近十幾年來(lái)，冠心病研究進(jìn)展迅速，急性心肌梗塞（AMI）的再灌注治療尤其引人注目，它對(duì)限制梗塞范圍，保護(hù)心功能及改善臨床癥狀具有重要的意義，并得到一致的肯定［1］。溶栓治療和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）是使AMI冠脈再通的重要方法，相比之下PTCA的臨床效果及冠脈再通明顯優(yōu)于溶栓治療［2］。我科1996年11月至1999年4月對(duì)20例AMI患者行急診PTCA，其中12例因殘余狹窄較大而植入冠脈內(nèi)支架，效果顯著，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合總結(jié)如下。
1 臨床資料AMI患者20例，均為男性，年齡33～65歲。胸痛發(fā)作6h內(nèi)入院，心電圖證實(shí)為AMI.其中前壁12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變13例，多支病變7例；靶血管分布為右冠狀動(dòng)脈9例、左前降支10支、左回旋支2支、對(duì)角支2支，其中左前降支考，試大網(wǎng)站收集完全閉塞6例、右冠脈完全閉塞4例、回旋支完全閉塞2例。均在入院后40min內(nèi)行PTCA.2 方法患者平臥于導(dǎo)管床上，在左下肢建立靜脈通道，連接心電及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)患者具體情況決定是否需要安置臨時(shí)起搏電極。右股動(dòng)脈穿刺送入8F動(dòng)脈鞘管，用6F造影導(dǎo)管先行冠脈造影，以確定病變部位、程度及范圍，并迅速?zèng)Q定PTCA手術(shù)方案。通過(guò)外鞘管送入7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，從導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)送入導(dǎo)引鋼絲及球囊導(dǎo)管至病變部位，壓力泵加壓擴(kuò)張，壓力由小至大，直到狹窄或阻塞的血管被疏通，根據(jù)擴(kuò)張情況決定是否植入冠脈內(nèi)支架。
3 結(jié)果20例中疼痛迅速消失12例，明顯減輕8例；心電圖抬高的ST段均有不同程度的降低，術(shù)后恢復(fù)良好。住院7～14d，治愈19例，好轉(zhuǎn)1例。隨訪1～6個(gè)月，動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均為陰性。
4 護(hù)理4.1 術(shù)前準(zhǔn)備4.1.1 物品準(zhǔn)備：①導(dǎo)管類準(zhǔn)備。除常規(guī)冠脈造影、PTCA用物外，還需多種型號(hào)的導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊、支架及各種性能的導(dǎo)絲。②藥物類準(zhǔn)備。生理鹽水、造影劑及各種急救藥品，用空針抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以備用；配制肝素鹽水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）。備好臨時(shí)起搏器、除顫器、氧氣及吸引器。
4.1.2 患者準(zhǔn)備：明確診斷后即抽血查血常規(guī)、心肌酶譜、凝血酶原時(shí)間及電解質(zhì)，下腹部、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)。AMI患者因疼痛明顯，情緒不穩(wěn)定，進(jìn)入導(dǎo)管室后護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，簡(jiǎn)要向患者介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)中需要配合的環(huán)節(jié)，同時(shí)根據(jù)皮試結(jié)果選擇造影劑。
4.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)4.2.1 嚴(yán)密觀察心電圖變化：AMI患者心電變化快，術(shù)中必須嚴(yán)密觀察，行冠脈造影時(shí)，由于導(dǎo)管及造影劑刺激可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、室早、室速等，故應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)對(duì)癥處理，當(dāng)心率＜60次/min，立即囑患者咳嗽，以提高心率，必要時(shí)給予阿托品0.5～1mg靜注或用臨時(shí)起搏，直至心率恢復(fù)［3］。PTCA時(shí)由于球囊充盈堵塞冠脈，可能出現(xiàn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ST-T的改變，要仔細(xì)觀察記錄。AMI冠脈再通時(shí)可出現(xiàn)再灌注心律失常，如頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。術(shù)中要嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常，迅速報(bào)告術(shù)者及時(shí)處理，并確保除顫器及臨時(shí)起搏器處于緊急備用狀態(tài)。本組有3例因再灌注心律失常而發(fā)生室顫，均電復(fù)律成功。
4.2.2 冠脈內(nèi)壓力變化的監(jiān)測(cè)：PTCA時(shí)球囊導(dǎo)管對(duì)冠脈的堵塞擴(kuò)張可考試，大網(wǎng)站收集引起冠脈內(nèi)壓力的降低，若壓力明顯下降或曲線不正常，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。擴(kuò)張完畢在植入冠脈內(nèi)支架后，用高壓力球囊再擴(kuò)張時(shí)，支架與血管交接部位或血管遠(yuǎn)端易發(fā)生痙攣，在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油治療時(shí)，更應(yīng)注意壓力變化。動(dòng)脈壓力圖形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生［4］。
4.2.3 心前區(qū)疼痛的觀察及處理：AMI患者心前區(qū)疼痛明顯者予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5～1mg.球囊擴(kuò)張時(shí)，疼痛往往會(huì)加劇，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間，并向患者解釋引起疼痛的原因，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2mg.4.2.4 造影劑及肝素的應(yīng)用：造影劑用量稍大時(shí)，個(gè)別患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，靜注地塞米松5mg，并隨時(shí)提醒術(shù)者注意控制造影劑用量。
肝素的應(yīng)用：PTCA術(shù)中患者必須處于全身肝素化。股動(dòng)脈穿刺成功，靜注肝素2500U，送導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)再追加7500U，并注意液體輸入的速度、量，以后手術(shù)每持續(xù)1h追加肝素2000U.準(zhǔn)確記錄每次給肝素的時(shí)間，并注意觀察有無(wú)出血傾向。
5 討論AMI后梗塞相關(guān)血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗塞的死亡率。AMI急診PTCA具有再通率高（平均91%），冠脈開(kāi)通時(shí)間早、殘余狹窄小、出血并發(fā)癥少、死亡率低等特點(diǎn)［5］。但急診PTCA較擇期PTCA技術(shù)要求高，AMI的早期由于劇烈疼痛的刺激，大面積心肌的缺血和壞死，心律失常及病情多變化等因素，影響血壓變化及患者的主動(dòng)配合，風(fēng)險(xiǎn)性更大，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，接到急診PTCA通知后，必須在30min內(nèi)到達(dá)工作崗位，迅速進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。通過(guò)對(duì)AMI急診PTCA術(shù)中護(hù)理配合使我們體會(huì)到，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)有一定的應(yīng)急能力，了解各種導(dǎo)絲、球囊的性能及植入支架的種類、適應(yīng)證。手術(shù)配合時(shí)注意力要集中，反應(yīng)要靈敏，熟悉手術(shù)步驟及術(shù)者的意圖，與醫(yī)生合作默契。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)備好各種用物，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行主動(dòng)處理，確保手術(shù)順利完成。
1 臨床資料AMI患者20例，均為男性，年齡33～65歲。胸痛發(fā)作6h內(nèi)入院，心電圖證實(shí)為AMI.其中前壁12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變13例，多支病變7例；靶血管分布為右冠狀動(dòng)脈9例、左前降支10支、左回旋支2支、對(duì)角支2支，其中左前降支考，試大網(wǎng)站收集完全閉塞6例、右冠脈完全閉塞4例、回旋支完全閉塞2例。均在入院后40min內(nèi)行PTCA.2 方法患者平臥于導(dǎo)管床上，在左下肢建立靜脈通道，連接心電及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)患者具體情況決定是否需要安置臨時(shí)起搏電極。右股動(dòng)脈穿刺送入8F動(dòng)脈鞘管，用6F造影導(dǎo)管先行冠脈造影，以確定病變部位、程度及范圍，并迅速?zèng)Q定PTCA手術(shù)方案。通過(guò)外鞘管送入7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，從導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)送入導(dǎo)引鋼絲及球囊導(dǎo)管至病變部位，壓力泵加壓擴(kuò)張，壓力由小至大，直到狹窄或阻塞的血管被疏通，根據(jù)擴(kuò)張情況決定是否植入冠脈內(nèi)支架。
3 結(jié)果20例中疼痛迅速消失12例，明顯減輕8例；心電圖抬高的ST段均有不同程度的降低，術(shù)后恢復(fù)良好。住院7～14d，治愈19例，好轉(zhuǎn)1例。隨訪1～6個(gè)月，動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均為陰性。
4 護(hù)理4.1 術(shù)前準(zhǔn)備4.1.1 物品準(zhǔn)備：①導(dǎo)管類準(zhǔn)備。除常規(guī)冠脈造影、PTCA用物外，還需多種型號(hào)的導(dǎo)引導(dǎo)管、球囊、支架及各種性能的導(dǎo)絲。②藥物類準(zhǔn)備。生理鹽水、造影劑及各種急救藥品，用空針抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以備用；配制肝素鹽水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）。備好臨時(shí)起搏器、除顫器、氧氣及吸引器。
4.1.2 患者準(zhǔn)備：明確診斷后即抽血查血常規(guī)、心肌酶譜、凝血酶原時(shí)間及電解質(zhì)，下腹部、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)。AMI患者因疼痛明顯，情緒不穩(wěn)定，進(jìn)入導(dǎo)管室后護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，簡(jiǎn)要向患者介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)中需要配合的環(huán)節(jié)，同時(shí)根據(jù)皮試結(jié)果選擇造影劑。
4.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)4.2.1 嚴(yán)密觀察心電圖變化：AMI患者心電變化快，術(shù)中必須嚴(yán)密觀察，行冠脈造影時(shí)，由于導(dǎo)管及造影劑刺激可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、室早、室速等，故應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)對(duì)癥處理，當(dāng)心率＜60次/min，立即囑患者咳嗽，以提高心率，必要時(shí)給予阿托品0.5～1mg靜注或用臨時(shí)起搏，直至心率恢復(fù)［3］。PTCA時(shí)由于球囊充盈堵塞冠脈，可能出現(xiàn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)ST-T的改變，要仔細(xì)觀察記錄。AMI冠脈再通時(shí)可出現(xiàn)再灌注心律失常，如頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。術(shù)中要嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常，迅速報(bào)告術(shù)者及時(shí)處理，并確保除顫器及臨時(shí)起搏器處于緊急備用狀態(tài)。本組有3例因再灌注心律失常而發(fā)生室顫，均電復(fù)律成功。
4.2.2 冠脈內(nèi)壓力變化的監(jiān)測(cè)：PTCA時(shí)球囊導(dǎo)管對(duì)冠脈的堵塞擴(kuò)張可考試，大網(wǎng)站收集引起冠脈內(nèi)壓力的降低，若壓力明顯下降或曲線不正常，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。擴(kuò)張完畢在植入冠脈內(nèi)支架后，用高壓力球囊再擴(kuò)張時(shí)，支架與血管交接部位或血管遠(yuǎn)端易發(fā)生痙攣，在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油治療時(shí)，更應(yīng)注意壓力變化。動(dòng)脈壓力圖形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生［4］。
4.2.3 心前區(qū)疼痛的觀察及處理：AMI患者心前區(qū)疼痛明顯者予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5～1mg.球囊擴(kuò)張時(shí)，疼痛往往會(huì)加劇，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間，并向患者解釋引起疼痛的原因，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2mg.4.2.4 造影劑及肝素的應(yīng)用：造影劑用量稍大時(shí)，個(gè)別患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，靜注地塞米松5mg，并隨時(shí)提醒術(shù)者注意控制造影劑用量。
肝素的應(yīng)用：PTCA術(shù)中患者必須處于全身肝素化。股動(dòng)脈穿刺成功，靜注肝素2500U，送導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)再追加7500U，并注意液體輸入的速度、量，以后手術(shù)每持續(xù)1h追加肝素2000U.準(zhǔn)確記錄每次給肝素的時(shí)間，并注意觀察有無(wú)出血傾向。
5 討論AMI后梗塞相關(guān)血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗塞的死亡率。AMI急診PTCA具有再通率高（平均91%），冠脈開(kāi)通時(shí)間早、殘余狹窄小、出血并發(fā)癥少、死亡率低等特點(diǎn)［5］。但急診PTCA較擇期PTCA技術(shù)要求高，AMI的早期由于劇烈疼痛的刺激，大面積心肌的缺血和壞死，心律失常及病情多變化等因素，影響血壓變化及患者的主動(dòng)配合，風(fēng)險(xiǎn)性更大，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，接到急診PTCA通知后，必須在30min內(nèi)到達(dá)工作崗位，迅速進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。通過(guò)對(duì)AMI急診PTCA術(shù)中護(hù)理配合使我們體會(huì)到，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)有一定的應(yīng)急能力，了解各種導(dǎo)絲、球囊的性能及植入支架的種類、適應(yīng)證。手術(shù)配合時(shí)注意力要集中，反應(yīng)要靈敏，熟悉手術(shù)步驟及術(shù)者的意圖，與醫(yī)生合作默契。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)備好各種用物，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行主動(dòng)處理，確保手術(shù)順利完成。