腹痛
1．病因教科書(shū)敘及的病因都很容易作答。容易引起混淆的病因可能是：
胸腔疾病所致的腹部牽涉痛——肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)椽全身性疾病所致的急性腹痛——腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病。
中毒和代謝障礙所致的慢性腹痛——鉛中毒、尿毒癥。
2．發(fā)生機(jī)制 腹痛發(fā)生可分為以下三種基本機(jī)制。
內(nèi)臟性腹痛
軀體性腹痛
牽涉痛 捌
定義
是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)主要由交感神經(jīng)傳人脊髓
是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚
是指內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配 的體表部位疼痛
定位
定位模糊
定位明確
定位明確
疼痛性質(zhì)
感覺(jué)模糊為痙攣、不適、鈍痛、灼痛
疼痛劇烈麗持續(xù)
疼痛劇烈
伴隨
惡心、嘔吐、出汗
局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重
壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏
3．臨床表現(xiàn)
(1)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。
中上腹痛——胃十二指腸疾病、急性胰腺炎。
右上腹痛——膽囊炎、膽石癥、肝膿腫。
右下腹痛——急性闌尾炎。
下腹痛或左下腹痛——結(jié)腸疾病。
下腹痛——膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂。
臍部或臍周痛——小腸疾病。
部位不定——急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械陛腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏型紫癜。
(2)腹痛性質(zhì)陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。
(3)誘發(fā)因素進(jìn)食油膩食物后發(fā)作多為膽囊炎或膽石癥。酗酒、暴飲暴食后發(fā)作多為急性胰腺炎。
(4)發(fā)作時(shí)間餐后痛常為膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良。饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者常為胃竇、十二指腸潰瘍。子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮有關(guān)。卵泡破裂常在月經(jīng)間期。
4．伴隨癥狀
腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)——提示炎癥存在，常見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等。腹痛伴黃疸——與肝膽胰疾病有關(guān)。
腹痛伴休克——可能為腹腔臟器破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性重癥胰腺炎、心肌梗死等。
腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉——提示食管、胃腸病變。
腹痛伴血尿——提示泌尿系疾病(如結(jié)石)。
5．三種絞痛的鑒別 絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起。
腸絞痛
膽絞痛
腎絞痛
疼痛部位
多位于臍周、下腹部
位于右上腹，放射至右背與右肩胛
位于腰部并向F放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)
其他特點(diǎn)
常伴惡心、嘔吐、腹瀉、便泌、腸鳴音增加等
常伴黃疸、發(fā)熱肝可觸及，Murphy征陽(yáng)性
常伴尿頻、尿急小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等。
昏迷
1．臨床表現(xiàn) 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。分三階段。
(1)輕度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。
(2)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。
(3)深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失
2．伴隨癥狀
伴發(fā)熱——先發(fā)熱后意識(shí)障礙見(jiàn)于重癥感染性疾病；先意識(shí)障礙后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、蛛嘲膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。
伴呼吸緩慢——見(jiàn)于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷、
伴瞳孔散大——見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒、癲癇、低血糖狀態(tài)。伴瞳孔縮小——嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒。
伴心動(dòng)過(guò)緩——顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡及毒蕈中毒。伴高血壓——高血壓腑病、腑血管意外、腎炎尿毒癥。
伴低血壓——各種休克。
伴皮膚粘膜改變——出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見(jiàn)于嚴(yán)暈感染和出血性疾??；口唇譬櫻桃紅色提示CO中毒。
1．病因教科書(shū)敘及的病因都很容易作答。容易引起混淆的病因可能是：
胸腔疾病所致的腹部牽涉痛——肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)椽全身性疾病所致的急性腹痛——腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病。
中毒和代謝障礙所致的慢性腹痛——鉛中毒、尿毒癥。
2．發(fā)生機(jī)制 腹痛發(fā)生可分為以下三種基本機(jī)制。
內(nèi)臟性腹痛
軀體性腹痛
牽涉痛 捌
定義
是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)主要由交感神經(jīng)傳人脊髓
是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚
是指內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配 的體表部位疼痛
定位
定位模糊
定位明確
定位明確
疼痛性質(zhì)
感覺(jué)模糊為痙攣、不適、鈍痛、灼痛
疼痛劇烈麗持續(xù)
疼痛劇烈
伴隨
惡心、嘔吐、出汗
局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重
壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏
3．臨床表現(xiàn)
(1)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。
中上腹痛——胃十二指腸疾病、急性胰腺炎。
右上腹痛——膽囊炎、膽石癥、肝膿腫。
右下腹痛——急性闌尾炎。
下腹痛或左下腹痛——結(jié)腸疾病。
下腹痛——膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂。
臍部或臍周痛——小腸疾病。
部位不定——急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械陛腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏型紫癜。
(2)腹痛性質(zhì)陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。
(3)誘發(fā)因素進(jìn)食油膩食物后發(fā)作多為膽囊炎或膽石癥。酗酒、暴飲暴食后發(fā)作多為急性胰腺炎。
(4)發(fā)作時(shí)間餐后痛常為膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良。饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者常為胃竇、十二指腸潰瘍。子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮有關(guān)。卵泡破裂常在月經(jīng)間期。
4．伴隨癥狀
腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)——提示炎癥存在，常見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等。腹痛伴黃疸——與肝膽胰疾病有關(guān)。
腹痛伴休克——可能為腹腔臟器破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性重癥胰腺炎、心肌梗死等。
腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉——提示食管、胃腸病變。
腹痛伴血尿——提示泌尿系疾病(如結(jié)石)。
5．三種絞痛的鑒別 絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起。
腸絞痛
膽絞痛
腎絞痛
疼痛部位
多位于臍周、下腹部
位于右上腹，放射至右背與右肩胛
位于腰部并向F放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)
其他特點(diǎn)
常伴惡心、嘔吐、腹瀉、便泌、腸鳴音增加等
常伴黃疸、發(fā)熱肝可觸及，Murphy征陽(yáng)性
常伴尿頻、尿急小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等。
昏迷
1．臨床表現(xiàn) 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。分三階段。
(1)輕度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。
(2)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。
(3)深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失
2．伴隨癥狀
伴發(fā)熱——先發(fā)熱后意識(shí)障礙見(jiàn)于重癥感染性疾病；先意識(shí)障礙后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、蛛嘲膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。
伴呼吸緩慢——見(jiàn)于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷、
伴瞳孔散大——見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒、癲癇、低血糖狀態(tài)。伴瞳孔縮小——嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒。
伴心動(dòng)過(guò)緩——顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡及毒蕈中毒。伴高血壓——高血壓腑病、腑血管意外、腎炎尿毒癥。
伴低血壓——各種休克。
伴皮膚粘膜改變——出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見(jiàn)于嚴(yán)暈感染和出血性疾??；口唇譬櫻桃紅色提示CO中毒。