近年來，經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復穿刺、留置時間長、安全性能較高的特點，在臨床得到了廣泛的應用。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是微血栓的形成，給 造成很大負擔，所以預防PICC置管術后微血栓的形成是至關重要的。
1.血栓形成的原因
1946年，Virchow提出血栓形成的主要因素有3方面：（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩。
2.血栓形成的預防
血栓形成的預防措施主要包括：（1）首先，在操作前應做好患者的心理工作，解除患者的心理負擔，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止一狀況的發(fā)生，必要時可給予局麻下操作，減輕穿刺時給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。（2）護士應具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時應使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。（3）在穿刺及送導管時，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導管頭到達患者肩部時，囑患者將頭轉向穿刺側90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護士操作時動作要輕柔，穿刺時盡量一次成功，避免反復穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。（4）PICC置管后應指導患者：a注意冬季保暖，插管側肢體不要過度活動致導管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強對插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。c囑患者在置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處理。
3.血栓形成后的護理
如果疑似血栓形成，應立即進行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護理工作。（1）心理護理：護士應主動與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護理。（2）患肢的護理：急性期患者絕對臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。（3）注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。（4）預防肺栓塞的形成。
4.體會
雖然在臨床PICC置管后血栓形成的幾率很小，但給患者造成的心理壓力和負面影響很大，所以應盡量預防此并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC置管術能夠好地應用在臨床。
常見并發(fā)癥及預防
1.皮下血腫。穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕巧、穩(wěn)、準。依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。
2.液體滲漏。血管選擇不當、進針角度過小、固定不牢、病人躁動不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導致液體滲漏。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護理人員除加強基本功訓練外，應妥善固定導管，囑病人避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
3.導管堵塞。造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當，病人的凝血機制異常等有關。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。有研究表明，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。
4.靜脈炎。靜脈炎按原因不同分為化學性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護理人員應注意各操作環(huán)節(jié)的嚴格無菌；選擇靜脈盡量從血管遠端開始，力爭一次穿刺成功；輸注對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。
5.靜脈血栓形成。靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復多次在同一部位用留置針進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺。對長期臥床的病人，應盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不能過長。
并發(fā)癥觀察與護理
1.做好病人教育。置管前護士應將靜脈留置針應用的目的、意義告訴病人及其家屬，讓其了解有關靜脈留置針的護理知識、常見的并發(fā)癥及其預防方法，避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.觀察局部反應。靜脈留置針置管期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應立即拔管，并根據(jù)情況及時給予相應處理，以促進血液循環(huán)，恢復血管彈性，減輕病人的痛苦。
3.置管期間護理。靜脈留置針置管期間，應加強生命體征監(jiān)測，做好全面護理。穿刺部位周圍皮膚應每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應每日更換輸液器1次。肝素帽至少每周更換1次。注意留置針的通暢情況。輸液過程中，須密切觀察滴速，以防輸液速度過快造成循環(huán)負荷過重或藥物不良反應?？焖佥斠喉殗婪酪后w滴空。如為動脈留置針，更應加強監(jiān)測，防止意外發(fā)生
1.血栓形成的原因
1946年，Virchow提出血栓形成的主要因素有3方面：（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩。
2.血栓形成的預防
血栓形成的預防措施主要包括：（1）首先，在操作前應做好患者的心理工作，解除患者的心理負擔，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止一狀況的發(fā)生，必要時可給予局麻下操作，減輕穿刺時給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。（2）護士應具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時應使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。（3）在穿刺及送導管時，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導管頭到達患者肩部時，囑患者將頭轉向穿刺側90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護士操作時動作要輕柔，穿刺時盡量一次成功，避免反復穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。（4）PICC置管后應指導患者：a注意冬季保暖，插管側肢體不要過度活動致導管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強對插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。c囑患者在置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處理。
3.血栓形成后的護理
如果疑似血栓形成，應立即進行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護理工作。（1）心理護理：護士應主動與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護理。（2）患肢的護理：急性期患者絕對臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。（3）注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。（4）預防肺栓塞的形成。
4.體會
雖然在臨床PICC置管后血栓形成的幾率很小，但給患者造成的心理壓力和負面影響很大，所以應盡量預防此并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC置管術能夠好地應用在臨床。
常見并發(fā)癥及預防
1.皮下血腫。穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動作不穩(wěn)等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕巧、穩(wěn)、準。依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。
2.液體滲漏。血管選擇不當、進針角度過小、固定不牢、病人躁動不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導致液體滲漏。輕者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護理人員除加強基本功訓練外，應妥善固定導管，囑病人避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
3.導管堵塞。造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當，病人的凝血機制異常等有關。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。有研究表明，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。
4.靜脈炎。靜脈炎按原因不同分為化學性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護理人員應注意各操作環(huán)節(jié)的嚴格無菌；選擇靜脈盡量從血管遠端開始，力爭一次穿刺成功；輸注對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。
5.靜脈血栓形成。靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復多次在同一部位用留置針進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺。對長期臥床的病人，應盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不能過長。
并發(fā)癥觀察與護理
1.做好病人教育。置管前護士應將靜脈留置針應用的目的、意義告訴病人及其家屬，讓其了解有關靜脈留置針的護理知識、常見的并發(fā)癥及其預防方法，避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.觀察局部反應。靜脈留置針置管期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應立即拔管，并根據(jù)情況及時給予相應處理，以促進血液循環(huán)，恢復血管彈性，減輕病人的痛苦。
3.置管期間護理。靜脈留置針置管期間，應加強生命體征監(jiān)測，做好全面護理。穿刺部位周圍皮膚應每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并蓋以無菌敷料。連續(xù)輸液者，應每日更換輸液器1次。肝素帽至少每周更換1次。注意留置針的通暢情況。輸液過程中，須密切觀察滴速，以防輸液速度過快造成循環(huán)負荷過重或藥物不良反應?？焖佥斠喉殗婪酪后w滴空。如為動脈留置針，更應加強監(jiān)測，防止意外發(fā)生