第四節(jié) 肌肉松馳藥在麻醉中的應用
肌肉松馳藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導而使骨骼肌完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。
一、肌松藥的作用機理與分類
神經(jīng)肌接頭（運動神經(jīng)終板）是運動神經(jīng)未稍與骨骼肌細胞的交接部位，由三個部分組成：①運動神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭前膜，神經(jīng)軸索的終端分支內(nèi)含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細胞膜相應增厚的部份為接頭膜，上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱為接頭間隙。寬度一般為300A，間隙內(nèi)充滿乙酰膽堿酯酶。
活細胞的細胞膜內(nèi)外有明顯的電位差，稱為膜 電位。相對靜止狀態(tài)時的細胞膜呈極化狀態(tài)，此時稱為靜止膜電位，膜外為正，膜內(nèi)為負（約－90毫伏）。神經(jīng)沖動抵達神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿，與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結合，使接頭后膜的通透性增加，鈉離子進入膜內(nèi)，鉀離了滲出膜外，使膜電位差從－90毫伏變?yōu)椋?5毫伏，達到終板電位的臨界水平，因此又引起動作電位，鈉、鉀離子繼續(xù)交換，膜內(nèi)電位可達＋20毫伏，這個膜電位的逆轉(zhuǎn)，生理上稱為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解，鈉泵重新恢復膜內(nèi)外的離子分布，膜電位恢復到極化狀態(tài)，此過程生理上稱復極化。在復極化完成時，即開始肌肉收縮。
（一）非去極化類肌松藥 常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫溴銨（本可松）、維庫溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。這類肌松藥與接頭后膜上的受體結合，但不起激活作用，即干擾乙酰膽堿的正常去極化，繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競爭受體，故又稱競爭型肌松藥。抗擔堿酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。
（二）去極化類肌松藥 常用者為琥珀堿。這類肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同，只是去極化時間較長。即能與接頭后膜上的受體結合，使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化，從而沒有動作電位向終板兩端擴散，肌肉亦即處于靜止（松馳）狀態(tài)。另外，肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮，這是由于終板電位開始去極化，但未延及到整個肌纖維的結果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強肌松作用。
（三）雙相類肌松藥 這類藥有氨酰膽堿，大量或長期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯（Ⅰ相阻滯），后移行為非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯）。其機理不明，可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對抗。
常用肌松藥（見表1－12）
表1－12 常用肌松藥
等效劑量(mg) 起效時間(分) 維持時間(分)
琥珀膽堿 50～80 20秒肌顫
30秒肌松 2－8
管箭毒 15 1－2 30－40
三碘季胺酚 80 1－2 20－30
泮庫溴銨 3－4 1 30－60
維庫溴銨 4 1 25－30
阿屈可林 25 1 30
肌肉松馳藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導而使骨骼肌完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。
一、肌松藥的作用機理與分類
神經(jīng)肌接頭（運動神經(jīng)終板）是運動神經(jīng)未稍與骨骼肌細胞的交接部位，由三個部分組成：①運動神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭前膜，神經(jīng)軸索的終端分支內(nèi)含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細胞膜相應增厚的部份為接頭膜，上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱為接頭間隙。寬度一般為300A，間隙內(nèi)充滿乙酰膽堿酯酶。
活細胞的細胞膜內(nèi)外有明顯的電位差，稱為膜 電位。相對靜止狀態(tài)時的細胞膜呈極化狀態(tài)，此時稱為靜止膜電位，膜外為正，膜內(nèi)為負（約－90毫伏）。神經(jīng)沖動抵達神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿，與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結合，使接頭后膜的通透性增加，鈉離子進入膜內(nèi)，鉀離了滲出膜外，使膜電位差從－90毫伏變?yōu)椋?5毫伏，達到終板電位的臨界水平，因此又引起動作電位，鈉、鉀離子繼續(xù)交換，膜內(nèi)電位可達＋20毫伏，這個膜電位的逆轉(zhuǎn)，生理上稱為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解，鈉泵重新恢復膜內(nèi)外的離子分布，膜電位恢復到極化狀態(tài)，此過程生理上稱復極化。在復極化完成時，即開始肌肉收縮。
（一）非去極化類肌松藥 常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫溴銨（本可松）、維庫溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。這類肌松藥與接頭后膜上的受體結合，但不起激活作用，即干擾乙酰膽堿的正常去極化，繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競爭受體，故又稱競爭型肌松藥。抗擔堿酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。
（二）去極化類肌松藥 常用者為琥珀堿。這類肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同，只是去極化時間較長。即能與接頭后膜上的受體結合，使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化，從而沒有動作電位向終板兩端擴散，肌肉亦即處于靜止（松馳）狀態(tài)。另外，肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮，這是由于終板電位開始去極化，但未延及到整個肌纖維的結果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強肌松作用。
（三）雙相類肌松藥 這類藥有氨酰膽堿，大量或長期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯（Ⅰ相阻滯），后移行為非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯）。其機理不明，可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對抗。
常用肌松藥（見表1－12）
表1－12 常用肌松藥
等效劑量(mg) 起效時間(分) 維持時間(分)
琥珀膽堿 50～80 20秒肌顫
30秒肌松 2－8
管箭毒 15 1－2 30－40
三碘季胺酚 80 1－2 20－30
泮庫溴銨 3－4 1 30－60
維庫溴銨 4 1 25－30
阿屈可林 25 1 30