執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案:脅痛(一)

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第一站:病案書寫(60分鐘)
    李××,男,45歲,職員,2002—02—12初診。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因喪偶一直郁郁寡歡,近五個(gè)月來(lái)反復(fù)肝區(qū)脹痛,疼痛每因情志變化而增減,部位走竄不定,因工作忙,未予診治。近二周來(lái)肝區(qū)脹痛加重,伴乏力,飲食減少,噯氣頻作,遂來(lái)就診。查見:T:36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕75mmHg。神志清,體態(tài)偏瘦,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈弦。肝肋下2Cm,質(zhì)中光滑,輕壓痛,肝區(qū)叩痛(+),未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:HBsAg(+)。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素(SB)正常。來(lái)源:www.examda.com
    反復(fù)肝區(qū)脹痛5個(gè)月,加重二周。來(lái)源:www.examda.com
    辨病辨證依據(jù):患者近來(lái)因情志刺激,肝氣失于條達(dá),阻于脅絡(luò),而成脅痛。氣屬無(wú)形,時(shí)聚時(shí)散,聚散無(wú)常,故疼痛走竄不定。情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,故疼痛隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆,易犯脾胃,故食少噯氣。脈弦為肝郁之象。
    西醫(yī)診斷依據(jù):
    1、既往有乙型肝炎病史三年。來(lái)源:www.examda.com
    2、有肝區(qū)脹痛、乏力、飲食減少癥狀。
    3、肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):75IU∕L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IU∕L,總膽紅素(SB)正常。HBsAg(+)
    入院診斷:
    中醫(yī)診斷:脅痛—肝氣郁結(jié)
    西醫(yī)診斷:乙型病毒性肝炎來(lái)源:www.examda.com
    治則:疏肝理氣
    方藥:柴胡疏肝散加減:
    柴胡6g 香附9g 枳殼9g 陳皮6g 川芎12g
    白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g