) 牙周炎（periodontitis）
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性破壞性疾病。 其主要臨床特征：牙周溢膿，牙齒松動(dòng)。主要病理變化：牙周袋形成，牙槽骨吸收。發(fā)展過程：活動(dòng)期與靜止期交替進(jìn)行 晚期牙齒松動(dòng)、脫落。
【病因】
1.口腔細(xì)菌為主要病原因子
①牙周袋內(nèi)以Gˉ厭氧菌為主，健康牙齦溝內(nèi)以G+需氧菌為主②各種類型牙周炎其致病菌不一樣，也不是單一菌種。Moore（1987）曾在牙齦溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)325種不同的細(xì)菌③牙齦卟啉菌（porphyromonas gingivalis，p.g）過去稱為牙齦類桿菌，是成人牙周炎的主要致病菌④放線共生放線桿菌（actinobacillus actinomycetemcomi tans ， Aa）是青少年牙周炎的主要致病菌⑤新的可疑致病菌：福賽類桿菌、二氧化碳纖維菌、顆粒二氧化碳噬纖維菌以及密螺旋體屬（嗜麥芽糖密螺旋體、中間密螺旋體）等。
2.牙菌斑：口腔細(xì)菌以菌斑形式存在，是牙周炎的始動(dòng)因子。其形成過程如下：唾液粘蛋白所形成的薄膜是基礎(chǔ)，細(xì)菌粘附、聚集（同類細(xì)菌之間的吸附）、共聚（不同類細(xì)菌的聚集）及繁殖。
一般情況下，牙面清潔后4~8小時(shí)即有細(xì)菌進(jìn)入，10~12小時(shí)牙面上形成的菌斑即可用染色劑著色；5~6天菌斑趨于成熟；10~30天菌斑成熟達(dá)到高峰。菌斑涂片監(jiān)測表明，每克牙菌斑內(nèi)約有2×1011細(xì)菌數(shù)。
3.軟垢（soft mucinous deposits）主要由細(xì)菌、真菌、白細(xì)胞及脫落的口腔上皮以及粘液、食物殘?jiān)冉M成，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有細(xì)菌250萬個(gè)/毫克。
4.牙石（calculus）（1）齦上牙石（2）齦下牙石
附著在牙齦邊緣的牙面上或牙齦溝內(nèi)的沉積物，是礦化的菌斑和軟垢。
5.全身因素（宿主的防御反應(yīng)及其遺傳因素）
【發(fā)病機(jī)制】
1.牙菌斑的作用
細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物對(duì)牙周組織的直接損傷
⑴菌膜上含有脂多（lipopolysaccharedes，LPS）是一種細(xì)菌內(nèi)毒素，主要損傷細(xì)胞成分
⑵活化破骨細(xì)胞促進(jìn)骨的吸收、破壞
⑶增強(qiáng)吞噬細(xì)胞釋放溶酶體酶，引起組織損傷
⑷產(chǎn)生細(xì)菌酶，如蛋白酶、膠原酶、透明 質(zhì)酸酶等，主要破壞牙周組織的基質(zhì)和 細(xì)胞間質(zhì)
2.中性多形核白細(xì)胞（PMN）的作用是宿主抵御外界原菌的第一道防線。
①吞噬細(xì)菌作用②數(shù)目和功能的降低可加速牙周組織的破壞過程③釋放多種酶：膠原酶。引起基質(zhì)降解。
3.細(xì)胞因子的作用
①引起和維持免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了組織繼續(xù)損傷②調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化③白細(xì)胞介素是一組主要的細(xì)胞因子，與白細(xì)胞和其他細(xì)胞相互溝通密切相關(guān)
與牙周炎密切相關(guān)的主要細(xì)胞因子如下：白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶、護(hù)骨因子及破骨細(xì)胞分化因子
4.全身性易感因素
⑴遺傳誘因：某些遺傳因素可增加牙周炎 的易感性。侵襲性牙周炎有家族性聚集傾向。
⑵全身性疾病：糖尿病、骨質(zhì)疏松癥以及艾滋病等都可促進(jìn)和加重牙周炎的發(fā)展。
⑶其他：內(nèi)分泌功能紊亂、吸煙、口腔衛(wèi)生不良、營養(yǎng)障礙以及高度緊張?jiān)斐傻木駢毫Φ?，都是促進(jìn)牙周炎發(fā)展的危險(xiǎn)因素。
總之，牙周炎的破壞過程，是口腔菌斑與宿主之間通過復(fù)雜的分子基質(zhì)相互作用的結(jié)果。宿主的防御過程可分為兩類：一是非特異性的炎癥反應(yīng)；另一為特異性的免疫應(yīng)答反應(yīng)，其中包括體液免疫與細(xì)胞免疫及補(bǔ)體系統(tǒng)。菌斑在牙周炎的病因中起主要的基礎(chǔ)及決定性作用，誘發(fā)了初期的炎癥過程；宿主的遺傳因素決定其易感性。宿主的防御細(xì)胞在抵御外界病原微生物的同時(shí)，釋放大量的細(xì)胞因子，參與了牙周組織的繼發(fā)性損傷，并在介導(dǎo)炎癥過程的擴(kuò)大與持續(xù)中起了至關(guān)重要的作用。
【臨床表現(xiàn)】初期不明顯，逐漸出現(xiàn)咀嚼無力、牙齦出血、牙周溢膿、口臭、牙齒松動(dòng)及牙齒伸長、傾斜、移位等，重者牙齒脫落。X線表現(xiàn)，牙周間隙增寬，嚴(yán)重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞。
【病理】從以下兩方面介紹
㈠牙周炎的發(fā)展過程
⑴始發(fā)期（initial stage）：溝內(nèi)上皮與結(jié)合上皮表現(xiàn)為急性炎癥。一般持續(xù)2~4天。
⑵早期病變（early lesion）：上皮下結(jié)締組織內(nèi)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞，主要是T細(xì)胞，少量漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，滲出增多，結(jié)合上皮開始增生?？沙掷m(xù) 3周或更長時(shí)間。
⑶病損確立期（established lesion）大量淋巴細(xì)胞，B細(xì)胞增多，多數(shù)漿細(xì)胞。淺的牙周袋。主要為慢性齦炎表現(xiàn)?？伸o止。
⑷進(jìn)展期（advanced lesion）深牙周袋形成，基質(zhì)及膠原溶解、變性、喪失。牙槽骨吸收，最終牙脫落。
㈡牙周炎的病理變化
1.活動(dòng)期（進(jìn)展期）牙周炎的病理變化
⑴牙面有菌斑、牙垢及牙石
⑵牙周袋內(nèi)大量炎性滲出物
⑶溝內(nèi)上皮糜爛或潰瘍
⑷結(jié)合上皮向根方增殖形成深牙周袋
⑸上皮下方膠原纖維出現(xiàn)水腫、變形、喪失， 被炎細(xì)胞代替
⑹牙槽骨水平或垂直吸收
⑺牙周膜基質(zhì)及膠原變性
⑻牙骨質(zhì)表面有吸收及牙石
2.靜止期牙周炎（修復(fù)期）的病理變化：
⑴炎癥減退，可見大量新生纖維結(jié)締組織。
⑵牙槽骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，一般看不到破骨細(xì)胞，可見類骨質(zhì)形成
⑶牙根表面的牙骨質(zhì)出現(xiàn)新生現(xiàn)象
牙槽骨吸收與牙周袋形成在臨床和病理上可分為三種情況：
⑴齦袋（gingival pocket）（假性牙周帶）
⑵骨上袋（supragingival pocket）
⑶骨內(nèi)袋 （intrabony pocket）