皮膚粘膜淋巴結綜合征又稱川畸病，是一種病因未明的幼兒高發(fā)的血管炎綜合征。臨床特點為急性發(fā)熱，皮膚粘膜病損和淋巴結腫大，多數自然康復。心肌死是其主要死因。常見護理問題包括：①體溫升高；②皮膚粘膜受損；③有體液不足的危險；④舒適的改變：關節(jié)腫痛；⑤潛在并了癥——心血管病變；⑥家屬焦慮。
體溫升高
相關因素與疾病本身有關。
主要表現
體溫超過正常范圍。
患兒呼吸、心率加快，面色潮紅，口干。
護理目標
體溫降至正常范圍。
由高熱引起的身心不適減輕或消失。
護理措施
評估高熱的程度：低熱：體溫在37.5-37.9oC；中等熱：體溫在38-39oC；高熱體溫在39.1-40.9℃；超熱：體溫在41℃以上。
保持室溫在20-22℃濕度為50%-60%，保持病室空氣流通、新鮮，冬天每天開窗通風3-4次。
高熱時臥床休息，限制其活動量。
每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，高熱者遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫，半小時后復測體溫，觀察體溫下降情況并做好記錄。
保證足夠液體攝入，按體溫每升高1℃，每天增加液體量10mL/kg計算。
給予高熱量、易消化、清淡的流質或半流質飲食。
退熱期出汗較多，及時更換衣服，保持衣服、床褥清潔、干燥。
重點評價
體溫是否降至正常范圍。
由高熱引起的身心不適是否減輕或消失。
皮膚粘膜受損
相關因素與疾病本身有關。
主要表現
皮疹。
手足皮膚廣泛硬性水腫，指趾呈梭形腫脹。
雙眼球結膜充血。
口腔咽部粘膜呈彌漫性充血，唇紅干燥，舌*突起呈揚梅舌。
護理目標患兒口唇及皮膚粘膜無破損或破損好轉。
護理措施
評價皮膚粘膜受損程度，觀察患兒口、唇皸裂及皮膚脫屑情況，并予積極處理。
皮膚皸裂者涂消毒石蠟油。
口腔粘膜潰瘍處可涂碘甘油消炎止痛。
指導患兒及家屬當患兒指趾末端脫屑時，應讓其自然脫落，不要用手去拉扯脫屑，以免出血。
保持患兒安靜，避免哭吵，以免加重皸裂。
修剪患兒指甲，并告之患兒勿搔抓皮膚。
給予少渣、易吞咽的飲食，禁生冷、辛辣、質硬的食物，以減少對口腔粘膜刺激或因增加咀嚼難度致面部皸裂處出血。
衣服應柔軟，以減少對皮膚的摩擦。
及時更換床單，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑，減少對皸裂處皮膚病的損傷。
口腔粘膜有損害者，應做好口腔護理，每天用鹽水或朵貝液清潔2次，保持口腔清潔，囑餐前、睡前漱口。
重點評價
患兒皮膚粘膜是否破損及破損有無好轉。
減少皮膚、粘膜損傷的措施是否落實。
有體液不足的危險
相關因素
體液攝入不足，進食量少。
發(fā)熱引起代謝增加。
主要表現患兒皮膚粘膜干燥、口干，食欲降低。
護理目標
患兒皮膚無脫水象，粘膜保持濕潤。
患兒水電解質平衡。
護理措施
評估患兒體液狀態(tài)，有無口干、唇干燥，皮膚有無光澤等，遵醫(yī)囑準確靜脈補液。
保持病人室適當的溫、濕度，空氣干燥可在室內地面多灑水，以維持濕度。
用物理或藥物方法將患兒體溫控制在38℃以下。
鼓勵患兒多飲水，必要時鼻飼流質飲食。
監(jiān)測血清鉀、鈉、氯、鈣、尿素氮，二氧化碳結合率等。
必要時記錄24小時出入水量。
重點評價
觀察患兒皮膚粘膜是否濕潤，彈性是否良好。
監(jiān)測患兒水、電解質是否平衡，血清E6A等值是否正常。
舒適的改變：關節(jié)腫痛
相關因素
關節(jié)腔內有漿液滲出。
關節(jié)腫脹。
主要表現患兒關節(jié)紅、腫、熱、痛，功能障礙。
護理目標患兒關節(jié)腫痛減輕或消失。
護理措施
陪伴患兒，承認期疼痛的存在，傾聽其關于疼痛的訴說。
鼓勵患兒與同室病友交朋友、玩玩具，組織患兒到期娛樂室看電視、看圖畫、書，分散患兒的注意力。
盡量提供安靜、舒適的住院環(huán)境，不要打擾患兒的睡眠。
盡可能臥床休息，關節(jié)制動，利用枕頭、氣圈、毛毯等來支持疼痛部位，以使肌肉放松。
遵醫(yī)囑給予患兒按摩或止痛藥物。
口服阿司匹林時應觀察藥物副作用，注意有無出血傾向。
重點評價患兒關節(jié)腫痛是否減輕或消失。
潛在并發(fā)癥——心血管病變
相關因素與疾病本身有關。
主要表現心動過速，心臟雜音、奔馬律，心音低鈍，心電圖異常。
護理目標及早發(fā)現心血管系統(tǒng)病變出現的癥狀和體征。
護理措施
急性期絕對臥床休息。
密切觀察患兒血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。
避免對患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護理等。
觀察心臟的情況及功能：有無心動過速、心律不齊、心音異常，有無心臟雜音等，如有異常，應及進報告醫(yī)師聯系做心電圖。
重點評價患兒是否出現心血管病變的癥狀和體征。
家屬焦慮
相關因素
缺乏對疾病的正確認識。
缺乏醫(yī)療信息來源。
主要表現家屬不能控制自己人情緒，易激動，自責，退縮。
護理目標
家屬對疾病有正確的認識。
家屬的焦慮程度減輕。
護理措施
熱情接待及關心家屬，了解其對患兒病情掌握的程度及需要了解的知識。
與家屬解釋疾病治療方案、護理注意事項及疾病的自然過程，使之能得到有關的知識，減輕心理壓力及焦慮情緒。
關心患兒的一切，包括治療、護理、飲食、娛樂與學習，讓家屬真實體會到醫(yī)務人員對孩子的愛心，消除其緊張心理。
告知家屬不良的情緒會直接影響患兒，使患兒產生害怕、恐懼、不配合治療、護理的消極情緒。
指導及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護理及其他的生活護理。
重點評價
家屬對疾病是否有正確的認識。
家屬的焦慮程度有無減輕，能否積極配合治療、護理。
體溫升高
相關因素與疾病本身有關。
主要表現
體溫超過正常范圍。
患兒呼吸、心率加快，面色潮紅，口干。
護理目標
體溫降至正常范圍。
由高熱引起的身心不適減輕或消失。
護理措施
評估高熱的程度：低熱：體溫在37.5-37.9oC；中等熱：體溫在38-39oC；高熱體溫在39.1-40.9℃；超熱：體溫在41℃以上。
保持室溫在20-22℃濕度為50%-60%，保持病室空氣流通、新鮮，冬天每天開窗通風3-4次。
高熱時臥床休息，限制其活動量。
每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，高熱者遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫，半小時后復測體溫，觀察體溫下降情況并做好記錄。
保證足夠液體攝入，按體溫每升高1℃，每天增加液體量10mL/kg計算。
給予高熱量、易消化、清淡的流質或半流質飲食。
退熱期出汗較多，及時更換衣服，保持衣服、床褥清潔、干燥。
重點評價
體溫是否降至正常范圍。
由高熱引起的身心不適是否減輕或消失。
皮膚粘膜受損
相關因素與疾病本身有關。
主要表現
皮疹。
手足皮膚廣泛硬性水腫，指趾呈梭形腫脹。
雙眼球結膜充血。
口腔咽部粘膜呈彌漫性充血，唇紅干燥，舌*突起呈揚梅舌。
護理目標患兒口唇及皮膚粘膜無破損或破損好轉。
護理措施
評價皮膚粘膜受損程度，觀察患兒口、唇皸裂及皮膚脫屑情況，并予積極處理。
皮膚皸裂者涂消毒石蠟油。
口腔粘膜潰瘍處可涂碘甘油消炎止痛。
指導患兒及家屬當患兒指趾末端脫屑時，應讓其自然脫落，不要用手去拉扯脫屑，以免出血。
保持患兒安靜，避免哭吵，以免加重皸裂。
修剪患兒指甲，并告之患兒勿搔抓皮膚。
給予少渣、易吞咽的飲食，禁生冷、辛辣、質硬的食物，以減少對口腔粘膜刺激或因增加咀嚼難度致面部皸裂處出血。
衣服應柔軟，以減少對皮膚的摩擦。
及時更換床單，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑，減少對皸裂處皮膚病的損傷。
口腔粘膜有損害者，應做好口腔護理，每天用鹽水或朵貝液清潔2次，保持口腔清潔，囑餐前、睡前漱口。
重點評價
患兒皮膚粘膜是否破損及破損有無好轉。
減少皮膚、粘膜損傷的措施是否落實。
有體液不足的危險
相關因素
體液攝入不足，進食量少。
發(fā)熱引起代謝增加。
主要表現患兒皮膚粘膜干燥、口干，食欲降低。
護理目標
患兒皮膚無脫水象，粘膜保持濕潤。
患兒水電解質平衡。
護理措施
評估患兒體液狀態(tài)，有無口干、唇干燥，皮膚有無光澤等，遵醫(yī)囑準確靜脈補液。
保持病人室適當的溫、濕度，空氣干燥可在室內地面多灑水，以維持濕度。
用物理或藥物方法將患兒體溫控制在38℃以下。
鼓勵患兒多飲水，必要時鼻飼流質飲食。
監(jiān)測血清鉀、鈉、氯、鈣、尿素氮，二氧化碳結合率等。
必要時記錄24小時出入水量。
重點評價
觀察患兒皮膚粘膜是否濕潤，彈性是否良好。
監(jiān)測患兒水、電解質是否平衡，血清E6A等值是否正常。
舒適的改變：關節(jié)腫痛
相關因素
關節(jié)腔內有漿液滲出。
關節(jié)腫脹。
主要表現患兒關節(jié)紅、腫、熱、痛，功能障礙。
護理目標患兒關節(jié)腫痛減輕或消失。
護理措施
陪伴患兒，承認期疼痛的存在，傾聽其關于疼痛的訴說。
鼓勵患兒與同室病友交朋友、玩玩具，組織患兒到期娛樂室看電視、看圖畫、書，分散患兒的注意力。
盡量提供安靜、舒適的住院環(huán)境，不要打擾患兒的睡眠。
盡可能臥床休息，關節(jié)制動，利用枕頭、氣圈、毛毯等來支持疼痛部位，以使肌肉放松。
遵醫(yī)囑給予患兒按摩或止痛藥物。
口服阿司匹林時應觀察藥物副作用，注意有無出血傾向。
重點評價患兒關節(jié)腫痛是否減輕或消失。
潛在并發(fā)癥——心血管病變
相關因素與疾病本身有關。
主要表現心動過速，心臟雜音、奔馬律，心音低鈍，心電圖異常。
護理目標及早發(fā)現心血管系統(tǒng)病變出現的癥狀和體征。
護理措施
急性期絕對臥床休息。
密切觀察患兒血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。
避免對患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護理等。
觀察心臟的情況及功能：有無心動過速、心律不齊、心音異常，有無心臟雜音等，如有異常，應及進報告醫(yī)師聯系做心電圖。
重點評價患兒是否出現心血管病變的癥狀和體征。
家屬焦慮
相關因素
缺乏對疾病的正確認識。
缺乏醫(yī)療信息來源。
主要表現家屬不能控制自己人情緒，易激動，自責，退縮。
護理目標
家屬對疾病有正確的認識。
家屬的焦慮程度減輕。
護理措施
熱情接待及關心家屬，了解其對患兒病情掌握的程度及需要了解的知識。
與家屬解釋疾病治療方案、護理注意事項及疾病的自然過程，使之能得到有關的知識，減輕心理壓力及焦慮情緒。
關心患兒的一切，包括治療、護理、飲食、娛樂與學習，讓家屬真實體會到醫(yī)務人員對孩子的愛心，消除其緊張心理。
告知家屬不良的情緒會直接影響患兒，使患兒產生害怕、恐懼、不配合治療、護理的消極情緒。
指導及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護理及其他的生活護理。
重點評價
家屬對疾病是否有正確的認識。
家屬的焦慮程度有無減輕，能否積極配合治療、護理。