新生兒Rh溶血癥是指母子Rh血型不合(母親為Rh陰性，胎兒為Rh陽(yáng)性)產(chǎn)生抗原——抗體反應(yīng)引起的新生兒溶血。于生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，如不及時(shí)治療，可形成核黃疸而造成死亡。換血療法是治療Rh溶血病的有效方法，它能換出血中膽紅素，致敏紅細(xì)胞，游離抗體，降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生。我科于1988年4月～1997年7月對(duì)5例溶血病患兒進(jìn)行換血療法，取得良好療效；換血過(guò)程中護(hù)理人員的積極參與和配合，術(shù)后的精心護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥，保證治療成功的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組病例中，男1例，女4例。年齡<24 h 3例，24～48 h 1例，48～72 h 1例。胎齡36～37周4例，38周1例。胎次均系2胎以上，均有死胎或人流史。體重2 400～3 750 g。黃疸出現(xiàn)均在24 h內(nèi)，總膽紅素值166～560 μmol/；，貧血；血紅蛋白值76～110 g/L；有肝脾腫大及胎兒水腫。換血途徑：臍靜脈直接插管2例，自腹壁行臍靜脈插管3例。換血量150～180 ml/kg，每次換血時(shí)間為1～2 h。術(shù)后予藍(lán)光照射治療，白蛋白和肝酶誘導(dǎo)劑等運(yùn)用，總膽紅素明顯下降，無(wú)1例再次換血。5例患兒均在住院10～18 d痊愈出院。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵
2.1.1 觀察體溫變化：由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱少，散熱快，加上患兒術(shù)中皮膚的消毒、暴露，大量血換入及手術(shù)打擊等，均可使患兒體溫降低。體溫過(guò)低時(shí)可引起代謝性酸中毒，從而使膽紅素與白蛋白結(jié)合程度差；同時(shí)低溫時(shí)體內(nèi)自由脂肪酸增加，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合，這些都不利于血清膽紅素的降低。因此，術(shù)后的體溫監(jiān)測(cè)非常重要。每1 h測(cè)體溫1次，并注意保暖，室溫宜維持在24～26 ℃，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度，做各種操作時(shí)避免受涼，使新生兒體溫維持在正常范圍。
2.1.2 密切觀察心率、呼吸、血壓變化：換血過(guò)程中可因換血速度的快慢、出入量與液體量的差異，有可能引起心功能不全。故術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、呼吸、血壓變化，每30 min測(cè)心率、呼吸1次，每1 h測(cè)血壓1次，穩(wěn)定后可改為每2 h測(cè)1次。
2.1.3 觀察黃疸程度和核黃疸癥狀：因換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過(guò)換血前濃度。因此，術(shù)后每4 h測(cè)膽紅素值1次；密切觀察患兒黃疸程度，有無(wú)核黃疸的早期表現(xiàn)：如嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等。以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。
2.1.4 觀察大小便顏色、性質(zhì)和次數(shù)：換血過(guò)程中推注血液過(guò)快時(shí)門(mén)靜脈產(chǎn)生反壓，會(huì)減少血流至腸道，引起腸道缺血和壞死；臍動(dòng)脈插管者，若有血凝塊進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈可引起腸壞死，進(jìn)入腎臟可引起腎動(dòng)脈高壓。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察腹部體征，大小便顏色、性質(zhì)及量，以早期發(fā)現(xiàn)壞死性結(jié)腸炎和動(dòng)脈栓塞的可能。
2.1.5 觀察有無(wú)水腫：因紅細(xì)胞大量破壞，術(shù)后易引起低蛋白血癥而出現(xiàn)水腫，應(yīng)仔細(xì)觀察并作出相應(yīng)處理，必要時(shí)輸入血漿和白蛋白。
2.1.6 觀察臍部有無(wú)出血：由于臍動(dòng)靜脈均為大動(dòng)靜脈，如拔管后止血或結(jié)扎不好，均可引起出血或滲血，所以要密切觀察，如有出血情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。
2.2 血生化的監(jiān)測(cè)：由于血源為庫(kù)存血，大量的換入極易引起高血鉀、低血鈣。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抽血查血生化，注意觀察有無(wú)高血鉀、低血鈣癥狀。如高血鉀時(shí)可引起心律紊亂，嚴(yán)重時(shí)致心臟停搏；低血鈣時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、抽搐、喉痙攣、紫紺等。必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，低鈣時(shí)補(bǔ)充鈣劑，在靜脈補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)注意速度不能太快，藥液不能外滲。
2.3 預(yù)防感染：新生兒免疫機(jī)能差，臍動(dòng)靜脈插管又增加了感染的機(jī)會(huì)，因此，術(shù)后應(yīng)置高危新生兒室，禁止探視；嚴(yán)格消毒隔離制度。保持臍部傷口的清潔。局部無(wú)菌紗布包扎，防止尿液污染，每日更換無(wú)菌紗布1次，傷口拆線前不宜沐浴。密切觀察體溫及傷口變化，準(zhǔn)確使用抗生素預(yù)防感染。
2.4 光療的護(hù)理：藍(lán)光治療主要是通過(guò)一定波長(zhǎng)的光波使游離的間接膽紅素氧化或脫氫為無(wú)毒的膽綠素及一些中間產(chǎn)物而達(dá)到治療的目的，通過(guò)換血療法的患兒膽紅素仍較高，所以，術(shù)后仍需藍(lán)光治療以降低血清膽紅素。
2.4.1 光療前的準(zhǔn)備：擦去燈管表面的灰塵，以免影響照射效果。藍(lán)光箱溫度30±2℃，濕度50%。用紗布包好患兒手腳以免擦傷或抓破皮膚，用黑色或深色布分別覆蓋眼睛及睪丸，以免損傷視網(wǎng)膜及影響睪丸發(fā)育。
2.4.2 光療時(shí)護(hù)理：(1)保持箱內(nèi)清潔，喂奶、換尿布盡可能在藍(lán)光箱內(nèi)進(jìn)行，注意保暖。(2)全身*露光療時(shí)，不顯性失水增加，補(bǔ)液量應(yīng)每日增加20～30 ml/kg,注意勤喂水。(3)光療時(shí)患兒一般常規(guī)口服魯米那鈉和尼可剎米，可誘導(dǎo)肝酶活性，魯米那鈉還可鎮(zhèn)靜。(4)光療過(guò)程中注意皮膚有無(wú)針尖樣出血性皮疹及大便稀薄，如有這種情況，一般不予特殊處理，光療停止后自行消失。
1 臨床資料
本組病例中，男1例，女4例。年齡<24 h 3例，24～48 h 1例，48～72 h 1例。胎齡36～37周4例，38周1例。胎次均系2胎以上，均有死胎或人流史。體重2 400～3 750 g。黃疸出現(xiàn)均在24 h內(nèi)，總膽紅素值166～560 μmol/；，貧血；血紅蛋白值76～110 g/L；有肝脾腫大及胎兒水腫。換血途徑：臍靜脈直接插管2例，自腹壁行臍靜脈插管3例。換血量150～180 ml/kg，每次換血時(shí)間為1～2 h。術(shù)后予藍(lán)光照射治療，白蛋白和肝酶誘導(dǎo)劑等運(yùn)用，總膽紅素明顯下降，無(wú)1例再次換血。5例患兒均在住院10～18 d痊愈出院。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵
2.1.1 觀察體溫變化：由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱少，散熱快，加上患兒術(shù)中皮膚的消毒、暴露，大量血換入及手術(shù)打擊等，均可使患兒體溫降低。體溫過(guò)低時(shí)可引起代謝性酸中毒，從而使膽紅素與白蛋白結(jié)合程度差；同時(shí)低溫時(shí)體內(nèi)自由脂肪酸增加，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合，這些都不利于血清膽紅素的降低。因此，術(shù)后的體溫監(jiān)測(cè)非常重要。每1 h測(cè)體溫1次，并注意保暖，室溫宜維持在24～26 ℃，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度，做各種操作時(shí)避免受涼，使新生兒體溫維持在正常范圍。
2.1.2 密切觀察心率、呼吸、血壓變化：換血過(guò)程中可因換血速度的快慢、出入量與液體量的差異，有可能引起心功能不全。故術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、呼吸、血壓變化，每30 min測(cè)心率、呼吸1次，每1 h測(cè)血壓1次，穩(wěn)定后可改為每2 h測(cè)1次。
2.1.3 觀察黃疸程度和核黃疸癥狀：因換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過(guò)換血前濃度。因此，術(shù)后每4 h測(cè)膽紅素值1次；密切觀察患兒黃疸程度，有無(wú)核黃疸的早期表現(xiàn)：如嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等。以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。
2.1.4 觀察大小便顏色、性質(zhì)和次數(shù)：換血過(guò)程中推注血液過(guò)快時(shí)門(mén)靜脈產(chǎn)生反壓，會(huì)減少血流至腸道，引起腸道缺血和壞死；臍動(dòng)脈插管者，若有血凝塊進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈可引起腸壞死，進(jìn)入腎臟可引起腎動(dòng)脈高壓。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察腹部體征，大小便顏色、性質(zhì)及量，以早期發(fā)現(xiàn)壞死性結(jié)腸炎和動(dòng)脈栓塞的可能。
2.1.5 觀察有無(wú)水腫：因紅細(xì)胞大量破壞，術(shù)后易引起低蛋白血癥而出現(xiàn)水腫，應(yīng)仔細(xì)觀察并作出相應(yīng)處理，必要時(shí)輸入血漿和白蛋白。
2.1.6 觀察臍部有無(wú)出血：由于臍動(dòng)靜脈均為大動(dòng)靜脈，如拔管后止血或結(jié)扎不好，均可引起出血或滲血，所以要密切觀察，如有出血情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。
2.2 血生化的監(jiān)測(cè)：由于血源為庫(kù)存血，大量的換入極易引起高血鉀、低血鈣。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抽血查血生化，注意觀察有無(wú)高血鉀、低血鈣癥狀。如高血鉀時(shí)可引起心律紊亂，嚴(yán)重時(shí)致心臟停搏；低血鈣時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、抽搐、喉痙攣、紫紺等。必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，低鈣時(shí)補(bǔ)充鈣劑，在靜脈補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)注意速度不能太快，藥液不能外滲。
2.3 預(yù)防感染：新生兒免疫機(jī)能差，臍動(dòng)靜脈插管又增加了感染的機(jī)會(huì)，因此，術(shù)后應(yīng)置高危新生兒室，禁止探視；嚴(yán)格消毒隔離制度。保持臍部傷口的清潔。局部無(wú)菌紗布包扎，防止尿液污染，每日更換無(wú)菌紗布1次，傷口拆線前不宜沐浴。密切觀察體溫及傷口變化，準(zhǔn)確使用抗生素預(yù)防感染。
2.4 光療的護(hù)理：藍(lán)光治療主要是通過(guò)一定波長(zhǎng)的光波使游離的間接膽紅素氧化或脫氫為無(wú)毒的膽綠素及一些中間產(chǎn)物而達(dá)到治療的目的，通過(guò)換血療法的患兒膽紅素仍較高，所以，術(shù)后仍需藍(lán)光治療以降低血清膽紅素。
2.4.1 光療前的準(zhǔn)備：擦去燈管表面的灰塵，以免影響照射效果。藍(lán)光箱溫度30±2℃，濕度50%。用紗布包好患兒手腳以免擦傷或抓破皮膚，用黑色或深色布分別覆蓋眼睛及睪丸，以免損傷視網(wǎng)膜及影響睪丸發(fā)育。
2.4.2 光療時(shí)護(hù)理：(1)保持箱內(nèi)清潔，喂奶、換尿布盡可能在藍(lán)光箱內(nèi)進(jìn)行，注意保暖。(2)全身*露光療時(shí)，不顯性失水增加，補(bǔ)液量應(yīng)每日增加20～30 ml/kg,注意勤喂水。(3)光療時(shí)患兒一般常規(guī)口服魯米那鈉和尼可剎米，可誘導(dǎo)肝酶活性，魯米那鈉還可鎮(zhèn)靜。(4)光療過(guò)程中注意皮膚有無(wú)針尖樣出血性皮疹及大便稀薄，如有這種情況，一般不予特殊處理，光療停止后自行消失。