第一部分 日常生活功能
1.疼痛影響我飲食的胃口變了。
2.疼痛影響我食量減少了。
3.我日常的活動(dòng)受到疼痛的影響（如上街購物）。
4.疼痛影響做家務(wù)。
5.疼痛影響我自己洗澡。
6.疼痛影響我的娛樂（如看電視、看書閱報(bào)、打麻雀、做運(yùn)動(dòng)）。
7.疼痛影響我跟別人聊天。
8.疼痛令我日間臥在床上。
9.疼痛令我的睡眠受到打擾（如不能入睡、痛醒）。
10.我可以自行到洗手間如廁。
11.我仍然可以行一小段路。
12.我能自行梳洗。
13.我能自行更衣。
第二部分 社會(huì)心理
1.四周的環(huán)境影響我的疼痛（如人物、事物）。
2.我想別人注意我的疼痛。
3.我不想別人知道我的疼痛。
4.我認(rèn)為疼痛是一個(gè)烙印，受到社會(huì)的歧視。
5.跟家人同信，我的情況會(huì)比較好些。
第三部份 對(duì)止痛藥的看法
1.我需要依賴止痛藥。
2.食了止痛藥便沒有疼痛。
3.我會(huì)按時(shí)服用止痛藥，因?yàn)樗苁婢徧弁础?BR> 4.吃了止痛藥后，總會(huì)好些。
5.止痛藥吃多了，便對(duì)疼痛起不了作用。
6.不管有沒有用，吃了止痛藥使我心安。
7. 醫(yī)生叫我吃（止痛藥），我就吃。
1.疼痛影響我飲食的胃口變了。
2.疼痛影響我食量減少了。
3.我日常的活動(dòng)受到疼痛的影響（如上街購物）。
4.疼痛影響做家務(wù)。
5.疼痛影響我自己洗澡。
6.疼痛影響我的娛樂（如看電視、看書閱報(bào)、打麻雀、做運(yùn)動(dòng)）。
7.疼痛影響我跟別人聊天。
8.疼痛令我日間臥在床上。
9.疼痛令我的睡眠受到打擾（如不能入睡、痛醒）。
10.我可以自行到洗手間如廁。
11.我仍然可以行一小段路。
12.我能自行梳洗。
13.我能自行更衣。
第二部分 社會(huì)心理
1.四周的環(huán)境影響我的疼痛（如人物、事物）。
2.我想別人注意我的疼痛。
3.我不想別人知道我的疼痛。
4.我認(rèn)為疼痛是一個(gè)烙印，受到社會(huì)的歧視。
5.跟家人同信，我的情況會(huì)比較好些。
第三部份 對(duì)止痛藥的看法
1.我需要依賴止痛藥。
2.食了止痛藥便沒有疼痛。
3.我會(huì)按時(shí)服用止痛藥，因?yàn)樗苁婢徧弁础?BR> 4.吃了止痛藥后，總會(huì)好些。
5.止痛藥吃多了，便對(duì)疼痛起不了作用。
6.不管有沒有用，吃了止痛藥使我心安。
7. 醫(yī)生叫我吃（止痛藥），我就吃。