肝硬化
本節(jié)可和本講義《內(nèi)科學(xué)》第24章·肝硬化一并復(fù)習(xí)。國(guó)際純形態(tài)分類將肝硬化分為大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分割型四型。我國(guó)常將肝硬化分為：門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化和膽汁性肝硬融。其中，門脈性肝硬化相當(dāng)于國(guó)際純形態(tài)分類中的小結(jié)節(jié)性肝硬化。
1．門脈性肝硬化病因及發(fā)病機(jī)制
(1)病毒性肝炎多由乙肝及丙肝引起(占77％)，其中以乙肝最常見。
(2)酒精性為歐美最常見病因。此類肝硬化可見Mallory小體(透明小體)。
(3)營(yíng)養(yǎng)不良食物中長(zhǎng)期缺乏蛋氨酸或膽堿類物質(zhì)→肝臟磷脂合成障礙→脂肪肝→肝硬化。
(4)有毒物質(zhì)的損傷作用如砷、四氯化碳、黃磷、辛可芬等。
上述各種因素均可引起肝細(xì)胞彌漫性損害→肝內(nèi)廣泛的膠原纖維增生(纖維化)→假小葉形成→肝內(nèi)血液循環(huán)改建和肝功能障礙→肝硬化。
2．門脈性肝硬化的病理變化
(1)肉眼觀早、中期肝體積正?；蚵栽龃螅砥诳s小。表面結(jié)節(jié)狀，大小相仿。肝被膜增厚。
(2)鏡下觀特征性病理變化是假小葉形成。這是許多試題解題的關(guān)鍵。
①正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。
②假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性、壞死、再生的肝細(xì)胞。再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。
③中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上。
④包繞假小葉的纖維間隔內(nèi)可有少量慢性炎細(xì)胞(淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞)浸潤(rùn)。
⑤假小葉內(nèi)可見小膽管增生。
3．門脈性肝硬化的臨床病理聯(lián)系
(1)門脈高壓癥的原因 注意與外科學(xué)門靜脈高壓癥的原因相區(qū)別。
①竇性阻塞肝內(nèi)廣泛結(jié)締組織增生，肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈循環(huán)受阻。
②竇后阻塞假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)的血流流出受阻，從而影響門靜脈血流入肝血竇。
③肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前異常吻合，使高壓力的動(dòng)脈血流入門靜脈內(nèi)。
(2)門脈高壓癥的癥狀和體征
①脾腫大肝硬化患者中約70％～85％出現(xiàn)脾腫大，可引起脾功能亢進(jìn)。
②腹水NNN水的三：門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管壓增高、通透性增大，液體漏入腹腔；低蛋白血癥；肝功能障礙導(dǎo)致醛固酮、ADH滅活減少，血中水平升高，水鈉潴留。
③側(cè)支循環(huán)形成門靜脈和腔靜脈之間有4個(gè)交通支，其中以食道下段交通支最重要。 交通支
門靜脈高壓時(shí)產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)
胃底食管下段交通支
最重要的交通支。門脈高壓時(shí)，可曲張破裂導(dǎo)致上消化道大出血
直腸下端肛管交通支
痔
前腹壁交通支
臍周淺靜脈怒張，形成“海蛇頭”現(xiàn)象
腹膜后交通支
Retzius靜脈從擴(kuò)張。只能于術(shù)中見到
④胃腸淤血、水腫患者出現(xiàn)腹脹、食欲不振等消化道癥狀。
⑤肝功能障礙 因肝臟合成減少導(dǎo)致血漿蛋白降低、凝血因子合成減少導(dǎo)致出血傾向、膽色素代謝障礙導(dǎo)致黃疸、肝對(duì)雌激素滅活減少導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，肝性腦病。
4．不同類型肝硬化的比較
門脈性肝硬化
壞死后性肝硬化
繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因
病毒性肝炎、慢性酒精中毒營(yíng)養(yǎng)不良、毒物的損傷作用
肝炎轉(zhuǎn)變而來(lái)(HBV、HCV)藥物和化學(xué)毒物
長(zhǎng)期肝外膽管阻塞
膽道上行性感染
肉眼觀
肝臟早期增大，晚期縮小
結(jié)節(jié)大小相仿，0.15～0.5cm
肝體積減小，以左葉為甚
結(jié)節(jié)大小懸殊，可達(dá)5～6cm
肝縮小不如其它兩種明顯
無(wú)明顯結(jié)節(jié)或有細(xì)小結(jié)節(jié)
肝細(xì)胞
排列紊亂，可有變性、壞死
假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有變性
淤膽腫大。網(wǎng)狀壞死
假小葉
大小不等
大小不等
典型假小葉結(jié)構(gòu)少見
膽管
假小葉內(nèi)可見小膽管增生
小膽管增生顯著
膽管破裂、膽汁湖
注：亞急性重型肝炎和慢性活動(dòng)性肝炎，尤其HBV、HCV感染者，容易轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?
本節(jié)可和本講義《內(nèi)科學(xué)》第24章·肝硬化一并復(fù)習(xí)。國(guó)際純形態(tài)分類將肝硬化分為大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分割型四型。我國(guó)常將肝硬化分為：門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化和膽汁性肝硬融。其中，門脈性肝硬化相當(dāng)于國(guó)際純形態(tài)分類中的小結(jié)節(jié)性肝硬化。
1．門脈性肝硬化病因及發(fā)病機(jī)制
(1)病毒性肝炎多由乙肝及丙肝引起(占77％)，其中以乙肝最常見。
(2)酒精性為歐美最常見病因。此類肝硬化可見Mallory小體(透明小體)。
(3)營(yíng)養(yǎng)不良食物中長(zhǎng)期缺乏蛋氨酸或膽堿類物質(zhì)→肝臟磷脂合成障礙→脂肪肝→肝硬化。
(4)有毒物質(zhì)的損傷作用如砷、四氯化碳、黃磷、辛可芬等。
上述各種因素均可引起肝細(xì)胞彌漫性損害→肝內(nèi)廣泛的膠原纖維增生(纖維化)→假小葉形成→肝內(nèi)血液循環(huán)改建和肝功能障礙→肝硬化。
2．門脈性肝硬化的病理變化
(1)肉眼觀早、中期肝體積正?；蚵栽龃螅砥诳s小。表面結(jié)節(jié)狀，大小相仿。肝被膜增厚。
(2)鏡下觀特征性病理變化是假小葉形成。這是許多試題解題的關(guān)鍵。
①正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。
②假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性、壞死、再生的肝細(xì)胞。再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。
③中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上。
④包繞假小葉的纖維間隔內(nèi)可有少量慢性炎細(xì)胞(淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞)浸潤(rùn)。
⑤假小葉內(nèi)可見小膽管增生。
3．門脈性肝硬化的臨床病理聯(lián)系
(1)門脈高壓癥的原因 注意與外科學(xué)門靜脈高壓癥的原因相區(qū)別。
①竇性阻塞肝內(nèi)廣泛結(jié)締組織增生，肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈循環(huán)受阻。
②竇后阻塞假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)的血流流出受阻，從而影響門靜脈血流入肝血竇。
③肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前異常吻合，使高壓力的動(dòng)脈血流入門靜脈內(nèi)。
(2)門脈高壓癥的癥狀和體征
①脾腫大肝硬化患者中約70％～85％出現(xiàn)脾腫大，可引起脾功能亢進(jìn)。
②腹水NNN水的三：門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管壓增高、通透性增大，液體漏入腹腔；低蛋白血癥；肝功能障礙導(dǎo)致醛固酮、ADH滅活減少，血中水平升高，水鈉潴留。
③側(cè)支循環(huán)形成門靜脈和腔靜脈之間有4個(gè)交通支，其中以食道下段交通支最重要。 交通支
門靜脈高壓時(shí)產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)
胃底食管下段交通支
最重要的交通支。門脈高壓時(shí)，可曲張破裂導(dǎo)致上消化道大出血
直腸下端肛管交通支
痔
前腹壁交通支
臍周淺靜脈怒張，形成“海蛇頭”現(xiàn)象
腹膜后交通支
Retzius靜脈從擴(kuò)張。只能于術(shù)中見到
④胃腸淤血、水腫患者出現(xiàn)腹脹、食欲不振等消化道癥狀。
⑤肝功能障礙 因肝臟合成減少導(dǎo)致血漿蛋白降低、凝血因子合成減少導(dǎo)致出血傾向、膽色素代謝障礙導(dǎo)致黃疸、肝對(duì)雌激素滅活減少導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平增高，肝性腦病。
4．不同類型肝硬化的比較
門脈性肝硬化
壞死后性肝硬化
繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因
病毒性肝炎、慢性酒精中毒營(yíng)養(yǎng)不良、毒物的損傷作用
肝炎轉(zhuǎn)變而來(lái)(HBV、HCV)藥物和化學(xué)毒物
長(zhǎng)期肝外膽管阻塞
膽道上行性感染
肉眼觀
肝臟早期增大，晚期縮小
結(jié)節(jié)大小相仿，0.15～0.5cm
肝體積減小，以左葉為甚
結(jié)節(jié)大小懸殊，可達(dá)5～6cm
肝縮小不如其它兩種明顯
無(wú)明顯結(jié)節(jié)或有細(xì)小結(jié)節(jié)
肝細(xì)胞
排列紊亂，可有變性、壞死
假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有變性
淤膽腫大。網(wǎng)狀壞死
假小葉
大小不等
大小不等
典型假小葉結(jié)構(gòu)少見
膽管
假小葉內(nèi)可見小膽管增生
小膽管增生顯著
膽管破裂、膽汁湖
注：亞急性重型肝炎和慢性活動(dòng)性肝炎，尤其HBV、HCV感染者，容易轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?