選擇無惡心嘔吐傾向的斜視初次手術(shù)患兒107例，男62例，女45例。全麻組53例，年齡2～8歲，平均5.3歲；局麻組54例，年齡9～17歲，平均12.0歲。兩組患兒在體質(zhì)、營養(yǎng)狀況等方面比較，差異無顯著性(P>0.05)。
全麻組使用氯胺酮麻醉。術(shù)前8 h禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品，劑量0.01 mg/kg；氯胺酮麻醉起始量為靜脈注射1～4mg/kg；術(shù)中半量維持。不合作的患兒起始劑量為肌注4～10mg/kg，術(shù)中靜脈給藥半量維持。局麻組用0.1%地卡因點眼3次，1%利多卡因1 ml結(jié)膜下注射麻醉。
觀察項目：為便于分析，區(qū)別進食的影響，分為3個階段①術(shù)中至術(shù)后6 h(進食前)；②術(shù)后6 h(進食后)至24 h；③術(shù)后24 h至7 d。觀察患兒出現(xiàn)嘔吐的時間及次數(shù)；再分別將全麻組在3個階段中嘔吐的發(fā)生率與局麻組對照。
兩組術(shù)后各階段嘔吐發(fā)生情況見表1。
表1 兩組術(shù)后各階段嘔吐情況比較 (例)
分組 嘔 吐 未嘔吐 合計 術(shù)中至術(shù)后 6 h 術(shù)后 6～24 h 術(shù)后 1～7 d
全麻組 1 (-16.07) 24 (4.23) 5(0.39) 23 53
局麻組 5 (-3.03) 5 (-4.21) 4 (-0.37) 40 54
合計 6 29 9 63 107
注：括號內(nèi)為殘差值 兩組比較 χ2=19.85 P<0.01
表1示，麻醉方式與嘔吐發(fā)生率有較顯著的關(guān)系，全麻患兒出現(xiàn)嘔吐與手術(shù)階段相關(guān)，3個階段嘔吐發(fā)生率有較大的差異；全麻組患兒出現(xiàn)嘔吐高峰在術(shù)后6～24 h，與局麻組比較，差異有顯著性。局麻組患兒術(shù)中至術(shù)后6 h嘔吐發(fā)生率明顯高于全麻組，兩者差異有非常顯著性(P<0.01)。全麻組和局麻組在術(shù)后24 h至7 d嘔吐發(fā)生差異無顯著性。
3 討論
兒童眼肌手術(shù)從理論上講年齡越小效果越好［1］，但學齡前患兒手術(shù)只能采用全麻方式，麻醉并發(fā)癥多；局麻適合于年齡大的斜視患兒且并發(fā)癥少，但此類患兒易發(fā)生廢用性外斜，影響視功能。故兩種麻醉方式各有利弊。眼肌手術(shù)嘔吐的發(fā)生原因之一是眼胃腸反射所致，即手術(shù)牽拉眼肌及眼眶內(nèi)軟組織使其受刺激后經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)傳導至中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)到胃腸引起嘔吐。嘔吐可分為速發(fā)型、遲發(fā)型和混合型3種類型。經(jīng)臨床觀察，以上觀點是局麻組術(shù)中、術(shù)后和全麻組術(shù)后1～7 d(由于氯胺酮對機體的影響已基本消失)嘔吐發(fā)生的主要原因。用氯胺酮全麻有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少了患兒因恐懼造成的對抗反應，從而使眼肌張力減低，術(shù)中對眼肌的牽拉減輕，有效地抑制了速發(fā)型眼胃腸反射的發(fā)生，氯胺酮有較強的交感興奮作用，有可能對抗眼胃腸反射的植物神經(jīng)的興奮，使嘔吐減少。表1可見全麻組患兒發(fā)生嘔吐多在術(shù)后意識恢復期，是氯胺酮的副作用所引起的。氯胺酮能引起胃腸腺體分泌增加，使胃內(nèi)容物增多，刺激胃腸蠕動和氯胺酮麻醉的“分離現(xiàn)象”［2］，造成胃內(nèi)壓升高，引起嘔吐反應。局麻組和全麻組患兒進食時發(fā)生嘔吐例數(shù)較多，是因為患兒長時間禁食、禁水后突然進食，引起胃部不適造成嘔吐。
全麻組使用氯胺酮麻醉。術(shù)前8 h禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品，劑量0.01 mg/kg；氯胺酮麻醉起始量為靜脈注射1～4mg/kg；術(shù)中半量維持。不合作的患兒起始劑量為肌注4～10mg/kg，術(shù)中靜脈給藥半量維持。局麻組用0.1%地卡因點眼3次，1%利多卡因1 ml結(jié)膜下注射麻醉。
觀察項目：為便于分析，區(qū)別進食的影響，分為3個階段①術(shù)中至術(shù)后6 h(進食前)；②術(shù)后6 h(進食后)至24 h；③術(shù)后24 h至7 d。觀察患兒出現(xiàn)嘔吐的時間及次數(shù)；再分別將全麻組在3個階段中嘔吐的發(fā)生率與局麻組對照。
兩組術(shù)后各階段嘔吐發(fā)生情況見表1。
表1 兩組術(shù)后各階段嘔吐情況比較 (例)
分組 嘔 吐 未嘔吐 合計 術(shù)中至術(shù)后 6 h 術(shù)后 6～24 h 術(shù)后 1～7 d
全麻組 1 (-16.07) 24 (4.23) 5(0.39) 23 53
局麻組 5 (-3.03) 5 (-4.21) 4 (-0.37) 40 54
合計 6 29 9 63 107
注：括號內(nèi)為殘差值 兩組比較 χ2=19.85 P<0.01
表1示，麻醉方式與嘔吐發(fā)生率有較顯著的關(guān)系，全麻患兒出現(xiàn)嘔吐與手術(shù)階段相關(guān)，3個階段嘔吐發(fā)生率有較大的差異；全麻組患兒出現(xiàn)嘔吐高峰在術(shù)后6～24 h，與局麻組比較，差異有顯著性。局麻組患兒術(shù)中至術(shù)后6 h嘔吐發(fā)生率明顯高于全麻組，兩者差異有非常顯著性(P<0.01)。全麻組和局麻組在術(shù)后24 h至7 d嘔吐發(fā)生差異無顯著性。
3 討論
兒童眼肌手術(shù)從理論上講年齡越小效果越好［1］，但學齡前患兒手術(shù)只能采用全麻方式，麻醉并發(fā)癥多；局麻適合于年齡大的斜視患兒且并發(fā)癥少，但此類患兒易發(fā)生廢用性外斜，影響視功能。故兩種麻醉方式各有利弊。眼肌手術(shù)嘔吐的發(fā)生原因之一是眼胃腸反射所致，即手術(shù)牽拉眼肌及眼眶內(nèi)軟組織使其受刺激后經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)傳導至中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)到胃腸引起嘔吐。嘔吐可分為速發(fā)型、遲發(fā)型和混合型3種類型。經(jīng)臨床觀察，以上觀點是局麻組術(shù)中、術(shù)后和全麻組術(shù)后1～7 d(由于氯胺酮對機體的影響已基本消失)嘔吐發(fā)生的主要原因。用氯胺酮全麻有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少了患兒因恐懼造成的對抗反應，從而使眼肌張力減低，術(shù)中對眼肌的牽拉減輕，有效地抑制了速發(fā)型眼胃腸反射的發(fā)生，氯胺酮有較強的交感興奮作用，有可能對抗眼胃腸反射的植物神經(jīng)的興奮，使嘔吐減少。表1可見全麻組患兒發(fā)生嘔吐多在術(shù)后意識恢復期，是氯胺酮的副作用所引起的。氯胺酮能引起胃腸腺體分泌增加，使胃內(nèi)容物增多，刺激胃腸蠕動和氯胺酮麻醉的“分離現(xiàn)象”［2］，造成胃內(nèi)壓升高，引起嘔吐反應。局麻組和全麻組患兒進食時發(fā)生嘔吐例數(shù)較多，是因為患兒長時間禁食、禁水后突然進食，引起胃部不適造成嘔吐。