目的 探討硬膜外麻醉穿刺致脊神經(jīng)損傷的特殊性。方法 通過護理觀察認為:積極主動的對癥治療，加強基礎護理及早期康復訓練;而對患者及家屬的疏導及勸慰等一系列的心理護理為護理重點。結果 患者康復出院。結論 限度地降低了患者對醫(yī)療操作及醫(yī)療環(huán)境的疑慮及恐懼，積極配合各種治療及護理活動。
脊髓損傷(SCI)是因各種原因導致的脊髓橫貫性損傷，而引起支配水平以下的四肢軀干的癱瘓，合并膀胱、直腸障礙等一系列癥狀和體征［1］。根據(jù)脊髓損傷的神經(jīng)功能分類標準［2，3］(ASIA)，脊髓損傷水平以下的運動、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能受到不同程度地損害，胸、腰椎損傷(T1以下)可造成癱瘓。而對于單純性神經(jīng)根損傷，有可能恢復［4］。通常情況下，我們在實施腹部手術時，選擇硬脊膜外阻滯麻醉。由于其阻滯作用的節(jié)段性，及對患者生理功能影響較小，且適應范圍廣，不受時間限制，并發(fā)癥少而備受麻醉師的推崇。2005年11月，筆者所在醫(yī)院收治了1例慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，在手術前準備充分的情況下，進手術室行闌尾切除術。但在行硬膜外麻醉穿刺的過程中，不慎刺傷脊神經(jīng)，立即停止及取消各項手術預程，并將患者送回病房。經(jīng)積極治療及護理，患者康復出院。
1 病例資料
患者，女，59歲，退休工人。因“慢性闌尾炎急性發(fā)作”再次入住我科。既往有高血壓病史，體重88kg，入院檢查：T 36℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 180/100mmHg，入住后經(jīng)抗炎、對癥、支持，降血壓等治療后，患者一般情況好轉，擬定手術日期，手術簽字，充分的術前準備后進手術室實施手術治療。但在行硬膜外麻醉時，由于患者皮下脂肪較肥厚，穿刺間隙不明顯，給麻醉穿刺定位及進針深度帶來了困難，最后麻醉師根據(jù)椎體標記在T11～12椎體之間定為穿刺點。當18號硬膜外針刺入，在硬膜外腔處有落空感，再進針少許時，患者頓感下腹劇痛，在側腹股溝處有觸電感，右側足背尺側麻木，雙下肢活動受限;另外，硬膜外針管內有腦脊液滴出，清亮無血性。給予立即退針，去枕平臥，靜滴高糖、地塞米松、能量合劑等，并停止各項手術預程，然后將患者送回病房繼續(xù)觀察治療。
2 護理措施
(1)積極建立維持系統(tǒng)，持續(xù)輸液，低流量給氧，導尿并保留尿管，嚴密觀察BP、P、R情況，確保生命體征的平穩(wěn)。(2)去枕平臥24h，之后臥位休息2周。注意翻身時動作要輕而穩(wěn)，軀干成一水平線，保持四肢的功能位置;防止局部長期受壓，給予局部按摩，預防褥瘡的發(fā)生，適當輕拍其背體位排痰，霧化吸入，靜推沐舒坦，以稀釋減少痰液，防止墜積性肺炎。(3)泌尿系護理。給予足夠的營養(yǎng)，補充液體，維持尿量在1500ml以上。每日行膀胱沖洗，每周更換尿管1次，定時開放尿管，訓練膀胱自主功能。注意會陰部的護理。(4)植物神經(jīng)紊亂的護理?；颊邥r有出現(xiàn)血壓升高，頭痛，過度出汗，心動過緩，伴有焦慮癥狀。應盡快找出并消除各種誘因，檢查膀胱是否充盈、尿管是否通暢、直腸內有無過量糞便充填、有無壓瘡及局部感染等，治療時可給予降血壓、心痛定10mg舌下含服等處理。(5)疼痛的護理。醫(yī)護人員工作態(tài)度必須親切、認真，以增加患者的信任感。幫助患者進行肌肉放松訓練。亦可用去痛片、苯妥英鈉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜。(6)排便障礙的護理。神經(jīng)損傷后，由于排便中樞與高級中樞聯(lián)系中斷，缺乏胃腸反射，腸蠕動減慢，腸內容物水分吸收過多，最后導致排便障礙?？捎柧毣颊咭?guī)律性床上排便習慣，攝入適量水分，食用高纖維素、高容積和高營養(yǎng)飲食，如新鮮蔬菜、水果等，必要時用緩瀉劑或灌腸。(7)骨質疏松的預防。由于年齡的增加，婦女絕經(jīng)后骨組織的生理變化及運動功能長期減弱，引起繼發(fā)性骨質疏松，遵醫(yī)囑應用鈣制劑、雌激素和孕激素等藥物治療。(8)預防深靜脈血栓的護理。造成深靜脈血栓的相關因素為脊神經(jīng)損傷后下肢肌肉運動功能降低或缺乏以及喪失交感神經(jīng)支配而血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩等?？蛇m當抬高下肢，使用低分子右旋糖酐、尿激酶或肝素等抗凝治療。(9)心理療法?；颊呒捌浼覍傧档捅Ｈ巳海捎陂L期的病痛折磨，經(jīng)常往返醫(yī)院的治療費用，經(jīng)濟支多入少，而此次麻醉意外，手術未做成，還留下后遺癥，故更令患者及家屬焦慮急躁，甚至有過激行為，因此，我們積極采取必要的保護措施應對發(fā)生的狀況，并變被動護理為主動護理，耐心細致地安慰、解釋，打開其“心結”，放棄前嫌，安心接受治療，并通過如下措施加強心理護理:①從病員的細微心理情緒變化中發(fā)現(xiàn)其消極和積極因素，用疏導、啟發(fā)、說服、解釋、鼓勵、對比等實事求是的方法，幫助排除病態(tài)心理，提高信心，增強積極因素，主動配合治療。②從“學”字上求速效。讓患者在量力而行和盡力而為中求速效，參加工娛勞動。它是重新培養(yǎng)患者的勞動勇氣，恢復勞動技能，提高生活樂趣的重要康復過程。③從“樂”字中求新意。娛樂治療(如錄音機、電視)有利于解除傷者的消極心理，增強康復信心，修身養(yǎng)性，提高康復效果。④努力為患者創(chuàng)造一個清潔、舒適、安靜、溫暖而和諧的康復環(huán)境，避免外界的各種不良刺激，減少不必要的情緒波動，有利于患者心情舒暢和心理狀態(tài)上的平穩(wěn)。
3 康復護理
3.1 早期康復 臥床休息，在急性不穩(wěn)定期，即傷后2～4周內，進行翻身訓練。向左翻轉成半臥位，扭轉身體呈俯臥位，頭偏向一側，兩手抱腰再向右移位;每日2次的關節(jié)被動活動訓練。急性不穩(wěn)定期在傷后4～8周內，可進行肌力訓練，在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動運動的肌肉都應當運動，以防急性期發(fā)生肌萎縮及肌力下降;起坐訓練，順序為靠坐→扶坐→自坐→床邊坐;能坐起20min進而可坐立進餐，注意防止歪倒及起立性低血壓;坐位練習，首先屈髖，伸膝坐位，然后軀干向前、后、左、右傾斜，再坐位平衡練習、撐起動作練習。
3.2 中后期康復 2～3個月以后，在早期康復訓練的基礎上，進一步強化肌力、平衡等體能訓練，并根據(jù)康復目標進行輪椅訓練、步行訓練等，并做好出院后的康復指導工作，如堅持訓練、安全措施、個人清潔衛(wèi)生、營養(yǎng)的攝取、社會活動的參與等。
4 體會
在硬膜外麻醉穿刺誤傷脊神經(jīng)1例中，患者因病而收治，不但未做成闌尾切除術，還承受心身傷害的痛苦。故我們在做好常規(guī)護理、積極預防并發(fā)癥、早期康復鍛煉的同時，還應針對性地做好心理護理工作，以取得患者及家屬的諒解及支持，積極配合我們完成各項治療及護理工作。因而患者的血壓得到控制，下肢及軀干功能恢復良好，但下肢仍有部分麻木，已囑出院后堅持訓練，患者在住院治療75天后得以康復出院。另外，它提示我們在今后的工作中要進一步增強職業(yè)道德規(guī)范，堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念、改善服務態(tài)度、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全，以更好地適應社會，為病人服務。
脊髓損傷(SCI)是因各種原因導致的脊髓橫貫性損傷，而引起支配水平以下的四肢軀干的癱瘓，合并膀胱、直腸障礙等一系列癥狀和體征［1］。根據(jù)脊髓損傷的神經(jīng)功能分類標準［2，3］(ASIA)，脊髓損傷水平以下的運動、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能受到不同程度地損害，胸、腰椎損傷(T1以下)可造成癱瘓。而對于單純性神經(jīng)根損傷，有可能恢復［4］。通常情況下，我們在實施腹部手術時，選擇硬脊膜外阻滯麻醉。由于其阻滯作用的節(jié)段性，及對患者生理功能影響較小，且適應范圍廣，不受時間限制，并發(fā)癥少而備受麻醉師的推崇。2005年11月，筆者所在醫(yī)院收治了1例慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，在手術前準備充分的情況下，進手術室行闌尾切除術。但在行硬膜外麻醉穿刺的過程中，不慎刺傷脊神經(jīng)，立即停止及取消各項手術預程，并將患者送回病房。經(jīng)積極治療及護理，患者康復出院。
1 病例資料
患者，女，59歲，退休工人。因“慢性闌尾炎急性發(fā)作”再次入住我科。既往有高血壓病史，體重88kg，入院檢查：T 36℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 180/100mmHg，入住后經(jīng)抗炎、對癥、支持，降血壓等治療后，患者一般情況好轉，擬定手術日期，手術簽字，充分的術前準備后進手術室實施手術治療。但在行硬膜外麻醉時，由于患者皮下脂肪較肥厚，穿刺間隙不明顯，給麻醉穿刺定位及進針深度帶來了困難，最后麻醉師根據(jù)椎體標記在T11～12椎體之間定為穿刺點。當18號硬膜外針刺入，在硬膜外腔處有落空感，再進針少許時，患者頓感下腹劇痛，在側腹股溝處有觸電感，右側足背尺側麻木，雙下肢活動受限;另外，硬膜外針管內有腦脊液滴出，清亮無血性。給予立即退針，去枕平臥，靜滴高糖、地塞米松、能量合劑等，并停止各項手術預程，然后將患者送回病房繼續(xù)觀察治療。
2 護理措施
(1)積極建立維持系統(tǒng)，持續(xù)輸液，低流量給氧，導尿并保留尿管，嚴密觀察BP、P、R情況，確保生命體征的平穩(wěn)。(2)去枕平臥24h，之后臥位休息2周。注意翻身時動作要輕而穩(wěn)，軀干成一水平線，保持四肢的功能位置;防止局部長期受壓，給予局部按摩，預防褥瘡的發(fā)生，適當輕拍其背體位排痰，霧化吸入，靜推沐舒坦，以稀釋減少痰液，防止墜積性肺炎。(3)泌尿系護理。給予足夠的營養(yǎng)，補充液體，維持尿量在1500ml以上。每日行膀胱沖洗，每周更換尿管1次，定時開放尿管，訓練膀胱自主功能。注意會陰部的護理。(4)植物神經(jīng)紊亂的護理?；颊邥r有出現(xiàn)血壓升高，頭痛，過度出汗，心動過緩，伴有焦慮癥狀。應盡快找出并消除各種誘因，檢查膀胱是否充盈、尿管是否通暢、直腸內有無過量糞便充填、有無壓瘡及局部感染等，治療時可給予降血壓、心痛定10mg舌下含服等處理。(5)疼痛的護理。醫(yī)護人員工作態(tài)度必須親切、認真，以增加患者的信任感。幫助患者進行肌肉放松訓練。亦可用去痛片、苯妥英鈉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜。(6)排便障礙的護理。神經(jīng)損傷后，由于排便中樞與高級中樞聯(lián)系中斷，缺乏胃腸反射，腸蠕動減慢，腸內容物水分吸收過多，最后導致排便障礙?？捎柧毣颊咭?guī)律性床上排便習慣，攝入適量水分，食用高纖維素、高容積和高營養(yǎng)飲食，如新鮮蔬菜、水果等，必要時用緩瀉劑或灌腸。(7)骨質疏松的預防。由于年齡的增加，婦女絕經(jīng)后骨組織的生理變化及運動功能長期減弱，引起繼發(fā)性骨質疏松，遵醫(yī)囑應用鈣制劑、雌激素和孕激素等藥物治療。(8)預防深靜脈血栓的護理。造成深靜脈血栓的相關因素為脊神經(jīng)損傷后下肢肌肉運動功能降低或缺乏以及喪失交感神經(jīng)支配而血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩等?？蛇m當抬高下肢，使用低分子右旋糖酐、尿激酶或肝素等抗凝治療。(9)心理療法?；颊呒捌浼覍傧档捅Ｈ巳海捎陂L期的病痛折磨，經(jīng)常往返醫(yī)院的治療費用，經(jīng)濟支多入少，而此次麻醉意外，手術未做成，還留下后遺癥，故更令患者及家屬焦慮急躁，甚至有過激行為，因此，我們積極采取必要的保護措施應對發(fā)生的狀況，并變被動護理為主動護理，耐心細致地安慰、解釋，打開其“心結”，放棄前嫌，安心接受治療，并通過如下措施加強心理護理:①從病員的細微心理情緒變化中發(fā)現(xiàn)其消極和積極因素，用疏導、啟發(fā)、說服、解釋、鼓勵、對比等實事求是的方法，幫助排除病態(tài)心理，提高信心，增強積極因素，主動配合治療。②從“學”字上求速效。讓患者在量力而行和盡力而為中求速效，參加工娛勞動。它是重新培養(yǎng)患者的勞動勇氣，恢復勞動技能，提高生活樂趣的重要康復過程。③從“樂”字中求新意。娛樂治療(如錄音機、電視)有利于解除傷者的消極心理，增強康復信心，修身養(yǎng)性，提高康復效果。④努力為患者創(chuàng)造一個清潔、舒適、安靜、溫暖而和諧的康復環(huán)境，避免外界的各種不良刺激，減少不必要的情緒波動，有利于患者心情舒暢和心理狀態(tài)上的平穩(wěn)。
3 康復護理
3.1 早期康復 臥床休息，在急性不穩(wěn)定期，即傷后2～4周內，進行翻身訓練。向左翻轉成半臥位，扭轉身體呈俯臥位，頭偏向一側，兩手抱腰再向右移位;每日2次的關節(jié)被動活動訓練。急性不穩(wěn)定期在傷后4～8周內，可進行肌力訓練，在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動運動的肌肉都應當運動，以防急性期發(fā)生肌萎縮及肌力下降;起坐訓練，順序為靠坐→扶坐→自坐→床邊坐;能坐起20min進而可坐立進餐，注意防止歪倒及起立性低血壓;坐位練習，首先屈髖，伸膝坐位，然后軀干向前、后、左、右傾斜，再坐位平衡練習、撐起動作練習。
3.2 中后期康復 2～3個月以后，在早期康復訓練的基礎上，進一步強化肌力、平衡等體能訓練，并根據(jù)康復目標進行輪椅訓練、步行訓練等，并做好出院后的康復指導工作，如堅持訓練、安全措施、個人清潔衛(wèi)生、營養(yǎng)的攝取、社會活動的參與等。
4 體會
在硬膜外麻醉穿刺誤傷脊神經(jīng)1例中，患者因病而收治，不但未做成闌尾切除術，還承受心身傷害的痛苦。故我們在做好常規(guī)護理、積極預防并發(fā)癥、早期康復鍛煉的同時，還應針對性地做好心理護理工作，以取得患者及家屬的諒解及支持，積極配合我們完成各項治療及護理工作。因而患者的血壓得到控制，下肢及軀干功能恢復良好，但下肢仍有部分麻木，已囑出院后堅持訓練，患者在住院治療75天后得以康復出院。另外，它提示我們在今后的工作中要進一步增強職業(yè)道德規(guī)范，堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念、改善服務態(tài)度、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全，以更好地適應社會，為病人服務。