胸、腰椎骨折伴截癱患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)
1 病歷摘要
患者，男，19歲。主訴腰部被硬物砸傷致頭面部外傷及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙。CT示腰椎體、胸12椎體壓縮骨折，腰1、2椎體右側(cè)橫突撕脫骨折。由急診以胸12椎體、腰1、2椎體骨折伴截癱平車推入院，患者神志清醒，生活不能自理。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 心理護(hù)理 患者病程較長，而且年輕?；颊邔?duì)病情缺乏信心，有悲傷、輕生等消極情緒，護(hù)理時(shí)要特別注意患者情緒變化，要以滿腔熱情，極大的耐心同患者談心。了解患者的思想顧慮，使患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，能安心休養(yǎng)，積極配合治療。
2.2 預(yù)防并發(fā)癥
2.2.1 防止泌尿系統(tǒng)感染 截癱患者由于膀胱麻痹而不能自行排尿，患者排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞控制，使排尿功能紊亂或喪失，表現(xiàn)為尿潴留，故多采用留置導(dǎo)尿管。護(hù)理此類患者應(yīng)對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：
（1）妥善固定尿管，高度不能超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染。
（2）傷后早期尿管保持開放狀態(tài)，目的是使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免膀胱肌肉在無張力狀態(tài)下牽拉和疲勞。
（3）傷后兩周改為定時(shí)開放導(dǎo)尿管，白天4 h開放1次，夜間6 h開放尿管1次，目的是訓(xùn)練膀胱收縮功能，使膀胱養(yǎng)成節(jié)律性充盈和排空的習(xí)慣，還可以促進(jìn)反射性收縮。
（4）鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000 ml以上，以保證足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道。
（5）保持外陰部清潔，患者在留置尿管期間，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，尿道口周圍不得有分泌物，并更換無菌引流袋1個(gè)。
2.2.2 防止肺部感染 由于截癱患者由于行動(dòng)不便，臥床時(shí)間長、戶外活動(dòng)少，使機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生上呼吸道感染。長期臥床者支氣管內(nèi)分泌物引流不暢，黏液不易咳出，極易引起肺部感染。應(yīng)多鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，多咳嗽、排痰。經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，翻身是協(xié)助患者拍背，防止肺部分泌物堆積。若分泌物較多不易咳出，應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療。
2.2.3 防止褥瘡的發(fā)生 褥瘡是截癱患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生褥瘡的主要原因是壓迫性壞死，全身代謝紊亂及發(fā)熱的消耗引起大量蛋白丟失，身體急劇消瘦，截癱平面以下神經(jīng)營養(yǎng)障礙，糞、尿、汗等分泌物所致局部潮濕使皮膚抵抗力降低。骨突出部位是褥瘡的好發(fā)部位，如骶尾部、雙踝、足跟、肩胛部、耳廓的等部位。褥瘡可使一般患者更進(jìn)一步喪失蛋白和血清，可引起其局部和全身感染，因此皮膚護(hù)理十分重要。
（1）定時(shí)翻身：一般每2 h翻身1次，翻身時(shí)避免身體扭轉(zhuǎn)，應(yīng)軸位翻身，以免加重脊髓損傷。每次翻身時(shí)一手扶住患者軀體，動(dòng)作要協(xié)調(diào)、柔軟，切不可粗*作。
（2）保持清潔的床單位：患者所鋪的褥子、床單要清潔柔軟，保持干燥，翻身時(shí)如發(fā)現(xiàn)有皺褶、渣滓要及時(shí)清除。被褥要勤洗、勤換、勤晾曬。每次排便后，用溫水擦洗臀部及外陰。
（3）按摩受壓部位：對(duì)于容易受壓的骨突出部位應(yīng)進(jìn)行按摩，動(dòng)作要輕，避免擦傷皮膚。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅時(shí)，可用溫?zé)崦砘?0%酒精擦拭，以免促進(jìn)局部血液循環(huán)。
（4）防止?fàn)C傷：截癱患者由于肢體溫度感覺喪失，對(duì)冷熱刺激的耐受力較正常人低，故在使用熱水袋為患者擦洗時(shí)，均要注意水溫不可過高，防止?fàn)C傷。
（5）為了防止血液循環(huán)障礙引起下肢水腫及足跟部褥瘡，側(cè)臥時(shí)應(yīng)使雙下肢的關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)彎曲，小腿部墊一軟枕，使足跟突出，兩膝關(guān)節(jié)之間一小軟枕，給予患者應(yīng)用褥瘡氣墊床。
2.2.4 防止便秘 截癱患者由于支配排便的神經(jīng)功能障礙和長期臥床使腸道功能失調(diào)，會(huì)使腸蠕動(dòng)減弱造成便秘。為了幫助患者預(yù)防便秘，可采取以下幾種方法：
（1）科學(xué)合理的飲食，注意食物品種搭配，適當(dāng)食用粗纖維食品，如芹菜、韭菜等。多飲食，注意每日定量，不可暴飲暴食。
（2）訓(xùn)練定時(shí)排便，每日定時(shí)做肛門按摩，刺激肛門括約肌，反射性引起蠕動(dòng)，使患者形成規(guī)律性排便。
（3）按摩患者腹部，方法是按結(jié)腸走向，向上而下在腹壁上按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使患者形成規(guī)律性排便。
（4）以上方法均失效，可遵醫(yī)囑給患者緩瀉藥物或灌腸的方法。
2.3 飲食護(hù)理 外傷截癱后，患者消化功能降低，加上心理因素，食欲不振，食量下降，同時(shí)創(chuàng)傷后，體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪大量消耗，體重會(huì)迅速下降，患者十分明顯，非常不利于患者的康復(fù)。因此應(yīng)注意調(diào)節(jié)好患者飲食，盡快補(bǔ)充營養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。臥床早期為了避免腹脹，應(yīng)適當(dāng)限制飲食；2～3周后代謝趨于正常，應(yīng)給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含維生素的食物，如雞蛋、瘦肉、排骨、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。
2.4 功能鍛煉 脊椎骨折并截癱，經(jīng)過治療后有一部分患者不能恢復(fù)，造成終身殘疾，當(dāng)患者從嚴(yán)重的打擊下恢復(fù)過來，在思想上接受殘疾。希望爭取生活的自理及從事適當(dāng)?shù)墓ぷ?，怎樣才能達(dá)到這一目的就成為康復(fù)的重點(diǎn)。截癱患者的功能重建是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工作，但經(jīng)過努力是可以達(dá)到的，即使不能恢復(fù)，對(duì)患者有一定的幫助，一般來講通過以下的體育鍛煉過程，就可以達(dá)到上述目的。
2.4.1 臥床期間的功能鍛煉 在此期間脊椎骨折尚未愈合，對(duì)未麻痹時(shí)肢體肌肉進(jìn)行鍛煉，目的在于增加肌力，為以后的扶拐和邁步打下良好的基礎(chǔ)。對(duì)癱瘓的肢體，護(hù)士應(yīng)幫助患者做被動(dòng)鍛煉，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉攣縮。12周后骨折已愈合，應(yīng)全面開始鍛煉，其中包括：
（1）上肢鍛煉：通過做啞鈴操、拉力器、引體向上等增強(qiáng)上肢肌力，達(dá)到從過去靠下肢移動(dòng)身體轉(zhuǎn)變?yōu)榭可现囊苿?dòng)和平衡身體的目的。
（2）腰背肌和腹肌的鍛煉：
①腰背肌鍛煉：仰臥位，胸部用力上挺，使背部離開床面，俯臥位時(shí)用力上挺，使背部離開床面，俯臥位用力抬起上半身，同時(shí)雙上肢盡力后伸。
②下肢鍛煉主要是采用被動(dòng)方法活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié)，以維持各關(guān)節(jié)淋巴回流，防止水腫，還要保持關(guān)節(jié)的功能位置，如踝關(guān)節(jié)保持在90°左右，防止下垂。
（3）坐起鍛煉：長期平臥后突然坐起會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。為了避免這一現(xiàn)象，鍛煉方法是開始先靠20°～80°為宜，逐漸過渡到扶坐、自坐、床邊坐。鍛煉初期應(yīng)注意保護(hù)，防止碰傷、摔傷。
2.4.2 行動(dòng)期間的功能鍛煉 上下輪椅：患者能自如起坐后，可以行上下輪椅。步驟是：先將輪椅靠住床邊，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外側(cè)椅把手，依靠雙手的牽拉合支撐，使臂部抬起，移至輪椅上，以手將雙手下肢下垂，使足移至輪椅踏板上。下輪椅的步驟與此相反。練習(xí)站立行走：站立時(shí)，應(yīng)戴好護(hù)腰支架，扶住床欄以保持衡，待能站穩(wěn)后，開始練習(xí)行走。進(jìn)行站立行走練習(xí)后，必須由專人保護(hù)以防摔傷。
2.4.3 生活能力的訓(xùn)練 日常生活能力訓(xùn)練是截癱患者能夠生活自理所必須做到的，這可使他們感到自己殘而不廢，是家庭、社會(huì)的成員之一，有著自己應(yīng)有的地位，可煥發(fā)他們熱愛生活、自尊、自強(qiáng)的信心。
（1）自我料理：如整理床面，穿脫衣服，處理大小便，洗漱，梳頭等。
（2）做家務(wù)：如洗菜、做飯、整理室內(nèi)衛(wèi)生、洗衣服等。
（3）練上下輪椅，能上廁所、浴室、廚房或外出活動(dòng)等。
以上功能鍛煉的方法全部實(shí)施需要很長時(shí)間，也許需要幾個(gè)月，也許需要幾年。實(shí)施初期應(yīng)與患者本人及家屬進(jìn)行溝通，講明鍛煉的重要性，應(yīng)循序漸進(jìn)，更需要耐心，持之以恒，不可半途而廢。實(shí)施過程中，應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)起自信心，以保證鍛煉計(jì)劃的全部實(shí)施。
1 病歷摘要
患者，男，19歲。主訴腰部被硬物砸傷致頭面部外傷及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙。CT示腰椎體、胸12椎體壓縮骨折，腰1、2椎體右側(cè)橫突撕脫骨折。由急診以胸12椎體、腰1、2椎體骨折伴截癱平車推入院，患者神志清醒，生活不能自理。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 心理護(hù)理 患者病程較長，而且年輕?；颊邔?duì)病情缺乏信心，有悲傷、輕生等消極情緒，護(hù)理時(shí)要特別注意患者情緒變化，要以滿腔熱情，極大的耐心同患者談心。了解患者的思想顧慮，使患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，能安心休養(yǎng)，積極配合治療。
2.2 預(yù)防并發(fā)癥
2.2.1 防止泌尿系統(tǒng)感染 截癱患者由于膀胱麻痹而不能自行排尿，患者排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞控制，使排尿功能紊亂或喪失，表現(xiàn)為尿潴留，故多采用留置導(dǎo)尿管。護(hù)理此類患者應(yīng)對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：
（1）妥善固定尿管，高度不能超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染。
（2）傷后早期尿管保持開放狀態(tài)，目的是使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免膀胱肌肉在無張力狀態(tài)下牽拉和疲勞。
（3）傷后兩周改為定時(shí)開放導(dǎo)尿管，白天4 h開放1次，夜間6 h開放尿管1次，目的是訓(xùn)練膀胱收縮功能，使膀胱養(yǎng)成節(jié)律性充盈和排空的習(xí)慣，還可以促進(jìn)反射性收縮。
（4）鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000 ml以上，以保證足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道。
（5）保持外陰部清潔，患者在留置尿管期間，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，尿道口周圍不得有分泌物，并更換無菌引流袋1個(gè)。
2.2.2 防止肺部感染 由于截癱患者由于行動(dòng)不便，臥床時(shí)間長、戶外活動(dòng)少，使機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生上呼吸道感染。長期臥床者支氣管內(nèi)分泌物引流不暢，黏液不易咳出，極易引起肺部感染。應(yīng)多鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，多咳嗽、排痰。經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，翻身是協(xié)助患者拍背，防止肺部分泌物堆積。若分泌物較多不易咳出，應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療。
2.2.3 防止褥瘡的發(fā)生 褥瘡是截癱患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生褥瘡的主要原因是壓迫性壞死，全身代謝紊亂及發(fā)熱的消耗引起大量蛋白丟失，身體急劇消瘦，截癱平面以下神經(jīng)營養(yǎng)障礙，糞、尿、汗等分泌物所致局部潮濕使皮膚抵抗力降低。骨突出部位是褥瘡的好發(fā)部位，如骶尾部、雙踝、足跟、肩胛部、耳廓的等部位。褥瘡可使一般患者更進(jìn)一步喪失蛋白和血清，可引起其局部和全身感染，因此皮膚護(hù)理十分重要。
（1）定時(shí)翻身：一般每2 h翻身1次，翻身時(shí)避免身體扭轉(zhuǎn)，應(yīng)軸位翻身，以免加重脊髓損傷。每次翻身時(shí)一手扶住患者軀體，動(dòng)作要協(xié)調(diào)、柔軟，切不可粗*作。
（2）保持清潔的床單位：患者所鋪的褥子、床單要清潔柔軟，保持干燥，翻身時(shí)如發(fā)現(xiàn)有皺褶、渣滓要及時(shí)清除。被褥要勤洗、勤換、勤晾曬。每次排便后，用溫水擦洗臀部及外陰。
（3）按摩受壓部位：對(duì)于容易受壓的骨突出部位應(yīng)進(jìn)行按摩，動(dòng)作要輕，避免擦傷皮膚。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅時(shí)，可用溫?zé)崦砘?0%酒精擦拭，以免促進(jìn)局部血液循環(huán)。
（4）防止?fàn)C傷：截癱患者由于肢體溫度感覺喪失，對(duì)冷熱刺激的耐受力較正常人低，故在使用熱水袋為患者擦洗時(shí)，均要注意水溫不可過高，防止?fàn)C傷。
（5）為了防止血液循環(huán)障礙引起下肢水腫及足跟部褥瘡，側(cè)臥時(shí)應(yīng)使雙下肢的關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)彎曲，小腿部墊一軟枕，使足跟突出，兩膝關(guān)節(jié)之間一小軟枕，給予患者應(yīng)用褥瘡氣墊床。
2.2.4 防止便秘 截癱患者由于支配排便的神經(jīng)功能障礙和長期臥床使腸道功能失調(diào)，會(huì)使腸蠕動(dòng)減弱造成便秘。為了幫助患者預(yù)防便秘，可采取以下幾種方法：
（1）科學(xué)合理的飲食，注意食物品種搭配，適當(dāng)食用粗纖維食品，如芹菜、韭菜等。多飲食，注意每日定量，不可暴飲暴食。
（2）訓(xùn)練定時(shí)排便，每日定時(shí)做肛門按摩，刺激肛門括約肌，反射性引起蠕動(dòng)，使患者形成規(guī)律性排便。
（3）按摩患者腹部，方法是按結(jié)腸走向，向上而下在腹壁上按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使患者形成規(guī)律性排便。
（4）以上方法均失效，可遵醫(yī)囑給患者緩瀉藥物或灌腸的方法。
2.3 飲食護(hù)理 外傷截癱后，患者消化功能降低，加上心理因素，食欲不振，食量下降，同時(shí)創(chuàng)傷后，體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪大量消耗，體重會(huì)迅速下降，患者十分明顯，非常不利于患者的康復(fù)。因此應(yīng)注意調(diào)節(jié)好患者飲食，盡快補(bǔ)充營養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。臥床早期為了避免腹脹，應(yīng)適當(dāng)限制飲食；2～3周后代謝趨于正常，應(yīng)給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含維生素的食物，如雞蛋、瘦肉、排骨、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。
2.4 功能鍛煉 脊椎骨折并截癱，經(jīng)過治療后有一部分患者不能恢復(fù)，造成終身殘疾，當(dāng)患者從嚴(yán)重的打擊下恢復(fù)過來，在思想上接受殘疾。希望爭取生活的自理及從事適當(dāng)?shù)墓ぷ?，怎樣才能達(dá)到這一目的就成為康復(fù)的重點(diǎn)。截癱患者的功能重建是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工作，但經(jīng)過努力是可以達(dá)到的，即使不能恢復(fù)，對(duì)患者有一定的幫助，一般來講通過以下的體育鍛煉過程，就可以達(dá)到上述目的。
2.4.1 臥床期間的功能鍛煉 在此期間脊椎骨折尚未愈合，對(duì)未麻痹時(shí)肢體肌肉進(jìn)行鍛煉，目的在于增加肌力，為以后的扶拐和邁步打下良好的基礎(chǔ)。對(duì)癱瘓的肢體，護(hù)士應(yīng)幫助患者做被動(dòng)鍛煉，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉攣縮。12周后骨折已愈合，應(yīng)全面開始鍛煉，其中包括：
（1）上肢鍛煉：通過做啞鈴操、拉力器、引體向上等增強(qiáng)上肢肌力，達(dá)到從過去靠下肢移動(dòng)身體轉(zhuǎn)變?yōu)榭可现囊苿?dòng)和平衡身體的目的。
（2）腰背肌和腹肌的鍛煉：
①腰背肌鍛煉：仰臥位，胸部用力上挺，使背部離開床面，俯臥位時(shí)用力上挺，使背部離開床面，俯臥位用力抬起上半身，同時(shí)雙上肢盡力后伸。
②下肢鍛煉主要是采用被動(dòng)方法活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié)，以維持各關(guān)節(jié)淋巴回流，防止水腫，還要保持關(guān)節(jié)的功能位置，如踝關(guān)節(jié)保持在90°左右，防止下垂。
（3）坐起鍛煉：長期平臥后突然坐起會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。為了避免這一現(xiàn)象，鍛煉方法是開始先靠20°～80°為宜，逐漸過渡到扶坐、自坐、床邊坐。鍛煉初期應(yīng)注意保護(hù)，防止碰傷、摔傷。
2.4.2 行動(dòng)期間的功能鍛煉 上下輪椅：患者能自如起坐后，可以行上下輪椅。步驟是：先將輪椅靠住床邊，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外側(cè)椅把手，依靠雙手的牽拉合支撐，使臂部抬起，移至輪椅上，以手將雙手下肢下垂，使足移至輪椅踏板上。下輪椅的步驟與此相反。練習(xí)站立行走：站立時(shí)，應(yīng)戴好護(hù)腰支架，扶住床欄以保持衡，待能站穩(wěn)后，開始練習(xí)行走。進(jìn)行站立行走練習(xí)后，必須由專人保護(hù)以防摔傷。
2.4.3 生活能力的訓(xùn)練 日常生活能力訓(xùn)練是截癱患者能夠生活自理所必須做到的，這可使他們感到自己殘而不廢，是家庭、社會(huì)的成員之一，有著自己應(yīng)有的地位，可煥發(fā)他們熱愛生活、自尊、自強(qiáng)的信心。
（1）自我料理：如整理床面，穿脫衣服，處理大小便，洗漱，梳頭等。
（2）做家務(wù)：如洗菜、做飯、整理室內(nèi)衛(wèi)生、洗衣服等。
（3）練上下輪椅，能上廁所、浴室、廚房或外出活動(dòng)等。
以上功能鍛煉的方法全部實(shí)施需要很長時(shí)間，也許需要幾個(gè)月，也許需要幾年。實(shí)施初期應(yīng)與患者本人及家屬進(jìn)行溝通，講明鍛煉的重要性，應(yīng)循序漸進(jìn)，更需要耐心，持之以恒，不可半途而廢。實(shí)施過程中，應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)起自信心，以保證鍛煉計(jì)劃的全部實(shí)施。