第三章 腹外疝
第一節(jié) 概述
凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝，不能為視診所見，例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內(nèi)疝多見，真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi)，以別于內(nèi)臟脫出，后者無腹膜壁層復蓋。
腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發(fā)生率，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。
[病因] 其發(fā)生與該處腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增加兩大因素有關(guān)。
（一）腹壁強度減弱：屬于解剖結(jié)構(gòu)原因，是疝發(fā)生的基礎(chǔ)，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內(nèi)斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫）三角，臍環(huán)閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現(xiàn)象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區(qū)，也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術(shù)切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術(shù)切斷腹壁神經(jīng)，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結(jié)締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。
（二）腹內(nèi)壓增加：是一種誘發(fā)因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖）、嬰兒經(jīng)常嚎哭、舉重、經(jīng)常嘔吐、以及腹內(nèi)腫瘤等。
[病理解剖] 典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。
1．疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。
2．疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當于疝門，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內(nèi)容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。
3．疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動度大的。以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。
4．疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴大或受壓，以致萎縮、變薄。
[臨床病理類型] 按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復性疝、難復性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。
1．可復性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，腸內(nèi)容物疝出時，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復性疝。
2．難復性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀的，稱為難復性疝。常因疝內(nèi)容物（多數(shù)是大網(wǎng)膜，也有小腸）反復疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動性疝（圖2－15）。常見臟器右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。由于滑動過程容易發(fā)生粘連，滑動性疝通常也屬難復性疝，滑動性疝的病理學特點是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。
第一節(jié) 概述
凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝，不能為視診所見，例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內(nèi)疝多見，真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi)，以別于內(nèi)臟脫出，后者無腹膜壁層復蓋。
腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發(fā)生率，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。
[病因] 其發(fā)生與該處腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增加兩大因素有關(guān)。
（一）腹壁強度減弱：屬于解剖結(jié)構(gòu)原因，是疝發(fā)生的基礎(chǔ)，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內(nèi)斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫）三角，臍環(huán)閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現(xiàn)象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區(qū)，也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術(shù)切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術(shù)切斷腹壁神經(jīng)，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結(jié)締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。
（二）腹內(nèi)壓增加：是一種誘發(fā)因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖）、嬰兒經(jīng)常嚎哭、舉重、經(jīng)常嘔吐、以及腹內(nèi)腫瘤等。
[病理解剖] 典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。
1．疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。
2．疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當于疝門，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內(nèi)容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。
3．疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動度大的。以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。
4．疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴大或受壓，以致萎縮、變薄。
[臨床病理類型] 按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復性疝、難復性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。
1．可復性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，腸內(nèi)容物疝出時，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復性疝。
2．難復性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀的，稱為難復性疝。常因疝內(nèi)容物（多數(shù)是大網(wǎng)膜，也有小腸）反復疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動性疝（圖2－15）。常見臟器右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。由于滑動過程容易發(fā)生粘連，滑動性疝通常也屬難復性疝，滑動性疝的病理學特點是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。