第八節(jié) 椎管內(nèi)麻醉
一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉
將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。
（一）穿刺步驟
常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點(diǎn)宜選擇在腰椎3－4或4－5間隙（圖1－28）。兩側(cè)髂嵴間的連線是通過(guò)第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0．5－1％普魯卡因作浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)腰椎穿刺針（22－26G），正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過(guò)黃韌帶和硬脊膜時(shí)常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥（圖1－29）。
常用局麻藥有以下幾種，一般均用其重比重的溶液（表1－13）。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。
（二）生理變化
腦脊液無(wú)色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴(kuò)散，直接作用于脊神經(jīng)根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌肉松馳）和交感神經(jīng)傳出纖維（血管擴(kuò)張、緩脈等）；后根麻醉后可阻滯感覺(jué)神經(jīng)（感覺(jué)消失）和交感神經(jīng)傳入纖維。各種神經(jīng)纖維的粗細(xì)不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導(dǎo)時(shí)間也愈長(zhǎng)。局麻藥在腦脊液中向頭端擴(kuò)散時(shí)，直徑最細(xì)的交感神經(jīng)纖維最先被阻滯，其次為感覺(jué)神經(jīng)，最粗的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維最后被阻滯。