主要護理診斷
·有受傷的危險：與意識障礙有關。
·有體液不足的危險：與脫水治療有關。
·清理呼吸道無效：與意識障礙有關。
·潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。
·有營養(yǎng)失調的危險：與禁食有關。
護理措施
① 監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征及神經系統(tǒng)癥狀并及時記錄，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時報告。
② 降低顱壓
·抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時，可采取仰臥位。
·安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預防因約束病人而導致其掙扎，致使顱壓增高等因素。
·避免胸內壓及腹壓增高。
·避免血壓突然上升，如吸痰或做完物理治療及翻身活動后，監(jiān)測血壓的變化，適當應用止痛劑，避免因疼痛不適導致的血壓升高。
·正確應用脫水藥物以降低顱內壓。
·適當限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000～1500ml，但應用利尿藥物時，注意防止病人脫水。
·控制高熱：頭顱外傷使下丘腦體溫調節(jié)失調，為了減少腦代謝需要，必須應用一些降溫措施，包括定時測體溫、減少被蓋、應用冰袋或冰帽、應用退熱藥物。
③ 保持呼吸道的通暢，避免缺氧。
④ 維持體液電解質平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測電解質情況，以調節(jié)液體的輸入。
⑤ 維持營養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3～4d內應禁食，3～4d后，病人如無嘔吐，無腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應用鼻飼補充營養(yǎng)。但嚴重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導致出血，一般少量多次給予清淡流食。
⑥ 預防并發(fā)癥：加強皮膚護理，經常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。鼓勵病人深呼吸、咳痰，時吸痰并叩擊背部，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。
⑦ 注意安全，防止損傷：病人因肢體運動失?；蛞庾R喪失、容易發(fā)生意外，應加上床擋，保護病人。翻身時注意支托肢體，預防脫臼。并應防止冷熱傷害。
⑧ 做好術前準備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時，不能進行灌腸。
⑨ 給予病人及家屬心理支持：鼓勵病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來的改變，并在適當?shù)那闆r下，幫助病人學習康復。
·有受傷的危險：與意識障礙有關。
·有體液不足的危險：與脫水治療有關。
·清理呼吸道無效：與意識障礙有關。
·潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作。
·有營養(yǎng)失調的危險：與禁食有關。
護理措施
① 監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征及神經系統(tǒng)癥狀并及時記錄，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時報告。
② 降低顱壓
·抬高床頭30度，使病人處于頭高腳低位。當病人處于休克狀態(tài)或伴有脊髓損傷時，可采取仰臥位。
·安靜臥床休息，避免環(huán)境嘈雜、預防因約束病人而導致其掙扎，致使顱壓增高等因素。
·避免胸內壓及腹壓增高。
·避免血壓突然上升，如吸痰或做完物理治療及翻身活動后，監(jiān)測血壓的變化，適當應用止痛劑，避免因疼痛不適導致的血壓升高。
·正確應用脫水藥物以降低顱內壓。
·適當限制水分的攝入：一天的液體輸入量約為1000～1500ml，但應用利尿藥物時，注意防止病人脫水。
·控制高熱：頭顱外傷使下丘腦體溫調節(jié)失調，為了減少腦代謝需要，必須應用一些降溫措施，包括定時測體溫、減少被蓋、應用冰袋或冰帽、應用退熱藥物。
③ 保持呼吸道的通暢，避免缺氧。
④ 維持體液電解質平衡：每日記錄出入量，特別是尿量。并監(jiān)測電解質情況，以調節(jié)液體的輸入。
⑤ 維持營養(yǎng)供給：昏迷的病人早期3～4d內應禁食，3～4d后，病人如無嘔吐，無腦脊液鼻漏，腸鳴音正常，可應用鼻飼補充營養(yǎng)。但嚴重腦損傷的病人，易發(fā)生急性胃粘膜病變導致出血，一般少量多次給予清淡流食。
⑥ 預防并發(fā)癥：加強皮膚護理，經常翻身按摩骨突處，避免褥瘡發(fā)生。鼓勵病人深呼吸、咳痰，時吸痰并叩擊背部，以利痰液咳出，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。
⑦ 注意安全，防止損傷：病人因肢體運動失?；蛞庾R喪失、容易發(fā)生意外，應加上床擋，保護病人。翻身時注意支托肢體，預防脫臼。并應防止冷熱傷害。
⑧ 做好術前準備：包括降低顱壓、剃除頭發(fā)。注意病人顱壓高時，不能進行灌腸。
⑨ 給予病人及家屬心理支持：鼓勵病人或家屬講出心理的焦慮、恐懼，幫助其接受疾病帶來的改變，并在適當?shù)那闆r下，幫助病人學習康復。