近十幾年來，冠心病研究進展迅速，急性心肌梗塞（AMI）的再灌注治療尤其引人注目，它對限制梗塞范圍，保護心功能及改善臨床癥狀具有重要的意義，并得到一致的肯定［1］。溶栓治療和冠狀動脈腔內(nèi)形成術（PTCA）是使AMI冠脈再通的重要方法，相比之下PTCA的臨床效果及冠脈再通明顯優(yōu)于溶栓治療［2］。我科1996年11月至1999年4月對20例AMI患者行急診PTCA，其中12例因殘余狹窄較大而植入冠脈內(nèi)支架，效果顯著，現(xiàn)將術中護理配合總結(jié)如下。
1 臨床資料AMI患者20例，均為男性，年齡33～65歲。胸痛發(fā)作6h內(nèi)入院，心電圖證實為AMI.其中前壁12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變13例，多支病變7例；靶血管分布為右冠狀動脈9例、左前降支10支、左回旋支2支、對角支2支，其中左前降支考，試大網(wǎng)站收集完全閉塞6例、右冠脈完全閉塞4例、回旋支完全閉塞2例。均在入院后40min內(nèi)行PTCA.2 方法患者平臥于導管床上，在左下肢建立靜脈通道，連接心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)，根據(jù)患者具體情況決定是否需要安置臨時起搏電極。右股動脈穿刺送入8F動脈鞘管，用6F造影導管先行冠脈造影，以確定病變部位、程度及范圍，并迅速決定PTCA手術方案。通過外鞘管送入7F或8F導引導管，從導引導管內(nèi)送入導引鋼絲及球囊導管至病變部位，壓力泵加壓擴張，壓力由小至大，直到狹窄或阻塞的血管被疏通，根據(jù)擴張情況決定是否植入冠脈內(nèi)支架。
3 結(jié)果20例中疼痛迅速消失12例，明顯減輕8例；心電圖抬高的ST段均有不同程度的降低，術后恢復良好。住院7～14d，治愈19例，好轉(zhuǎn)1例。隨訪1～6個月，動態(tài)心電圖及運動試驗均為陰性。
4 護理4.1 術前準備4.1.1 物品準備：①導管類準備。除常規(guī)冠脈造影、PTCA用物外，還需多種型號的導引導管、球囊、支架及各種性能的導絲。②藥物類準備。生理鹽水、造影劑及各種急救藥品，用空針抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以備用；配制肝素鹽水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）。備好臨時起搏器、除顫器、氧氣及吸引器。
4.1.2 患者準備：明確診斷后即抽血查血常規(guī)、心肌酶譜、凝血酶原時間及電解質(zhì)，下腹部、雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，行碘過敏試驗。AMI患者因疼痛明顯，情緒不穩(wěn)定，進入導管室后護士應態(tài)度和藹，簡要向患者介紹手術過程及術中需要配合的環(huán)節(jié)，同時根據(jù)皮試結(jié)果選擇造影劑。
4.2 術中監(jiān)護4.2.1 嚴密觀察心電圖變化：AMI患者心電變化快，術中必須嚴密觀察，行冠脈造影時，由于導管及造影劑刺激可引起心率減慢、房室傳導阻滯、室早、室速等，故應根據(jù)具體情況及時對癥處理，當心率＜60次/min，立即囑患者咳嗽，以提高心率，必要時給予阿托品0.5～1mg靜注或用臨時起搏，直至心率恢復［3］。PTCA時由于球囊充盈堵塞冠脈，可能出現(xiàn)監(jiān)護導聯(lián)ST-T的改變，要仔細觀察記錄。AMI冠脈再通時可出現(xiàn)再灌注心律失常，如頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。術中要嚴密進行心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常，迅速報告術者及時處理，并確保除顫器及臨時起搏器處于緊急備用狀態(tài)。本組有3例因再灌注心律失常而發(fā)生室顫，均電復律成功。
4.2.2 冠脈內(nèi)壓力變化的監(jiān)測：PTCA時球囊導管對冠脈的堵塞擴張可考試，大網(wǎng)站收集引起冠脈內(nèi)壓力的降低，若壓力明顯下降或曲線不正常，應及時提醒術者。擴張完畢在植入冠脈內(nèi)支架后，用高壓力球囊再擴張時，支架與血管交接部位或血管遠端易發(fā)生痙攣，在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油治療時，更應注意壓力變化。動脈壓力圖形改變常在嚴重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時處理，可避免嚴重心律失常的發(fā)生［4］。
4.2.3 心前區(qū)疼痛的觀察及處理：AMI患者心前區(qū)疼痛明顯者予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5～1mg.球囊擴張時，疼痛往往會加劇，術中應隨時詢問患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間，并向患者解釋引起疼痛的原因，必要時冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2mg.4.2.4 造影劑及肝素的應用：造影劑用量稍大時，個別患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，應囑患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物，靜注地塞米松5mg，并隨時提醒術者注意控制造影劑用量。
肝素的應用：PTCA術中患者必須處于全身肝素化。股動脈穿刺成功，靜注肝素2500U，送導引導管時再追加7500U，并注意液體輸入的速度、量，以后手術每持續(xù)1h追加肝素2000U.準確記錄每次給肝素的時間，并注意觀察有無出血傾向。
5 討論AMI后梗塞相關血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗塞的死亡率。AMI急診PTCA具有再通率高（平均91%），冠脈開通時間早、殘余狹窄小、出血并發(fā)癥少、死亡率低等特點［5］。但急診PTCA較擇期PTCA技術要求高，AMI的早期由于劇烈疼痛的刺激，大面積心肌的缺血和壞死，心律失常及病情多變化等因素，影響血壓變化及患者的主動配合，風險性更大，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，接到急診PTCA通知后，必須在30min內(nèi)到達工作崗位，迅速進行手術準備，以免延誤手術時機。通過對AMI急診PTCA術中護理配合使我們體會到，導管室護士應有一定的應急能力，了解各種導絲、球囊的性能及植入支架的種類、適應證。手術配合時注意力要集中，反應要靈敏，熟悉手術步驟及術者的意圖，與醫(yī)生合作默契。術中嚴密觀察病情變化，隨時備好各種用物，對術中出現(xiàn)的異常情況及時進行主動處理，確保手術順利完成。
1 臨床資料AMI患者20例，均為男性，年齡33～65歲。胸痛發(fā)作6h內(nèi)入院，心電圖證實為AMI.其中前壁12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變13例，多支病變7例；靶血管分布為右冠狀動脈9例、左前降支10支、左回旋支2支、對角支2支，其中左前降支考，試大網(wǎng)站收集完全閉塞6例、右冠脈完全閉塞4例、回旋支完全閉塞2例。均在入院后40min內(nèi)行PTCA.2 方法患者平臥于導管床上，在左下肢建立靜脈通道，連接心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)，根據(jù)患者具體情況決定是否需要安置臨時起搏電極。右股動脈穿刺送入8F動脈鞘管，用6F造影導管先行冠脈造影，以確定病變部位、程度及范圍，并迅速決定PTCA手術方案。通過外鞘管送入7F或8F導引導管，從導引導管內(nèi)送入導引鋼絲及球囊導管至病變部位，壓力泵加壓擴張，壓力由小至大，直到狹窄或阻塞的血管被疏通，根據(jù)擴張情況決定是否植入冠脈內(nèi)支架。
3 結(jié)果20例中疼痛迅速消失12例，明顯減輕8例；心電圖抬高的ST段均有不同程度的降低，術后恢復良好。住院7～14d，治愈19例，好轉(zhuǎn)1例。隨訪1～6個月，動態(tài)心電圖及運動試驗均為陰性。
4 護理4.1 術前準備4.1.1 物品準備：①導管類準備。除常規(guī)冠脈造影、PTCA用物外，還需多種型號的導引導管、球囊、支架及各種性能的導絲。②藥物類準備。生理鹽水、造影劑及各種急救藥品，用空針抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以備用；配制肝素鹽水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）。備好臨時起搏器、除顫器、氧氣及吸引器。
4.1.2 患者準備：明確診斷后即抽血查血常規(guī)、心肌酶譜、凝血酶原時間及電解質(zhì)，下腹部、雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，行碘過敏試驗。AMI患者因疼痛明顯，情緒不穩(wěn)定，進入導管室后護士應態(tài)度和藹，簡要向患者介紹手術過程及術中需要配合的環(huán)節(jié)，同時根據(jù)皮試結(jié)果選擇造影劑。
4.2 術中監(jiān)護4.2.1 嚴密觀察心電圖變化：AMI患者心電變化快，術中必須嚴密觀察，行冠脈造影時，由于導管及造影劑刺激可引起心率減慢、房室傳導阻滯、室早、室速等，故應根據(jù)具體情況及時對癥處理，當心率＜60次/min，立即囑患者咳嗽，以提高心率，必要時給予阿托品0.5～1mg靜注或用臨時起搏，直至心率恢復［3］。PTCA時由于球囊充盈堵塞冠脈，可能出現(xiàn)監(jiān)護導聯(lián)ST-T的改變，要仔細觀察記錄。AMI冠脈再通時可出現(xiàn)再灌注心律失常，如頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。術中要嚴密進行心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常，迅速報告術者及時處理，并確保除顫器及臨時起搏器處于緊急備用狀態(tài)。本組有3例因再灌注心律失常而發(fā)生室顫，均電復律成功。
4.2.2 冠脈內(nèi)壓力變化的監(jiān)測：PTCA時球囊導管對冠脈的堵塞擴張可考試，大網(wǎng)站收集引起冠脈內(nèi)壓力的降低，若壓力明顯下降或曲線不正常，應及時提醒術者。擴張完畢在植入冠脈內(nèi)支架后，用高壓力球囊再擴張時，支架與血管交接部位或血管遠端易發(fā)生痙攣，在冠脈內(nèi)注射硝酸甘油治療時，更應注意壓力變化。動脈壓力圖形改變常在嚴重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時處理，可避免嚴重心律失常的發(fā)生［4］。
4.2.3 心前區(qū)疼痛的觀察及處理：AMI患者心前區(qū)疼痛明顯者予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5～1mg.球囊擴張時，疼痛往往會加劇，術中應隨時詢問患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間，并向患者解釋引起疼痛的原因，必要時冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.1～0.2mg.4.2.4 造影劑及肝素的應用：造影劑用量稍大時，個別患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，應囑患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物，靜注地塞米松5mg，并隨時提醒術者注意控制造影劑用量。
肝素的應用：PTCA術中患者必須處于全身肝素化。股動脈穿刺成功，靜注肝素2500U，送導引導管時再追加7500U，并注意液體輸入的速度、量，以后手術每持續(xù)1h追加肝素2000U.準確記錄每次給肝素的時間，并注意觀察有無出血傾向。
5 討論AMI后梗塞相關血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗塞的死亡率。AMI急診PTCA具有再通率高（平均91%），冠脈開通時間早、殘余狹窄小、出血并發(fā)癥少、死亡率低等特點［5］。但急診PTCA較擇期PTCA技術要求高，AMI的早期由于劇烈疼痛的刺激，大面積心肌的缺血和壞死，心律失常及病情多變化等因素，影響血壓變化及患者的主動配合，風險性更大，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，接到急診PTCA通知后，必須在30min內(nèi)到達工作崗位，迅速進行手術準備，以免延誤手術時機。通過對AMI急診PTCA術中護理配合使我們體會到，導管室護士應有一定的應急能力，了解各種導絲、球囊的性能及植入支架的種類、適應證。手術配合時注意力要集中，反應要靈敏，熟悉手術步驟及術者的意圖，與醫(yī)生合作默契。術中嚴密觀察病情變化，隨時備好各種用物，對術中出現(xiàn)的異常情況及時進行主動處理，確保手術順利完成。