外科病人術(shù)后常發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。過去普遍認(rèn)為術(shù)后早期血鉀往往偏高，不宜補(bǔ)鉀。近年來人們發(fā)現(xiàn)臨床上許多外科病人術(shù)后早期常發(fā)生低血鉀。我院ICU 1994年1月至1995年1月，對(duì)收治的123例手術(shù)后病人早期的血鉀濃度進(jìn)行了觀察和分析，并給予不同程度的補(bǔ)鉀，效果較好，報(bào)告如下。
1 臨床資料和方法
本組123例均為擇期手術(shù)病人，男77例，女46例，年齡1（10）/（12）至77歲。其中體外循環(huán)手術(shù)27例，胃癌切除術(shù)10例，肝葉切除術(shù)40例，膽道疾病手術(shù)46例。本組中合并冠心病8例，原發(fā)性高血壓3例。
所有病例術(shù)后0.5～1 h，用干燥空針抽靜脈血2～3 ml注入肝素抗凝管（避免在輸液肢體抽血），經(jīng)離心后取血清，用美國(guó)BECKMAN-CX7全自動(dòng)生化分析儀離子選擇電極法測(cè)定血鉀濃度。結(jié)果用（±s）表示，有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
全組平均血鉀濃度為（3.617±0.646）mmol/L.其中低于3.5 mmol/L者63例，占51.22%.男性低血鉀發(fā)生率為40.26%（31/77），女性發(fā)生率為69.56%（32/46）。男、女低鉀發(fā)生率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P＜0.01），有非常顯著性差異。體外循環(huán)術(shù)后低血鉀發(fā)生率為55.56%（15/27），肝葉切除術(shù)后發(fā)生率為50%（20/40），膽道手術(shù)后發(fā)生率為52.17%（24/46），胃癌手術(shù)后發(fā)生率為40%（4/10）。
3 討論
3.1 術(shù)后早期發(fā)生低血鉀的可能因素：以往觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期由于體內(nèi)鉀分布的改變，細(xì)胞內(nèi)鉀逸出至細(xì)胞外，并且受損的組織細(xì)胞內(nèi)鉀大量逸出，因此術(shù)后1～2 d內(nèi)不宜補(bǔ)鉀［1］。但近年來有人報(bào)道［2，3］部分病人手術(shù)后早期發(fā)生低血鉀。本文資料也顯示，外科手術(shù)后早期低血鉀發(fā)生率高達(dá)51.22%，且女病人發(fā)生率顯著高于男病人（P＜0.01）。術(shù)后早期發(fā)生低血鉀可能與下列因素有關(guān)，①術(shù)前飲食不正常，鉀攝入減少，致血鉀常偏低或處在正常值下限。②心臟病病人術(shù)前由于長(zhǎng)期服用利尿劑，增加了鉀的排出。③全麻手術(shù)者可能在呼吸機(jī)使用過程中，過度通氣引起呼吸性堿中毒，血清鉀迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低血鉀。據(jù)報(bào)道［4］，如pH值上升0.1，就有0.1～1.0 mmol/L鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。④使用麻醉藥物r-羥丁酸鈉時(shí)也可促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。⑤術(shù)前滴注大量葡萄糖注射液，將鉀帶入細(xì)胞內(nèi)，并且在一定程度上造成血鉀濃度被稀釋。⑥手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，醛固酮分泌增加，尿中鉀排泄增多，鉀迅速丟失。失鉀量與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)。通常術(shù)后第1 d鉀丟失最多［1］。⑦手術(shù)創(chuàng)面滲出增多者或伴大量出汗及持續(xù)胃腸減壓時(shí)，也可使鉀鹽丟失增加。⑧體外循環(huán)術(shù)后由于人工心肺機(jī)內(nèi)大量預(yù)沖液可使血液受到不同程度的稀釋，致使血鉀濃度降低。
3.2 低鉀血癥的診斷依據(jù)及臨床表現(xiàn)：低鉀血癥的診斷主要根據(jù)血鉀濃度的測(cè)定，心電圖及臨床表現(xiàn)可作為輔助診斷。通常血清鉀＜3.5 mmol/L稱為低血鉀，＜2.0 mmol/L稱為嚴(yán)重低血鉀［5］。血鉀測(cè)定不能反應(yīng)全身總體鉀和細(xì)胞內(nèi)、外鉀的分布。但鉀離子濃度高低所引起的臨床癥狀主要取決于血鉀濃度，當(dāng)然也與細(xì)胞內(nèi)外的比值有關(guān)。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)功能紊亂。嚴(yán)重可造成心律紊亂和呼吸麻痹而危及生命。特別是術(shù)后早期，由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定更易受到低血鉀的打擊。
4 術(shù)后早期低血鉀的防治及護(hù)理
4.1 預(yù)防：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定血鉀，對(duì)慢性缺鉀病人于術(shù)前7～10 d口服鉀鹽，直至血鉀恢復(fù)正常。②對(duì)全麻手術(shù)者，在使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治觯⒓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③避免選用能引起低鉀血癥的r-羥丁酸鈉等麻醉藥物。對(duì)體外循環(huán)手術(shù)病人應(yīng)根據(jù)其血鉀、血?dú)?、尿量等情況調(diào)整預(yù)沖液的補(bǔ)鉀量。④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后早期低血鉀發(fā)生的可能性，術(shù)后0.5～1 h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)血生化，若血鉀濃度低于正?；?qū)僬７秶谂懦a(bǔ)鉀禁忌證后，都可酌情適量補(bǔ)鉀。
4.2 補(bǔ)鉀原則：高血鉀、腎功能障礙、低心排綜合征、休克引起的少尿、無尿等視為補(bǔ)鉀禁忌癥。對(duì)于低血容量性休克且伴低鉀血癥者，應(yīng)先輸晶體或膠體溶液盡快恢復(fù)血容量至尿量＞40 mL/h后再行補(bǔ)鉀。①一般情況下可按每500mL尿量補(bǔ)鉀1～2 g.血鉀為3.5～4.5 mmol/L者，如術(shù)后24 h內(nèi)尿量維持在1 000～2 500mL，并存在傷口滲出、汗液及胃液等的丟失，可在嚴(yán)密觀察病情及血鉀監(jiān)測(cè)下適量補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀濃度一般為30～40 mmol/L，輸液速度40～60 gtt/min.補(bǔ)鉀液體盡量與普通液體交替輸入。本組60例手術(shù)后24 h內(nèi)分別補(bǔ)鉀2.0～4.0 g.無1例出現(xiàn)異常反應(yīng)，同時(shí)血鉀也能維持在正常水平。②對(duì)血鉀＜3.5 mmol/L及嚴(yán)重低血鉀病人，應(yīng)加快補(bǔ)鉀的速度及增高濃度。但一般濃度不應(yīng)超過53.6 mmol/L，輸液速度為60 gtt/min.對(duì)于限制性補(bǔ)液者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可用輸液泵控制補(bǔ)入高濃度鉀。本組5例補(bǔ)鉀濃度達(dá)130 mmol/L，速度達(dá)2 g/h，效果良好，血鉀濃度最終維持在正常范圍。
4.3 護(hù)理：護(hù)士應(yīng)掌握高、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，心電圖特征及補(bǔ)鉀禁忌。在補(bǔ)鉀過程中，嚴(yán)密觀察病情及心電圖改變，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合檢測(cè)血鉀濃度，防止發(fā)生高血鉀。同時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，觀察傷口滲出及各種引流情況。經(jīng)外周靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)經(jīng)常檢查，避免液體滲出，若病人局部疼痛明顯，可將輸液速度調(diào)慢或在液體中加入2%利多卡因1～2滴，以減輕局部疼痛。輸液泵控制性高濃度補(bǔ)鉀時(shí)，補(bǔ)鉀通道必須選用深靜脈；補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密觀察心電圖及病情變化，定時(shí)檢測(cè)血鉀濃度；禁止從補(bǔ)鉀通道推注任何藥物；在更換液體、設(shè)置參數(shù)及排放氣泡時(shí)應(yīng)先關(guān)閉通道再行操作，嚴(yán)防液體失控而快速滴入造成不可逆性后果。
1 臨床資料和方法
本組123例均為擇期手術(shù)病人，男77例，女46例，年齡1（10）/（12）至77歲。其中體外循環(huán)手術(shù)27例，胃癌切除術(shù)10例，肝葉切除術(shù)40例，膽道疾病手術(shù)46例。本組中合并冠心病8例，原發(fā)性高血壓3例。
所有病例術(shù)后0.5～1 h，用干燥空針抽靜脈血2～3 ml注入肝素抗凝管（避免在輸液肢體抽血），經(jīng)離心后取血清，用美國(guó)BECKMAN-CX7全自動(dòng)生化分析儀離子選擇電極法測(cè)定血鉀濃度。結(jié)果用（±s）表示，有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
全組平均血鉀濃度為（3.617±0.646）mmol/L.其中低于3.5 mmol/L者63例，占51.22%.男性低血鉀發(fā)生率為40.26%（31/77），女性發(fā)生率為69.56%（32/46）。男、女低鉀發(fā)生率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P＜0.01），有非常顯著性差異。體外循環(huán)術(shù)后低血鉀發(fā)生率為55.56%（15/27），肝葉切除術(shù)后發(fā)生率為50%（20/40），膽道手術(shù)后發(fā)生率為52.17%（24/46），胃癌手術(shù)后發(fā)生率為40%（4/10）。
3 討論
3.1 術(shù)后早期發(fā)生低血鉀的可能因素：以往觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期由于體內(nèi)鉀分布的改變，細(xì)胞內(nèi)鉀逸出至細(xì)胞外，并且受損的組織細(xì)胞內(nèi)鉀大量逸出，因此術(shù)后1～2 d內(nèi)不宜補(bǔ)鉀［1］。但近年來有人報(bào)道［2，3］部分病人手術(shù)后早期發(fā)生低血鉀。本文資料也顯示，外科手術(shù)后早期低血鉀發(fā)生率高達(dá)51.22%，且女病人發(fā)生率顯著高于男病人（P＜0.01）。術(shù)后早期發(fā)生低血鉀可能與下列因素有關(guān)，①術(shù)前飲食不正常，鉀攝入減少，致血鉀常偏低或處在正常值下限。②心臟病病人術(shù)前由于長(zhǎng)期服用利尿劑，增加了鉀的排出。③全麻手術(shù)者可能在呼吸機(jī)使用過程中，過度通氣引起呼吸性堿中毒，血清鉀迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低血鉀。據(jù)報(bào)道［4］，如pH值上升0.1，就有0.1～1.0 mmol/L鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。④使用麻醉藥物r-羥丁酸鈉時(shí)也可促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。⑤術(shù)前滴注大量葡萄糖注射液，將鉀帶入細(xì)胞內(nèi)，并且在一定程度上造成血鉀濃度被稀釋。⑥手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，醛固酮分泌增加，尿中鉀排泄增多，鉀迅速丟失。失鉀量與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)。通常術(shù)后第1 d鉀丟失最多［1］。⑦手術(shù)創(chuàng)面滲出增多者或伴大量出汗及持續(xù)胃腸減壓時(shí)，也可使鉀鹽丟失增加。⑧體外循環(huán)術(shù)后由于人工心肺機(jī)內(nèi)大量預(yù)沖液可使血液受到不同程度的稀釋，致使血鉀濃度降低。
3.2 低鉀血癥的診斷依據(jù)及臨床表現(xiàn)：低鉀血癥的診斷主要根據(jù)血鉀濃度的測(cè)定，心電圖及臨床表現(xiàn)可作為輔助診斷。通常血清鉀＜3.5 mmol/L稱為低血鉀，＜2.0 mmol/L稱為嚴(yán)重低血鉀［5］。血鉀測(cè)定不能反應(yīng)全身總體鉀和細(xì)胞內(nèi)、外鉀的分布。但鉀離子濃度高低所引起的臨床癥狀主要取決于血鉀濃度，當(dāng)然也與細(xì)胞內(nèi)外的比值有關(guān)。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)功能紊亂。嚴(yán)重可造成心律紊亂和呼吸麻痹而危及生命。特別是術(shù)后早期，由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定更易受到低血鉀的打擊。
4 術(shù)后早期低血鉀的防治及護(hù)理
4.1 預(yù)防：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定血鉀，對(duì)慢性缺鉀病人于術(shù)前7～10 d口服鉀鹽，直至血鉀恢復(fù)正常。②對(duì)全麻手術(shù)者，在使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治觯⒓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③避免選用能引起低鉀血癥的r-羥丁酸鈉等麻醉藥物。對(duì)體外循環(huán)手術(shù)病人應(yīng)根據(jù)其血鉀、血?dú)?、尿量等情況調(diào)整預(yù)沖液的補(bǔ)鉀量。④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后早期低血鉀發(fā)生的可能性，術(shù)后0.5～1 h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)血生化，若血鉀濃度低于正?；?qū)僬７秶谂懦a(bǔ)鉀禁忌證后，都可酌情適量補(bǔ)鉀。
4.2 補(bǔ)鉀原則：高血鉀、腎功能障礙、低心排綜合征、休克引起的少尿、無尿等視為補(bǔ)鉀禁忌癥。對(duì)于低血容量性休克且伴低鉀血癥者，應(yīng)先輸晶體或膠體溶液盡快恢復(fù)血容量至尿量＞40 mL/h后再行補(bǔ)鉀。①一般情況下可按每500mL尿量補(bǔ)鉀1～2 g.血鉀為3.5～4.5 mmol/L者，如術(shù)后24 h內(nèi)尿量維持在1 000～2 500mL，并存在傷口滲出、汗液及胃液等的丟失，可在嚴(yán)密觀察病情及血鉀監(jiān)測(cè)下適量補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀濃度一般為30～40 mmol/L，輸液速度40～60 gtt/min.補(bǔ)鉀液體盡量與普通液體交替輸入。本組60例手術(shù)后24 h內(nèi)分別補(bǔ)鉀2.0～4.0 g.無1例出現(xiàn)異常反應(yīng)，同時(shí)血鉀也能維持在正常水平。②對(duì)血鉀＜3.5 mmol/L及嚴(yán)重低血鉀病人，應(yīng)加快補(bǔ)鉀的速度及增高濃度。但一般濃度不應(yīng)超過53.6 mmol/L，輸液速度為60 gtt/min.對(duì)于限制性補(bǔ)液者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可用輸液泵控制補(bǔ)入高濃度鉀。本組5例補(bǔ)鉀濃度達(dá)130 mmol/L，速度達(dá)2 g/h，效果良好，血鉀濃度最終維持在正常范圍。
4.3 護(hù)理：護(hù)士應(yīng)掌握高、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，心電圖特征及補(bǔ)鉀禁忌。在補(bǔ)鉀過程中，嚴(yán)密觀察病情及心電圖改變，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合檢測(cè)血鉀濃度，防止發(fā)生高血鉀。同時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，觀察傷口滲出及各種引流情況。經(jīng)外周靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)經(jīng)常檢查，避免液體滲出，若病人局部疼痛明顯，可將輸液速度調(diào)慢或在液體中加入2%利多卡因1～2滴，以減輕局部疼痛。輸液泵控制性高濃度補(bǔ)鉀時(shí)，補(bǔ)鉀通道必須選用深靜脈；補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密觀察心電圖及病情變化，定時(shí)檢測(cè)血鉀濃度；禁止從補(bǔ)鉀通道推注任何藥物；在更換液體、設(shè)置參數(shù)及排放氣泡時(shí)應(yīng)先關(guān)閉通道再行操作，嚴(yán)防液體失控而快速滴入造成不可逆性后果。