乙肝疫苗在新生兒中的廣泛應(yīng)用，在預(yù)防新生兒感染乙肝病毒方面已經(jīng)取得了巨大成就。然而在這個看似簡單的疫苗注射過程中，注射時機(jī)、方法的偏差卻可能造成母嬰傳播阻斷的失敗，因此更新醫(yī)生的觀念進(jìn)一步降低母嬰傳播的可能性，非常必要。
要想阻斷母嬰傳播，首先就要知道母嬰傳播的途徑，目前認(rèn)為母嬰傳播的途徑可能有分娩過程中受染、子宮內(nèi)受染和通過卵子受染三種，因此阻斷也從這些方面考慮。
阻斷分娩過程中受染“24小時之內(nèi)注射就可以”是誤區(qū)“免疫球蛋白”自費(fèi)也要打分娩過程中受染是最主要的傳播途徑。分娩過程中子宮的強(qiáng)烈收縮有可能將母血擠到新生兒的血液中。由于病毒剛剛進(jìn)入新生兒的血液中，如果這時能立刻注射乙肝免疫球蛋白，就可以馬上把新生兒血液中的乙肝病毒中和掉，新生兒就不會被感染了。但如果注射的時間太晚(如數(shù)小時，甚至20小時以后)，新生兒血液中的病毒，已經(jīng)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，再注射乙肝免疫球蛋白就沒用了。因此，新生兒乙肝免疫球蛋白注射的時間是越早越好。那種提出24小時之內(nèi)注射就可以的看法是完全錯誤的。
關(guān)于分娩過程中受染的預(yù)防，最主要的就是給新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。根據(jù)目前的規(guī)定，乙肝疫苗是免費(fèi)的，乙肝免疫球蛋白則是自費(fèi)的，我個人的看法是盡可能動員家屬給新生兒注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，因為單純注射乙肝疫苗，其保護(hù)作用至少在半個月以后，如果分娩的過程中已經(jīng)受染，單靠乙肝疫苗是很難預(yù)防的。除非在懷孕期間，母親的HBVDNA一直是陰性。在這種情況下，是可以不注射HBIG的。因為母親傳染性的高低與其血液中HBVDNA的量是密切相關(guān)的。只要HBVDNA陽性，就有可能傳染胎兒，滴度越高，其傳染性就越強(qiáng)。
預(yù)防子宮內(nèi)受染“子宮內(nèi)受染時間”尚無定論
“子宮內(nèi)傳播定義”標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
首先是子宮內(nèi)受染的時間，現(xiàn)在很多人都認(rèn)為主要是妊娠的最后3個月，但是也有人通過研究引產(chǎn)胎兒肝臟發(fā)現(xiàn)，妊娠早期即可以有感染。這個問題還需要進(jìn)一步研究，因為這涉及什么時候開始預(yù)防的問題。
其次是子宮內(nèi)傳播的定義，目前也沒有統(tǒng)一。有人認(rèn)為“出生后臍帶血或靜脈血陽性”即為宮內(nèi)傳播；也有人認(rèn)為，出生后外周血HBV標(biāo)志物陽性并持續(xù)至滿月者即為宮內(nèi)傳播；也有人認(rèn)為“出生后經(jīng)過HBIG＋乙肝疫苗預(yù)防，6＋月HBsAg持續(xù)(＋)者”才算宮內(nèi)傳播。
最后一個是宮內(nèi)傳播的阻斷，目前主要有兩個方法，一個是妊娠最后3個月，每個月給母親注射一支HBIG，嬰兒出生后再按常規(guī)預(yù)防，很多報告都認(rèn)為有效，但是，也有人認(rèn)為病人血液中HBsAg那樣多，注射一支HBIG很難降低血液中的HBVDNA。因此，這個問題也需要進(jìn)一步研究。其實，這個問題研究起來很簡單，把注射前后的血清都低溫保存起來，然后用同一試劑進(jìn)行檢測即可。
另外一個方法就是用核苷類似物拉米夫定進(jìn)行預(yù)防，例如，有人報告，38名孕婦，懷孕前即應(yīng)用拉米夫定有效，懷孕后，病人同意繼續(xù)應(yīng)用，結(jié)果38名新生兒均未受染。也有人報告，妊娠第28周開始應(yīng)用拉米夫定0.1/d，新生兒1歲時HBsAg陽性率，試驗組與對照組分別為0/42，5/35(14%)。還有一篇報道，病人均為病毒高滴度(＞108)者，亦即高傳染性者，妊娠第28周開始應(yīng)用拉米夫定，結(jié)果新生兒的HBsAg陽性率為14.3%(3/21)，對照組為50%(9/18)。以上材料說明，應(yīng)用拉米夫定確可減低母親血液中的HBVDNA，減少新生兒的HBsAg攜帶率，如果懷孕前即開始應(yīng)用，有可能完全預(yù)防，妊娠第28周開始應(yīng)用，也可能減少新生兒的感染率。從理論上，應(yīng)用越早，效果越好。根據(jù)目前的報告，還沒有對新生兒發(fā)生不利的影響。
但是，也必須指出，拉米夫定用于母嬰傳播的阻斷，目前還沒有得到有關(guān)方面的批準(zhǔn)，因此不要建議孕婦采用，可以把這種情況如實詳細(xì)地告訴孕婦，是否采用完全由孕婦及其家屬自行決定。另外，從理論上，替比夫定在預(yù)防母嬰傳播上可能比拉米夫定更安全，因為從動物實驗上它對于胎兒完全沒有不良反應(yīng)，故屬于妊娠用藥中的B級，而拉米夫定屬于C級，可惜到目前為止，還沒有臨床應(yīng)用的報告。
最后一種傳播途徑可能是通過卵子受染而傳播，這在動物實驗雖有可能，但臨床上還未證實。
要想阻斷母嬰傳播，首先就要知道母嬰傳播的途徑，目前認(rèn)為母嬰傳播的途徑可能有分娩過程中受染、子宮內(nèi)受染和通過卵子受染三種，因此阻斷也從這些方面考慮。
阻斷分娩過程中受染“24小時之內(nèi)注射就可以”是誤區(qū)“免疫球蛋白”自費(fèi)也要打分娩過程中受染是最主要的傳播途徑。分娩過程中子宮的強(qiáng)烈收縮有可能將母血擠到新生兒的血液中。由于病毒剛剛進(jìn)入新生兒的血液中，如果這時能立刻注射乙肝免疫球蛋白，就可以馬上把新生兒血液中的乙肝病毒中和掉，新生兒就不會被感染了。但如果注射的時間太晚(如數(shù)小時，甚至20小時以后)，新生兒血液中的病毒，已經(jīng)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，再注射乙肝免疫球蛋白就沒用了。因此，新生兒乙肝免疫球蛋白注射的時間是越早越好。那種提出24小時之內(nèi)注射就可以的看法是完全錯誤的。
關(guān)于分娩過程中受染的預(yù)防，最主要的就是給新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。根據(jù)目前的規(guī)定，乙肝疫苗是免費(fèi)的，乙肝免疫球蛋白則是自費(fèi)的，我個人的看法是盡可能動員家屬給新生兒注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，因為單純注射乙肝疫苗，其保護(hù)作用至少在半個月以后，如果分娩的過程中已經(jīng)受染，單靠乙肝疫苗是很難預(yù)防的。除非在懷孕期間，母親的HBVDNA一直是陰性。在這種情況下，是可以不注射HBIG的。因為母親傳染性的高低與其血液中HBVDNA的量是密切相關(guān)的。只要HBVDNA陽性，就有可能傳染胎兒，滴度越高，其傳染性就越強(qiáng)。
預(yù)防子宮內(nèi)受染“子宮內(nèi)受染時間”尚無定論
“子宮內(nèi)傳播定義”標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
首先是子宮內(nèi)受染的時間，現(xiàn)在很多人都認(rèn)為主要是妊娠的最后3個月，但是也有人通過研究引產(chǎn)胎兒肝臟發(fā)現(xiàn)，妊娠早期即可以有感染。這個問題還需要進(jìn)一步研究，因為這涉及什么時候開始預(yù)防的問題。
其次是子宮內(nèi)傳播的定義，目前也沒有統(tǒng)一。有人認(rèn)為“出生后臍帶血或靜脈血陽性”即為宮內(nèi)傳播；也有人認(rèn)為，出生后外周血HBV標(biāo)志物陽性并持續(xù)至滿月者即為宮內(nèi)傳播；也有人認(rèn)為“出生后經(jīng)過HBIG＋乙肝疫苗預(yù)防，6＋月HBsAg持續(xù)(＋)者”才算宮內(nèi)傳播。
最后一個是宮內(nèi)傳播的阻斷，目前主要有兩個方法，一個是妊娠最后3個月，每個月給母親注射一支HBIG，嬰兒出生后再按常規(guī)預(yù)防，很多報告都認(rèn)為有效，但是，也有人認(rèn)為病人血液中HBsAg那樣多，注射一支HBIG很難降低血液中的HBVDNA。因此，這個問題也需要進(jìn)一步研究。其實，這個問題研究起來很簡單，把注射前后的血清都低溫保存起來，然后用同一試劑進(jìn)行檢測即可。
另外一個方法就是用核苷類似物拉米夫定進(jìn)行預(yù)防，例如，有人報告，38名孕婦，懷孕前即應(yīng)用拉米夫定有效，懷孕后，病人同意繼續(xù)應(yīng)用，結(jié)果38名新生兒均未受染。也有人報告，妊娠第28周開始應(yīng)用拉米夫定0.1/d，新生兒1歲時HBsAg陽性率，試驗組與對照組分別為0/42，5/35(14%)。還有一篇報道，病人均為病毒高滴度(＞108)者，亦即高傳染性者，妊娠第28周開始應(yīng)用拉米夫定，結(jié)果新生兒的HBsAg陽性率為14.3%(3/21)，對照組為50%(9/18)。以上材料說明，應(yīng)用拉米夫定確可減低母親血液中的HBVDNA，減少新生兒的HBsAg攜帶率，如果懷孕前即開始應(yīng)用，有可能完全預(yù)防，妊娠第28周開始應(yīng)用，也可能減少新生兒的感染率。從理論上，應(yīng)用越早，效果越好。根據(jù)目前的報告，還沒有對新生兒發(fā)生不利的影響。
但是，也必須指出，拉米夫定用于母嬰傳播的阻斷，目前還沒有得到有關(guān)方面的批準(zhǔn)，因此不要建議孕婦采用，可以把這種情況如實詳細(xì)地告訴孕婦，是否采用完全由孕婦及其家屬自行決定。另外，從理論上，替比夫定在預(yù)防母嬰傳播上可能比拉米夫定更安全，因為從動物實驗上它對于胎兒完全沒有不良反應(yīng)，故屬于妊娠用藥中的B級，而拉米夫定屬于C級，可惜到目前為止，還沒有臨床應(yīng)用的報告。
最后一種傳播途徑可能是通過卵子受染而傳播，這在動物實驗雖有可能，但臨床上還未證實。