急性血源性骨髓炎病人護(hù)理
急性血源性骨髓炎是指骨組織肥到細(xì)菌侵襲而引起的急性炎癥。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，常發(fā)生于兒童骨生長最活躍時期，感染部位多在脛骨、股骨、肱骨及橈骨等?？沙霈F(xiàn)不同程度的感染中毒癥狀、局部炎性表現(xiàn)、患肢功能障礙，易發(fā)生病理性骨折。治療以積極抗炎、手術(shù)（開窗引流）為主，輔以全身與局部治療。常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④高熱；⑤營養(yǎng)不足；⑥有發(fā)生褥瘡的危險；⑦有傷口引流不暢和逆行感染的可能；⑧潛在并發(fā)癥--心肌炎、心包炎、肺膿腫；⑨潛在并發(fā)癥--病理性骨折；⑩知識缺乏：出院后自護(hù)知識。
一、恐懼
二、軀體移動障礙
三、自理缺陷
以上一～三均參照"骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
四、高熱
相關(guān)因素：細(xì)菌霉素吸收。
主要表現(xiàn)：寒顫，繼而體溫>39℃，伴煩躁不安、嘔吐、譫妄與驚厥。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人體溫有所下降或接近正常。
2 病人未發(fā)生高熱。
護(hù)理措施：
1 配合醫(yī)師盡快明確致病毒。
（1）在寒顫高熱期抽血培養(yǎng)，或初診時每隔2小時抽血培養(yǎng)1次，連續(xù)3次，以提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。
（2）局部膿腫分層穿刺，及時送檢標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的檢測。
2 根據(jù)藥敏遵醫(yī)囑使用抗生素：
（1）注意配伍禁忌。
（2）了解藥物在血中的濃度和半衰期，合理安排用藥時間。
（3）觀察藥物有無變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)及治療效果。
（4）警惕發(fā)生雙重感染，如偽膜性腸炎和真菌感染的腹瀉。
3 對癥處理：參照"骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
重點(diǎn)評價：
1 病人體溫是否下降趨于正常。
2 病人是否感覺舒適，無口腔炎等高熱并發(fā)癥發(fā)生。
五、營養(yǎng)不足
相關(guān)因素：
1 潛在營養(yǎng)不良。
2 病后營養(yǎng)不良。
（1）機(jī)體代謝率增高：高熱。
（2）感染。
（3）食欲不振。
主要表現(xiàn)：
1 食物攝入絕對或相對不足。
2 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。
3 三頭肌皮褶厚度、上臂中圍值均小于正常值的60%。
4 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能攝入足夠的營養(yǎng)食物。
2 病人營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。
護(hù)理措施：
1 與病人及其家屬一起尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，以便改善營養(yǎng)狀態(tài)。
2 了解病人的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味及進(jìn)食時間等。
（1）盡量選擇適合病人口味的食物，小兒多食酸奶。
（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香味。
3 為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境。
4 向病人及其家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。
5 遵醫(yī)囑使用支持療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等。
重點(diǎn)評價：
1 病人營養(yǎng)狀況是否改善。
2 改善病人營養(yǎng)狀況的護(hù)理措施是否適合個體。
六、有發(fā)生褥瘡的危險
相關(guān)因素：
1 營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱。
2 沖洗液外漏。
3 大小便污染。
4 局部受壓時間長。
主要表現(xiàn)：消瘦、活動受限、大小便不能自理、傷口沖洗不通暢。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生褥瘡。
2 病人及家屬配合皮膚護(hù)理。
護(hù)理措施：
1 加強(qiáng)營養(yǎng)。
2 保持沖洗引流通暢，異常時報告醫(yī)師酌情處理，及時更換浸濕之敷料、床單位用物，保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。
3 小兒用"尿不濕"接大小便，及時擦拭污染的皮膚。
4 每2-3小時翻身按摩1次。
重點(diǎn)評價：
1 病人是否存在發(fā)生褥瘡的高危因素。
2 病人及家屬是否配合皮膚護(hù)理。
3 病人是否出現(xiàn)了褥瘡。
七、有傷口引流不暢和逆行感染的可能
相關(guān)因素：
1 引流管扭曲受壓。
2 血凝塊、膿渣堵塞。
3 傷口沖洗、引流裝置被污染。
4 機(jī)體抵抗力低下。
主要表現(xiàn)：
1 傷口引流管引流出的引流量少于沖洗液量，傷口局部腫脹明顯或敷料滲濕，甚至浸濕床單位。
2 引流液混濁，細(xì)菌培養(yǎng)有新的菌株。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人及家屬能配合維持傷口引流通暢。
2 病人傷口引流通暢。
3 病人傷口無明顯逆行感染。護(hù)理措施：
1 向病人及其家屬說明維持傷口沖洗和引流通暢的重要性：鉆孔或開窗引流術(shù)后行大量抗生素液持續(xù)沖洗，是盡快控制炎癥、防止死骨形成的重要措施之一。
2 妥善固定沖洗、引流裝置，防止松動和脫出。
（1）擰緊各連接接頭。
（2）翻身時妥善安置管道，以防脫出。
（3）躁動病人適當(dāng)約束四肢，以防自行拔出。
3 保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。
4 沖洗管液瓶高于傷口60-70cm，引流袋低于傷口50cm，且引流管宜與一次性負(fù)壓引流袋相連，并保持負(fù)壓狀態(tài)，以維持通暢。
5 鉆孔或開窗引流術(shù)后24小時內(nèi)快速（以流水樣）灌洗，以后每2小時快速沖洗1次，維持沖洗直至引流液清亮（一般是留置3周，體溫下降，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性）為止。沖洗液隨著引泫液顏色的變淡逐漸減量。
6 觀察和記錄引流液的質(zhì)、量及色，保持出入量的平衡。
7 出現(xiàn)滴入不暢或引流液流出困難，應(yīng)檢查是否有血（膿）凝塊堵塞、管道受壓扭曲，及時處理，以保證引流通暢。
8 及時更換沖洗液，傾倒引流液，沖洗的裝置每日更換，防止發(fā)生逆行感染。
重點(diǎn)評價：
1 病人沖洗引流裝置是否通暢。
2 病人是否發(fā)生了逆行感染。
八、潛在并發(fā)癥--心肌炎、心包炎、肺膿腫
相關(guān)因素：
1 細(xì)菌毒素吸收后敗血癥。
2 轉(zhuǎn)移性膿腫。
主要表現(xiàn)：脈搏增快、心律不齊、呼吸急促、血壓下降、咳膿痰。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生心肌炎、心包炎、肺膿腫。
2 病人出現(xiàn)心肌炎、心包炎、肺膿腫時被及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。
護(hù)理措施：
1 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及有無咳嗽、咳痰性質(zhì)，警惕并發(fā)：
（1）心肌炎：脈搏細(xì)數(shù)，心律不齊、早搏等。
（2）心包炎：血壓下降、心包有積液、端坐臥位后癥狀減輕。
（3）肺膿瘍：咳嗽、咳膿痰、呼吸困難等。
2 嚴(yán)格控制小兒輸液滴速，謹(jǐn)防肺水腫的發(fā)生。
3 一旦出現(xiàn)心肌炎，宜低鹽飲食，限制水的攝入，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。
4 出現(xiàn)肺部感染時，采用半坐臥位，以利于咳痰、排痰。
重點(diǎn)評價：
1 病人是否出現(xiàn)了心肌炎、心包炎、肺膿腫。
2 病人一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，是否得到了相應(yīng)處理。
九、潛在并發(fā)癥--病理性骨折
相關(guān)因素：
1 骨破壞。
2 局部缺乏保護(hù)。
3 行動受限。
主要表現(xiàn)：肢體腫脹厲害，局部疼痛明顯，活動受限，一旦出現(xiàn)"卡嚓"音，表示有骨折。
護(hù)理目標(biāo)：病人患肢得到妥善的制動與保護(hù)而未發(fā)生病理情骨折。
護(hù)理措施：
1 抬高患肢：有利于靜脈回流，減輕腫脹。
2 限制患肢活動：用石膏托或皮膚牽引。
3 搬動患肢時動作輕巧。
4 觀察鄰近關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，身體其他部位有無病灶轉(zhuǎn)移，警惕骨組織感染后發(fā)生骨質(zhì)疏松及破壞而骨折。
重點(diǎn)評價：
1 病人患肢是否得到了制動與保護(hù)。
2 病人是否發(fā)生了病理性骨折。
十、知識缺乏：出院后自護(hù)知識
相關(guān)因素：
1 未接受過專業(yè)教育。
2 病人年齡小，不懂得自護(hù)。
主要表現(xiàn)：病人出院前，病人及其家屬不知道出院后護(hù)理常識。
護(hù)理目標(biāo)：病人及其家屬掌握出院后自護(hù)知識。
護(hù)理措施：
1 向病人及其家屬說明出院后自護(hù)的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能徹底控制、機(jī)體抵抗力差、生活條件及衛(wèi)生狀態(tài)差，有可能轉(zhuǎn)為慢性，以致遷延不愈。
2 指導(dǎo)出院后自護(hù)知識。
（1）堅持使用抗生素至體溫正常后2周，以鞏固療效，防止轉(zhuǎn)為慢性。
（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
（3）改善衛(wèi)生條件。
（4）若傷口愈合后又出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、流膿等則提示轉(zhuǎn)為慢性，需及時診治。
（5）防止過早負(fù)重，需X拍片證實(shí)病變已恢復(fù)正常時才能開始負(fù)重，以免發(fā)生病理性骨折。
（6）在慢性骨髓炎期，也應(yīng)避免患肢用力過重，以防病理情骨折。
重點(diǎn)評價：病人及其家屬是否了解出院后自護(hù)的知識。
急性血源性骨髓炎是指骨組織肥到細(xì)菌侵襲而引起的急性炎癥。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，常發(fā)生于兒童骨生長最活躍時期，感染部位多在脛骨、股骨、肱骨及橈骨等?？沙霈F(xiàn)不同程度的感染中毒癥狀、局部炎性表現(xiàn)、患肢功能障礙，易發(fā)生病理性骨折。治療以積極抗炎、手術(shù)（開窗引流）為主，輔以全身與局部治療。常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④高熱；⑤營養(yǎng)不足；⑥有發(fā)生褥瘡的危險；⑦有傷口引流不暢和逆行感染的可能；⑧潛在并發(fā)癥--心肌炎、心包炎、肺膿腫；⑨潛在并發(fā)癥--病理性骨折；⑩知識缺乏：出院后自護(hù)知識。
一、恐懼
二、軀體移動障礙
三、自理缺陷
以上一～三均參照"骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
四、高熱
相關(guān)因素：細(xì)菌霉素吸收。
主要表現(xiàn)：寒顫，繼而體溫>39℃，伴煩躁不安、嘔吐、譫妄與驚厥。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人體溫有所下降或接近正常。
2 病人未發(fā)生高熱。
護(hù)理措施：
1 配合醫(yī)師盡快明確致病毒。
（1）在寒顫高熱期抽血培養(yǎng)，或初診時每隔2小時抽血培養(yǎng)1次，連續(xù)3次，以提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。
（2）局部膿腫分層穿刺，及時送檢標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的檢測。
2 根據(jù)藥敏遵醫(yī)囑使用抗生素：
（1）注意配伍禁忌。
（2）了解藥物在血中的濃度和半衰期，合理安排用藥時間。
（3）觀察藥物有無變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)及治療效果。
（4）警惕發(fā)生雙重感染，如偽膜性腸炎和真菌感染的腹瀉。
3 對癥處理：參照"骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
重點(diǎn)評價：
1 病人體溫是否下降趨于正常。
2 病人是否感覺舒適，無口腔炎等高熱并發(fā)癥發(fā)生。
五、營養(yǎng)不足
相關(guān)因素：
1 潛在營養(yǎng)不良。
2 病后營養(yǎng)不良。
（1）機(jī)體代謝率增高：高熱。
（2）感染。
（3）食欲不振。
主要表現(xiàn)：
1 食物攝入絕對或相對不足。
2 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。
3 三頭肌皮褶厚度、上臂中圍值均小于正常值的60%。
4 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人能攝入足夠的營養(yǎng)食物。
2 病人營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。
護(hù)理措施：
1 與病人及其家屬一起尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，以便改善營養(yǎng)狀態(tài)。
2 了解病人的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味及進(jìn)食時間等。
（1）盡量選擇適合病人口味的食物，小兒多食酸奶。
（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香味。
3 為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境。
4 向病人及其家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。
5 遵醫(yī)囑使用支持療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等。
重點(diǎn)評價：
1 病人營養(yǎng)狀況是否改善。
2 改善病人營養(yǎng)狀況的護(hù)理措施是否適合個體。
六、有發(fā)生褥瘡的危險
相關(guān)因素：
1 營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱。
2 沖洗液外漏。
3 大小便污染。
4 局部受壓時間長。
主要表現(xiàn)：消瘦、活動受限、大小便不能自理、傷口沖洗不通暢。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生褥瘡。
2 病人及家屬配合皮膚護(hù)理。
護(hù)理措施：
1 加強(qiáng)營養(yǎng)。
2 保持沖洗引流通暢，異常時報告醫(yī)師酌情處理，及時更換浸濕之敷料、床單位用物，保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。
3 小兒用"尿不濕"接大小便，及時擦拭污染的皮膚。
4 每2-3小時翻身按摩1次。
重點(diǎn)評價：
1 病人是否存在發(fā)生褥瘡的高危因素。
2 病人及家屬是否配合皮膚護(hù)理。
3 病人是否出現(xiàn)了褥瘡。
七、有傷口引流不暢和逆行感染的可能
相關(guān)因素：
1 引流管扭曲受壓。
2 血凝塊、膿渣堵塞。
3 傷口沖洗、引流裝置被污染。
4 機(jī)體抵抗力低下。
主要表現(xiàn)：
1 傷口引流管引流出的引流量少于沖洗液量，傷口局部腫脹明顯或敷料滲濕，甚至浸濕床單位。
2 引流液混濁，細(xì)菌培養(yǎng)有新的菌株。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人及家屬能配合維持傷口引流通暢。
2 病人傷口引流通暢。
3 病人傷口無明顯逆行感染。護(hù)理措施：
1 向病人及其家屬說明維持傷口沖洗和引流通暢的重要性：鉆孔或開窗引流術(shù)后行大量抗生素液持續(xù)沖洗，是盡快控制炎癥、防止死骨形成的重要措施之一。
2 妥善固定沖洗、引流裝置，防止松動和脫出。
（1）擰緊各連接接頭。
（2）翻身時妥善安置管道，以防脫出。
（3）躁動病人適當(dāng)約束四肢，以防自行拔出。
3 保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。
4 沖洗管液瓶高于傷口60-70cm，引流袋低于傷口50cm，且引流管宜與一次性負(fù)壓引流袋相連，并保持負(fù)壓狀態(tài)，以維持通暢。
5 鉆孔或開窗引流術(shù)后24小時內(nèi)快速（以流水樣）灌洗，以后每2小時快速沖洗1次，維持沖洗直至引流液清亮（一般是留置3周，體溫下降，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性）為止。沖洗液隨著引泫液顏色的變淡逐漸減量。
6 觀察和記錄引流液的質(zhì)、量及色，保持出入量的平衡。
7 出現(xiàn)滴入不暢或引流液流出困難，應(yīng)檢查是否有血（膿）凝塊堵塞、管道受壓扭曲，及時處理，以保證引流通暢。
8 及時更換沖洗液，傾倒引流液，沖洗的裝置每日更換，防止發(fā)生逆行感染。
重點(diǎn)評價：
1 病人沖洗引流裝置是否通暢。
2 病人是否發(fā)生了逆行感染。
八、潛在并發(fā)癥--心肌炎、心包炎、肺膿腫
相關(guān)因素：
1 細(xì)菌毒素吸收后敗血癥。
2 轉(zhuǎn)移性膿腫。
主要表現(xiàn)：脈搏增快、心律不齊、呼吸急促、血壓下降、咳膿痰。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生心肌炎、心包炎、肺膿腫。
2 病人出現(xiàn)心肌炎、心包炎、肺膿腫時被及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。
護(hù)理措施：
1 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及有無咳嗽、咳痰性質(zhì)，警惕并發(fā)：
（1）心肌炎：脈搏細(xì)數(shù)，心律不齊、早搏等。
（2）心包炎：血壓下降、心包有積液、端坐臥位后癥狀減輕。
（3）肺膿瘍：咳嗽、咳膿痰、呼吸困難等。
2 嚴(yán)格控制小兒輸液滴速，謹(jǐn)防肺水腫的發(fā)生。
3 一旦出現(xiàn)心肌炎，宜低鹽飲食，限制水的攝入，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。
4 出現(xiàn)肺部感染時，采用半坐臥位，以利于咳痰、排痰。
重點(diǎn)評價：
1 病人是否出現(xiàn)了心肌炎、心包炎、肺膿腫。
2 病人一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，是否得到了相應(yīng)處理。
九、潛在并發(fā)癥--病理性骨折
相關(guān)因素：
1 骨破壞。
2 局部缺乏保護(hù)。
3 行動受限。
主要表現(xiàn)：肢體腫脹厲害，局部疼痛明顯，活動受限，一旦出現(xiàn)"卡嚓"音，表示有骨折。
護(hù)理目標(biāo)：病人患肢得到妥善的制動與保護(hù)而未發(fā)生病理情骨折。
護(hù)理措施：
1 抬高患肢：有利于靜脈回流，減輕腫脹。
2 限制患肢活動：用石膏托或皮膚牽引。
3 搬動患肢時動作輕巧。
4 觀察鄰近關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，身體其他部位有無病灶轉(zhuǎn)移，警惕骨組織感染后發(fā)生骨質(zhì)疏松及破壞而骨折。
重點(diǎn)評價：
1 病人患肢是否得到了制動與保護(hù)。
2 病人是否發(fā)生了病理性骨折。
十、知識缺乏：出院后自護(hù)知識
相關(guān)因素：
1 未接受過專業(yè)教育。
2 病人年齡小，不懂得自護(hù)。
主要表現(xiàn)：病人出院前，病人及其家屬不知道出院后護(hù)理常識。
護(hù)理目標(biāo)：病人及其家屬掌握出院后自護(hù)知識。
護(hù)理措施：
1 向病人及其家屬說明出院后自護(hù)的必要性：急性血源性骨髓炎病人若急性期未能徹底控制、機(jī)體抵抗力差、生活條件及衛(wèi)生狀態(tài)差，有可能轉(zhuǎn)為慢性，以致遷延不愈。
2 指導(dǎo)出院后自護(hù)知識。
（1）堅持使用抗生素至體溫正常后2周，以鞏固療效，防止轉(zhuǎn)為慢性。
（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
（3）改善衛(wèi)生條件。
（4）若傷口愈合后又出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、流膿等則提示轉(zhuǎn)為慢性，需及時診治。
（5）防止過早負(fù)重，需X拍片證實(shí)病變已恢復(fù)正常時才能開始負(fù)重，以免發(fā)生病理性骨折。
（6）在慢性骨髓炎期，也應(yīng)避免患肢用力過重，以防病理情骨折。
重點(diǎn)評價：病人及其家屬是否了解出院后自護(hù)的知識。