第七章 病毒性心肌炎
第一節(jié) 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多種病毒侵犯心臟，引起局灶性或彌溫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變?？蓪?dǎo)致心肌損傷、心功能障礙、心律失常和周身癥狀?？砂l(fā)生于任何年齡，近年來發(fā)生率有增多的趨勢，是兒科常見的心臟疾病之一。臨床上病性輕重懸殊，病程長短不等，預(yù)后大多良好。但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程遷延不愈，心臟肥大，遺有肌永久性損害，并由于免疫反應(yīng)逐漸發(fā)展為心肌病。據(jù)全國九省市“病毒性心肌炎協(xié)作組”調(diào)查，其發(fā)病率占住院病兒總數(shù)的5.97%，占門診病人總數(shù)的0.14%。
一、病因
（一）病原 近年來由于病毒學(xué)及免疫病理學(xué)的迅速發(fā)展，通過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，證明多種病毒皆可引起心肌炎。其中柯薩基病毒B6（1～6型）最常見，其他如柯薩基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。由于柯薩基病毒具有高度親心肌性和流行性，據(jù)報(bào)導(dǎo)在很多原因不明的心肌炎和心包炎中，約39%系由柯薩基病毒B所致。
（二）條件因子 罹患病毒感染的機(jī)會(huì)很多，而多數(shù)不發(fā)生心肌炎，在一定條件下才發(fā)病。例如當(dāng)機(jī)體由于繼發(fā)細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）、發(fā)熱、缺氧、營養(yǎng)不良、接受類固醇或放射治療等，而抵抗力低下時(shí)，可誘發(fā)發(fā)病。
二、發(fā)病機(jī)理
病毒性心肌炎的發(fā)病原理至今未完全了解，目前提出幾種學(xué)說如下：
（一）病毒學(xué)說 一般認(rèn)為在疾病早期，病毒可經(jīng)由血流直接侵入心肌，并在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，致使心肌細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂與營養(yǎng)障礙，而引起心肌細(xì)胞的溶解、壞死、水腫及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與間質(zhì)炎癥反應(yīng)。因從心肌炎患者的心肌組織中直接分離出病毒、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或應(yīng)用熒光抗體染色技術(shù)證實(shí)特異性病毒抗原。
（二）免疫學(xué)說 疾病的后期，病毒多不活動(dòng)，而由病毒或受損心肌作為抗 原，誘發(fā)體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)。此時(shí)病毒感染的全身癥狀基本消退，病毒分離已轉(zhuǎn)陰性，才出現(xiàn)心臟受累的征象，符合變態(tài)反應(yīng)性疾患的規(guī)律。在患者血中可測到抗 心肌抗體的增加，部分患者表現(xiàn)為慢性心肌炎，符合自身免疫反應(yīng)。這類病例的尸解中?？稍谛募?nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgG）及補(bǔ)體（β1C）的沉淀等，以上現(xiàn)象說明本病的發(fā)病機(jī)理有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。
（三）生化機(jī)制 正常心肌代謝可產(chǎn)生高活性物質(zhì)，即所謂活性氧：·O-2（超氧化物陰離子自由基）、·HO（羥氧自由基）、H2O2（過氧化氫）等。而正常心肌組織含有許多抗氧化物質(zhì)：如SOD（超氧化物歧化酶）、CAT（過氧化氫酶）、GSH—PX（谷胱甘肽過氧化酶）、POD（過氧化酶）及維生素C、E和硒等，可以清除或協(xié)助清除活性氧，以保持活性氧的生成和清除的動(dòng)態(tài)平衡，使心肌細(xì)胞免疫受活性氧損害和維持正常生理功能。當(dāng)機(jī)體感染病毒或細(xì)菌時(shí)，中性粒細(xì)胞在吞噬微生物時(shí)耗量增加，發(fā)生“呼吸大爆發(fā)”產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，能量代謝障礙，ATP降解為次黃嘌呤，并在組織中堆積，同時(shí)黃嘌呤脫氫酶（D型）轉(zhuǎn)化黃嘌呤氧化酶（O型），催化次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，產(chǎn)生氧自由基，同時(shí)免疫反應(yīng)過程中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離自由基等，因此可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧增多，引起心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和酯肪酸過氧化而損傷心肌。以上是自由基對心肌炎細(xì)胞損害作用的生化機(jī)制推測。最近研究發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患者紅細(xì)胞SOD急性期降低，血中脂質(zhì)過氧化物（LPO）增高。而恢復(fù)期前者升高，后者降低，使用抗氧化劑治療有一定效果。
第一節(jié) 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多種病毒侵犯心臟，引起局灶性或彌溫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變?？蓪?dǎo)致心肌損傷、心功能障礙、心律失常和周身癥狀?？砂l(fā)生于任何年齡，近年來發(fā)生率有增多的趨勢，是兒科常見的心臟疾病之一。臨床上病性輕重懸殊，病程長短不等，預(yù)后大多良好。但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程遷延不愈，心臟肥大，遺有肌永久性損害，并由于免疫反應(yīng)逐漸發(fā)展為心肌病。據(jù)全國九省市“病毒性心肌炎協(xié)作組”調(diào)查，其發(fā)病率占住院病兒總數(shù)的5.97%，占門診病人總數(shù)的0.14%。
一、病因
（一）病原 近年來由于病毒學(xué)及免疫病理學(xué)的迅速發(fā)展，通過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，證明多種病毒皆可引起心肌炎。其中柯薩基病毒B6（1～6型）最常見，其他如柯薩基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。由于柯薩基病毒具有高度親心肌性和流行性，據(jù)報(bào)導(dǎo)在很多原因不明的心肌炎和心包炎中，約39%系由柯薩基病毒B所致。
（二）條件因子 罹患病毒感染的機(jī)會(huì)很多，而多數(shù)不發(fā)生心肌炎，在一定條件下才發(fā)病。例如當(dāng)機(jī)體由于繼發(fā)細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）、發(fā)熱、缺氧、營養(yǎng)不良、接受類固醇或放射治療等，而抵抗力低下時(shí)，可誘發(fā)發(fā)病。
二、發(fā)病機(jī)理
病毒性心肌炎的發(fā)病原理至今未完全了解，目前提出幾種學(xué)說如下：
（一）病毒學(xué)說 一般認(rèn)為在疾病早期，病毒可經(jīng)由血流直接侵入心肌，并在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，致使心肌細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂與營養(yǎng)障礙，而引起心肌細(xì)胞的溶解、壞死、水腫及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與間質(zhì)炎癥反應(yīng)。因從心肌炎患者的心肌組織中直接分離出病毒、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或應(yīng)用熒光抗體染色技術(shù)證實(shí)特異性病毒抗原。
（二）免疫學(xué)說 疾病的后期，病毒多不活動(dòng)，而由病毒或受損心肌作為抗 原，誘發(fā)體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)。此時(shí)病毒感染的全身癥狀基本消退，病毒分離已轉(zhuǎn)陰性，才出現(xiàn)心臟受累的征象，符合變態(tài)反應(yīng)性疾患的規(guī)律。在患者血中可測到抗 心肌抗體的增加，部分患者表現(xiàn)為慢性心肌炎，符合自身免疫反應(yīng)。這類病例的尸解中?？稍谛募?nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgG）及補(bǔ)體（β1C）的沉淀等，以上現(xiàn)象說明本病的發(fā)病機(jī)理有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。
（三）生化機(jī)制 正常心肌代謝可產(chǎn)生高活性物質(zhì)，即所謂活性氧：·O-2（超氧化物陰離子自由基）、·HO（羥氧自由基）、H2O2（過氧化氫）等。而正常心肌組織含有許多抗氧化物質(zhì)：如SOD（超氧化物歧化酶）、CAT（過氧化氫酶）、GSH—PX（谷胱甘肽過氧化酶）、POD（過氧化酶）及維生素C、E和硒等，可以清除或協(xié)助清除活性氧，以保持活性氧的生成和清除的動(dòng)態(tài)平衡，使心肌細(xì)胞免疫受活性氧損害和維持正常生理功能。當(dāng)機(jī)體感染病毒或細(xì)菌時(shí)，中性粒細(xì)胞在吞噬微生物時(shí)耗量增加，發(fā)生“呼吸大爆發(fā)”產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，能量代謝障礙，ATP降解為次黃嘌呤，并在組織中堆積，同時(shí)黃嘌呤脫氫酶（D型）轉(zhuǎn)化黃嘌呤氧化酶（O型），催化次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，產(chǎn)生氧自由基，同時(shí)免疫反應(yīng)過程中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離自由基等，因此可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧增多，引起心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和酯肪酸過氧化而損傷心肌。以上是自由基對心肌炎細(xì)胞損害作用的生化機(jī)制推測。最近研究發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患者紅細(xì)胞SOD急性期降低，血中脂質(zhì)過氧化物（LPO）增高。而恢復(fù)期前者升高，后者降低，使用抗氧化劑治療有一定效果。