第二節(jié) 腹腔膿腫
急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位
一、膈下膿腫
凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。
（一）有關(guān)膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)，因為橫膈下大部分被肝占據(jù)。
①膈下區(qū)隙（圖2－39），在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。
②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙
③右肝上間隙、又被右側(cè)韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。
④左肝上間隙：因左側(cè)韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個間隙。
因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個間隙。
⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙）。
（二）病因與病理
膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計約25～30％之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。
引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染。
（三）臨床表現(xiàn)
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
①毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
②疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動體位時加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
④患側(cè)之呼吸動度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。
⑤肝濁音界升高。
⑥約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。
⑧白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加。
急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位
一、膈下膿腫
凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。
（一）有關(guān)膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)，因為橫膈下大部分被肝占據(jù)。
①膈下區(qū)隙（圖2－39），在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。
②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙
③右肝上間隙、又被右側(cè)韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。
④左肝上間隙：因左側(cè)韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個間隙。
因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個間隙。
⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙）。
（二）病因與病理
膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計約25～30％之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。
引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染。
（三）臨床表現(xiàn)
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無膈下感染。
①毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
②疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動體位時加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
④患側(cè)之呼吸動度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。
⑤肝濁音界升高。
⑥約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。
⑧白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加。