（三）診斷和鑒別診斷
有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表2－5）。
表2－5 各種上消化道出血的鑒別
出血原因 臨 床癥 狀 特 殊檢 查 出 血特 點
胃十二指腸出血 有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋） X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍 多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血
門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血 有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染 全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張 多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后
胃癌出血 在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊 鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血
膽道出血 可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無 肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn) 多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。
（四）治療
潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應考慮手術(shù)治療。
1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。
2．在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。
3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。
4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。
5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。
6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。
需要手術(shù)治療的患者，應積極輸血，抗休克等，爭取在出血24小時內(nèi)進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應爭取較早手術(shù)治療。
手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。
有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表2－5）。
表2－5 各種上消化道出血的鑒別
出血原因 臨 床癥 狀 特 殊檢 查 出 血特 點
胃十二指腸出血 有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋） X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍 多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血
門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血 有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染 全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張 多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后
胃癌出血 在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊 鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血
膽道出血 可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無 肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn) 多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。
（四）治療
潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應考慮手術(shù)治療。
1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。
2．在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。
3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。
4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。
5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。
6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。
需要手術(shù)治療的患者，應積極輸血，抗休克等，爭取在出血24小時內(nèi)進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應爭取較早手術(shù)治療。
手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。