行政處罰案件立案呈批表
單位: ( )字 號
報(bào)
告
人
姓名
性別
報(bào)案時(shí)間
年 月 日
報(bào)案方式
工作單位
電話
住 址
電話
發(fā)案時(shí)間
發(fā)案地點(diǎn)
違法單位
法定代表人
違法人或直接
責(zé)任者姓名
性別
年齡
民族
工 作 單 位
案情簡介:
受理人意見
領(lǐng)導(dǎo)批示
備 注
填表人: 立案機(jī)關(guān):
填表日期: 年 月 日
單位: ( )字 號
報(bào)
告
人
姓名
性別
報(bào)案時(shí)間
年 月 日
報(bào)案方式
工作單位
電話
住 址
電話
發(fā)案時(shí)間
發(fā)案地點(diǎn)
違法單位
法定代表人
違法人或直接
責(zé)任者姓名
性別
年齡
民族
工 作 單 位
案情簡介:
受理人意見
領(lǐng)導(dǎo)批示
備 注
填表人: 立案機(jī)關(guān):
填表日期: 年 月 日

