肺和胸膜
1．視診
(1)腹式呼吸和胸式呼吸正常男性和兒童以腹式呼吸為主，正常女性以胸式呼吸為主。
胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)——肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等。
腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)——腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等。
(2) 呼吸困難的分類分吸氣性呼吸困難和呼氣性呼吸困難。
吸氣性呼吸困難
呼氣性呼吸困難
原因
上呼吸道部分梗阻
下呼吸道梗阻
常見(jiàn)病因
氣道阻塞(如氣管異物)
支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫
病理特點(diǎn)
吸氣時(shí)氣流不能順利入肺，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)
呼氣時(shí)氣流呼出不暢，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)
臨床表現(xiàn)
三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)
肋間隙膨隆
(3)呼吸困難的體位
端坐呼吸——充血性心衰、二尖瓣狹窄、重癥哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎。
轉(zhuǎn)臥或折身呼吸——充血性心衰、神經(jīng)性疾病。
平臥呼吸——肺葉切除術(shù)后、神經(jīng)性疾病、肝硬化肺內(nèi)分流、低血容量。
(4)Litten現(xiàn)象又稱膈波影，是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象。正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm。
(5)呼吸類型、病因和臨床特點(diǎn) 呼吸類型
臨床特點(diǎn)
病因
正常呼吸
呼吸頻率12～20次／分，規(guī)則而舒適
呼吸過(guò)速
呼吸頻率>20次／分
發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰
呼吸過(guò)緩
呼吸頻率<12次／分
麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高
Kussmaul呼吸
呼吸深快
代酸(糖尿病酮中毒、尿毒癥酸中毒)
Cheyne—Stokes呼吸
不同呼吸深度的周期性變化，間插呼吸停頓
藥物引起的呼吸抑制、充血性心衰皮質(zhì)水平的大腦損傷
Biots呼吸
規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止，又開(kāi)始呼吸
藥物引起的呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高延髓水平的大腦損傷
嘆氣樣呼吸
頻繁間插深呼吸
神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥
抑制性呼吸
劇烈疼痛導(dǎo)致吸氣突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫受到抑制
急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷
呼吸停止
呼吸消失
心臟停搏
2．觸診
(1)胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。
(2)語(yǔ)音震顫
語(yǔ)音震顫的部位——肩胛區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙。
語(yǔ)音震顫最弱的部位——肺底。
語(yǔ)音震顫減弱或消失——肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)——大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。
(3)胸膜摩擦感 于呼氣、吸氣兩相均可觸及，常見(jiàn)于急性胸膜炎。
3．叩診
(1)正常叩診音正常胸部叩診為清音。
前胸上部較下部叩診音稍濁，右肺較左肺稍濁；背部較前胸稍濁；右側(cè)腋下因肝臟的影響叩診音稍濁，左側(cè)腋前線下方有胃泡存在，叩診呈鼓音(Traube鼓音區(qū))。
(2)肺界的叩診
正常情況
臨床意義
肺上界
Kroni9峽指肺尖的寬度正常為5cm，叩診呈清音區(qū)
肺上界變窄或叩診濁音——肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)、纖維變、萎縮
肺上界變寬或叩診過(guò)清音——肺氣腫
肺下界
于鎖骨中線平第6肋間隙
于腋中線平第8肋間隙
于肩胛線平第10肋間隙
肺下界降低——肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂、瘦長(zhǎng)體型
肺下界上升——肺不張、導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素
肺前界
相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置
兩肺間濁音區(qū)擴(kuò)大——心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大
兩肺間濁音區(qū)縮小——肺氣腫
(3)肺下界的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍是6～8cm。
(4)胸部異常叩診音肺、胸膜、膈或胸壁病變都可出現(xiàn)異常叩診音。 叩診音
產(chǎn)生機(jī)制
臨床意義
濁音或?qū)嵰?BR> 肺部含氣減少
肺內(nèi)不含氣
胸膜病變
肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫、肺硬化
肺腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫
胸腔積液、胸膜增厚
過(guò)清音
肺含氣增多
肺氣腫
鼓音
肺張力減弱而含氣增多
空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫、氣胸
空甕音
肺張力減弱而含氣增多
巨大空洞、張力性氣胸(鼓音的特例)
濁鼓音
肺泡松弛，含氣量少
肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫
Damoiseau曲線——也稱胸腔積液曲線，是指中等量胸腔積液患者坐位時(shí)，積液的上界呈一弓形線，該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)脊柱旁，點(diǎn)在腋后線上，由此向內(nèi)下方下降。
Garland三角區(qū)——Damoiseau曲線和脊柱之間呈濁鼓音的倒置三角區(qū)。
Grocc0三角區(qū)——在健側(cè)脊柱旁，叩得的三角形濁音區(qū)。
Skoda叩響——叩診前胸部時(shí)，于積液區(qū)濁音界上方靠近肺門處，叩得的濁鼓音區(qū)。
4．聽(tīng)診
(1)正常呼吸音 特征
氣管呼吸音
支氣管呼吸音
支氣管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
強(qiáng)度
極響亮
響亮
中等
柔和
音調(diào)
極高
高
中等
低
吸氣：呼氣
1：1
1：3
1：1
3：1
性質(zhì)
粗糙
管樣
沙沙聲，但管樣
輕柔的沙沙聲
正常聽(tīng)診區(qū)域
胸外氣管
胸骨柄
主支氣管
大部分肺野
產(chǎn)生機(jī)理
是空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音
吸入的空氣在聲門、 氣管或主支氣管形成湍流產(chǎn)生的聲音
兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音
是由于空氣在細(xì)支
氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果
(2)異常肺泡呼吸音
①肺泡呼吸音減弱與增強(qiáng)
肺泡呼吸音減弱或消失
肺泡呼吸音增強(qiáng)
出現(xiàn)部位
可在局部、單側(cè)、雙側(cè)
可在單側(cè)、雙側(cè)
產(chǎn)生原因
肺泡內(nèi)的空氣流量減少
進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢
呼吸音傳導(dǎo)障礙
肺泡內(nèi)的空氣流量增多
進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快
呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣功能增強(qiáng)
臨床意義
胸廓活動(dòng)受限——胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除
呼吸肌疾病——重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓、膈肌升高
支氣管阻塞——阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄
壓迫性肺膨脹不全——胸腔積液、氣胸
腹部疾病——大量腹水、腹部巨大腫瘤
呼吸深長(zhǎng)——酸中毒
呼吸深長(zhǎng)和增快——運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)
呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)——貧血
一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)——健側(cè)代償
②呼氣音延長(zhǎng)可由下呼吸道部分阻塞(如支氣管炎、支氣管哮喘)或肺組織彈性減退(如慢性阻塞性肺氣腫)引起。
③斷續(xù)性呼吸音也稱齒輪呼吸音，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。
④粗糙性呼吸音見(jiàn)于支氣管和肺炎早期。
(3)異常支氣管呼吸音
也稱管樣呼吸音，是指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音?？梢?jiàn)于肺組織實(shí)變(大葉性肺炎實(shí)變期)、肺內(nèi)大空腔(肺膿腫、空洞型肺結(jié)核)、壓迫性肺不張(胸腔積液的上方區(qū)域)。
(4)異常支氣管肺泡呼吸音
是指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。
(5)哆音
羅音是呼吸音以外的附加音，分濕噦音和干噦音。
①濕羅音和干噦音的比較
濕噦音
干噦音
產(chǎn)生機(jī)理
是由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆破音
是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸人或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音
噦音音調(diào)
音調(diào)可高可低、斷續(xù)而短暫
音調(diào)較高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)
聽(tīng)診時(shí)相
于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣早期
吸氣及呼氣均可聽(tīng)到，但以呼氣時(shí)明顯
部位性質(zhì)
部位較恒定，性質(zhì)不易變，可中小濕噦音同時(shí)存在
部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。
咳嗽
咳嗽后可減輕或消失
與咳嗽關(guān)系不明顯
分類
按噦音響亮程度分響亮性、非響亮性濕噦音另分為粗、中、細(xì)濕噦音和捻發(fā)音
按音調(diào)高低分高調(diào)、低調(diào)干噦音
②濕噦音的分類及特點(diǎn)
粗濕噦音
中濕噦音
細(xì)濕噦音
捻發(fā)音
別稱
大水泡音
中水泡音
小水泡音
發(fā)生部位
氣管、主支氣管、空洞部位
中等大小支氣管
小支氣管
細(xì)支氣管和肺泡
出現(xiàn)時(shí)期
吸氣早期
吸氣中期
吸氣后期
吸氣終末
臨床意義
支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺結(jié)核、肺膿腫空洞
支氣管炎、支氣管肺炎
支氣管肺炎、細(xì)支氣管炎肺淤血、肺梗死)彌漫性肺間質(zhì)纖維化
肺淤血)肺泡炎、肺炎早期、老年人、長(zhǎng)期臥床者
Velcr0噦音——見(jiàn)于彌漫性肺間質(zhì)纖維化。
肺部局限性濕噦音——見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。
兩側(cè)肺底濕噦音——見(jiàn)于心衰所致的肺淤血、支氣管肺炎。
兩肺滿布濕噦音——見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。
③干噦音的分類及特點(diǎn)
高調(diào)干噦音
低調(diào)干噦音
別稱
哨鳴音
鼾音
音調(diào)
音調(diào)高，基音頻率>500Hz
音調(diào)低，基音頻率100～200Hz
聽(tīng)診特點(diǎn)
呈短促的“zhi－zhi”聲或帶音樂(lè)性
呈呻吟聲或鼾聲性質(zhì)
發(fā)生部位
較小的支氣管或細(xì)支氣管
氣管或主支氣管
雙肺干噦音——支氣管哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎。
肺局限性干噦音——支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤。
(6)語(yǔ)音共振是喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。語(yǔ)音共振一般在氣管、支氣管附近聽(tīng)到的聲音，在肺底較弱。
語(yǔ)音共振減弱——見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫等。
特點(diǎn)
臨床意義
支氣管語(yǔ)音
語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加
肺實(shí)變區(qū)域
胸語(yǔ)音
強(qiáng)度和清晰度更強(qiáng)的支氣管語(yǔ)音
大范圍肺實(shí)變區(qū)域
羊鳴音
語(yǔ)音強(qiáng)度增加，性質(zhì)發(fā)生改變帶鼻音性質(zhì)，似“羊叫聲”
中等量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域
肺實(shí)變伴少量胸腔積液的部位
耳語(yǔ)音
語(yǔ)音強(qiáng)度增加，音調(diào)增高
肺實(shí)變
(7)胸膜摩擦音應(yīng)與心包摩擦音相鑒別。
胸膜摩擦音
心包摩擦音
產(chǎn)生機(jī)制
是胸膜臟層和壁層在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音
是心包臟層和壁層在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音
出現(xiàn)時(shí)機(jī)
與呼吸有關(guān)
與心搏一致
聽(tīng)診特點(diǎn)
呼、吸兩相均可聽(tīng)到
一般于吸氣末或呼氣初較明顯
深呼吸時(shí)摩擦音強(qiáng)度增加
在心室收縮一舒張兩期均易聽(tīng)到
有時(shí)僅出現(xiàn)在收縮期
坐位前傾或呼氣末摩擦音更明顯
聽(tīng)診部位
最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，肺尖很少聽(tīng)到
心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋問(wèn)最響亮
屏氣后
摩擦音消失
摩擦音仍存在
體位影響
可隨體位的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)
坐位前傾摩擦音更明顯
積液影響
胸腔積液量小時(shí)出現(xiàn)，積液量大時(shí)消失
心包積液量小時(shí)出現(xiàn)，積液量大時(shí)消失
常見(jiàn)疾病
纖維素性胸膜炎、肺梗死、尿毒癥胸膜腫瘤、少量胸腔積液
感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟損傷后綜合征
呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征
大葉性肺炎
胸腔積液
阻塞性肺氣腫
氣胸
胸廓
對(duì)稱
飽滿，肋間隙增寬
呈桶狀
飽滿，肋間隙增寬
呼吸運(yùn)動(dòng)
患側(cè)減弱
患側(cè)減弱
兩側(cè)減弱
患側(cè)減弱
氣管位置
居中
向健側(cè)移位
居中
向健側(cè)移位
語(yǔ)音振顫
患側(cè)增強(qiáng)
患側(cè)減弱或消失
兩側(cè)減弱
患側(cè)減弱或消失
叩診
濁音或?qū)嵰?BR> 積液區(qū)叩診呈濁音
過(guò)清音
鼓音
呼吸音
可聽(tīng)到支氣管呼吸音
減弱或消失，積液區(qū)上方有支氣管呼吸音
雙側(cè)減弱
患側(cè)減弱或消失
胸膜摩擦音
累及胸膜時(shí)可聽(tīng)到胸膜摩擦音
纖維素性胸膜炎患者可聽(tīng)到胸膜摩擦音
無(wú)
無(wú)
噦音
濕噦音
無(wú)
無(wú)
無(wú)
語(yǔ)音共振
患側(cè)增強(qiáng)
積液區(qū)減弱或消失
減弱
減弱或消失
1．視診
(1)腹式呼吸和胸式呼吸正常男性和兒童以腹式呼吸為主，正常女性以胸式呼吸為主。
胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)——肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等。
腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)——腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等。
(2) 呼吸困難的分類分吸氣性呼吸困難和呼氣性呼吸困難。
吸氣性呼吸困難
呼氣性呼吸困難
原因
上呼吸道部分梗阻
下呼吸道梗阻
常見(jiàn)病因
氣道阻塞(如氣管異物)
支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫
病理特點(diǎn)
吸氣時(shí)氣流不能順利入肺，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)
呼氣時(shí)氣流呼出不暢，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)
臨床表現(xiàn)
三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)
肋間隙膨隆
(3)呼吸困難的體位
端坐呼吸——充血性心衰、二尖瓣狹窄、重癥哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎。
轉(zhuǎn)臥或折身呼吸——充血性心衰、神經(jīng)性疾病。
平臥呼吸——肺葉切除術(shù)后、神經(jīng)性疾病、肝硬化肺內(nèi)分流、低血容量。
(4)Litten現(xiàn)象又稱膈波影，是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象。正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm。
(5)呼吸類型、病因和臨床特點(diǎn) 呼吸類型
臨床特點(diǎn)
病因
正常呼吸
呼吸頻率12～20次／分，規(guī)則而舒適
呼吸過(guò)速
呼吸頻率>20次／分
發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰
呼吸過(guò)緩
呼吸頻率<12次／分
麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高
Kussmaul呼吸
呼吸深快
代酸(糖尿病酮中毒、尿毒癥酸中毒)
Cheyne—Stokes呼吸
不同呼吸深度的周期性變化，間插呼吸停頓
藥物引起的呼吸抑制、充血性心衰皮質(zhì)水平的大腦損傷
Biots呼吸
規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止，又開(kāi)始呼吸
藥物引起的呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高延髓水平的大腦損傷
嘆氣樣呼吸
頻繁間插深呼吸
神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥
抑制性呼吸
劇烈疼痛導(dǎo)致吸氣突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫受到抑制
急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷
呼吸停止
呼吸消失
心臟停搏
2．觸診
(1)胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。
(2)語(yǔ)音震顫
語(yǔ)音震顫的部位——肩胛區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙。
語(yǔ)音震顫最弱的部位——肺底。
語(yǔ)音震顫減弱或消失——肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)——大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。
(3)胸膜摩擦感 于呼氣、吸氣兩相均可觸及，常見(jiàn)于急性胸膜炎。
3．叩診
(1)正常叩診音正常胸部叩診為清音。
前胸上部較下部叩診音稍濁，右肺較左肺稍濁；背部較前胸稍濁；右側(cè)腋下因肝臟的影響叩診音稍濁，左側(cè)腋前線下方有胃泡存在，叩診呈鼓音(Traube鼓音區(qū))。
(2)肺界的叩診
正常情況
臨床意義
肺上界
Kroni9峽指肺尖的寬度正常為5cm，叩診呈清音區(qū)
肺上界變窄或叩診濁音——肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)、纖維變、萎縮
肺上界變寬或叩診過(guò)清音——肺氣腫
肺下界
于鎖骨中線平第6肋間隙
于腋中線平第8肋間隙
于肩胛線平第10肋間隙
肺下界降低——肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂、瘦長(zhǎng)體型
肺下界上升——肺不張、導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素
肺前界
相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置
兩肺間濁音區(qū)擴(kuò)大——心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大
兩肺間濁音區(qū)縮小——肺氣腫
(3)肺下界的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍是6～8cm。
(4)胸部異常叩診音肺、胸膜、膈或胸壁病變都可出現(xiàn)異常叩診音。 叩診音
產(chǎn)生機(jī)制
臨床意義
濁音或?qū)嵰?BR> 肺部含氣減少
肺內(nèi)不含氣
胸膜病變
肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫、肺硬化
肺腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、未液化的肺膿腫
胸腔積液、胸膜增厚
過(guò)清音
肺含氣增多
肺氣腫
鼓音
肺張力減弱而含氣增多
空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫、氣胸
空甕音
肺張力減弱而含氣增多
巨大空洞、張力性氣胸(鼓音的特例)
濁鼓音
肺泡松弛，含氣量少
肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫
Damoiseau曲線——也稱胸腔積液曲線，是指中等量胸腔積液患者坐位時(shí)，積液的上界呈一弓形線，該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)脊柱旁，點(diǎn)在腋后線上，由此向內(nèi)下方下降。
Garland三角區(qū)——Damoiseau曲線和脊柱之間呈濁鼓音的倒置三角區(qū)。
Grocc0三角區(qū)——在健側(cè)脊柱旁，叩得的三角形濁音區(qū)。
Skoda叩響——叩診前胸部時(shí)，于積液區(qū)濁音界上方靠近肺門處，叩得的濁鼓音區(qū)。
4．聽(tīng)診
(1)正常呼吸音 特征
氣管呼吸音
支氣管呼吸音
支氣管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
強(qiáng)度
極響亮
響亮
中等
柔和
音調(diào)
極高
高
中等
低
吸氣：呼氣
1：1
1：3
1：1
3：1
性質(zhì)
粗糙
管樣
沙沙聲，但管樣
輕柔的沙沙聲
正常聽(tīng)診區(qū)域
胸外氣管
胸骨柄
主支氣管
大部分肺野
產(chǎn)生機(jī)理
是空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音
吸入的空氣在聲門、 氣管或主支氣管形成湍流產(chǎn)生的聲音
兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音
是由于空氣在細(xì)支
氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果
(2)異常肺泡呼吸音
①肺泡呼吸音減弱與增強(qiáng)
肺泡呼吸音減弱或消失
肺泡呼吸音增強(qiáng)
出現(xiàn)部位
可在局部、單側(cè)、雙側(cè)
可在單側(cè)、雙側(cè)
產(chǎn)生原因
肺泡內(nèi)的空氣流量減少
進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢
呼吸音傳導(dǎo)障礙
肺泡內(nèi)的空氣流量增多
進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快
呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣功能增強(qiáng)
臨床意義
胸廓活動(dòng)受限——胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除
呼吸肌疾病——重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓、膈肌升高
支氣管阻塞——阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄
壓迫性肺膨脹不全——胸腔積液、氣胸
腹部疾病——大量腹水、腹部巨大腫瘤
呼吸深長(zhǎng)——酸中毒
呼吸深長(zhǎng)和增快——運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)
呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)——貧血
一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)——健側(cè)代償
②呼氣音延長(zhǎng)可由下呼吸道部分阻塞(如支氣管炎、支氣管哮喘)或肺組織彈性減退(如慢性阻塞性肺氣腫)引起。
③斷續(xù)性呼吸音也稱齒輪呼吸音，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。
④粗糙性呼吸音見(jiàn)于支氣管和肺炎早期。
(3)異常支氣管呼吸音
也稱管樣呼吸音，是指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音?？梢?jiàn)于肺組織實(shí)變(大葉性肺炎實(shí)變期)、肺內(nèi)大空腔(肺膿腫、空洞型肺結(jié)核)、壓迫性肺不張(胸腔積液的上方區(qū)域)。
(4)異常支氣管肺泡呼吸音
是指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。
(5)哆音
羅音是呼吸音以外的附加音，分濕噦音和干噦音。
①濕羅音和干噦音的比較
濕噦音
干噦音
產(chǎn)生機(jī)理
是由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆破音
是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸人或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音
噦音音調(diào)
音調(diào)可高可低、斷續(xù)而短暫
音調(diào)較高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)
聽(tīng)診時(shí)相
于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)也出現(xiàn)在呼氣早期
吸氣及呼氣均可聽(tīng)到，但以呼氣時(shí)明顯
部位性質(zhì)
部位較恒定，性質(zhì)不易變，可中小濕噦音同時(shí)存在
部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。
咳嗽
咳嗽后可減輕或消失
與咳嗽關(guān)系不明顯
分類
按噦音響亮程度分響亮性、非響亮性濕噦音另分為粗、中、細(xì)濕噦音和捻發(fā)音
按音調(diào)高低分高調(diào)、低調(diào)干噦音
②濕噦音的分類及特點(diǎn)
粗濕噦音
中濕噦音
細(xì)濕噦音
捻發(fā)音
別稱
大水泡音
中水泡音
小水泡音
發(fā)生部位
氣管、主支氣管、空洞部位
中等大小支氣管
小支氣管
細(xì)支氣管和肺泡
出現(xiàn)時(shí)期
吸氣早期
吸氣中期
吸氣后期
吸氣終末
臨床意義
支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺結(jié)核、肺膿腫空洞
支氣管炎、支氣管肺炎
支氣管肺炎、細(xì)支氣管炎肺淤血、肺梗死)彌漫性肺間質(zhì)纖維化
肺淤血)肺泡炎、肺炎早期、老年人、長(zhǎng)期臥床者
Velcr0噦音——見(jiàn)于彌漫性肺間質(zhì)纖維化。
肺部局限性濕噦音——見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。
兩側(cè)肺底濕噦音——見(jiàn)于心衰所致的肺淤血、支氣管肺炎。
兩肺滿布濕噦音——見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。
③干噦音的分類及特點(diǎn)
高調(diào)干噦音
低調(diào)干噦音
別稱
哨鳴音
鼾音
音調(diào)
音調(diào)高，基音頻率>500Hz
音調(diào)低，基音頻率100～200Hz
聽(tīng)診特點(diǎn)
呈短促的“zhi－zhi”聲或帶音樂(lè)性
呈呻吟聲或鼾聲性質(zhì)
發(fā)生部位
較小的支氣管或細(xì)支氣管
氣管或主支氣管
雙肺干噦音——支氣管哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎。
肺局限性干噦音——支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤。
(6)語(yǔ)音共振是喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。語(yǔ)音共振一般在氣管、支氣管附近聽(tīng)到的聲音，在肺底較弱。
語(yǔ)音共振減弱——見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫等。
特點(diǎn)
臨床意義
支氣管語(yǔ)音
語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加
肺實(shí)變區(qū)域
胸語(yǔ)音
強(qiáng)度和清晰度更強(qiáng)的支氣管語(yǔ)音
大范圍肺實(shí)變區(qū)域
羊鳴音
語(yǔ)音強(qiáng)度增加，性質(zhì)發(fā)生改變帶鼻音性質(zhì)，似“羊叫聲”
中等量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域
肺實(shí)變伴少量胸腔積液的部位
耳語(yǔ)音
語(yǔ)音強(qiáng)度增加，音調(diào)增高
肺實(shí)變
(7)胸膜摩擦音應(yīng)與心包摩擦音相鑒別。
胸膜摩擦音
心包摩擦音
產(chǎn)生機(jī)制
是胸膜臟層和壁層在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音
是心包臟層和壁層在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音
出現(xiàn)時(shí)機(jī)
與呼吸有關(guān)
與心搏一致
聽(tīng)診特點(diǎn)
呼、吸兩相均可聽(tīng)到
一般于吸氣末或呼氣初較明顯
深呼吸時(shí)摩擦音強(qiáng)度增加
在心室收縮一舒張兩期均易聽(tīng)到
有時(shí)僅出現(xiàn)在收縮期
坐位前傾或呼氣末摩擦音更明顯
聽(tīng)診部位
最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，肺尖很少聽(tīng)到
心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋問(wèn)最響亮
屏氣后
摩擦音消失
摩擦音仍存在
體位影響
可隨體位的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)
坐位前傾摩擦音更明顯
積液影響
胸腔積液量小時(shí)出現(xiàn)，積液量大時(shí)消失
心包積液量小時(shí)出現(xiàn)，積液量大時(shí)消失
常見(jiàn)疾病
纖維素性胸膜炎、肺梗死、尿毒癥胸膜腫瘤、少量胸腔積液
感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟損傷后綜合征
呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征
大葉性肺炎
胸腔積液
阻塞性肺氣腫
氣胸
胸廓
對(duì)稱
飽滿，肋間隙增寬
呈桶狀
飽滿，肋間隙增寬
呼吸運(yùn)動(dòng)
患側(cè)減弱
患側(cè)減弱
兩側(cè)減弱
患側(cè)減弱
氣管位置
居中
向健側(cè)移位
居中
向健側(cè)移位
語(yǔ)音振顫
患側(cè)增強(qiáng)
患側(cè)減弱或消失
兩側(cè)減弱
患側(cè)減弱或消失
叩診
濁音或?qū)嵰?BR> 積液區(qū)叩診呈濁音
過(guò)清音
鼓音
呼吸音
可聽(tīng)到支氣管呼吸音
減弱或消失，積液區(qū)上方有支氣管呼吸音
雙側(cè)減弱
患側(cè)減弱或消失
胸膜摩擦音
累及胸膜時(shí)可聽(tīng)到胸膜摩擦音
纖維素性胸膜炎患者可聽(tīng)到胸膜摩擦音
無(wú)
無(wú)
噦音
濕噦音
無(wú)
無(wú)
無(wú)
語(yǔ)音共振
患側(cè)增強(qiáng)
積液區(qū)減弱或消失
減弱
減弱或消失