經皮肝穿刺膽道造影及引流術（ptc及ptcd）
（一）經皮肝穿刺膽道造影（ptc）
主要用于梗阻膽道梗阻部位、范圍和原因。
[禁忌證]
1.凝血機制有嚴重障礙。
2.嚴重的急性化膿性梗阻性膽管炎。
3.肝、腎功能很差。
4.病人年齡過大，全身條件差者應填重。
[造影前準備]
1.造影前一日晚清潔灌腸，并給鎮(zhèn)靜劑。
2.造影前一小時給鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。
3.造影前腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時誤傷。
4.作碘過敏試驗。
5.作凝血酶原時測定，如延長應給維生素k以糾正。
6.備穿刺針：5½或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內徑0.9mm。
[手術步驟]
1.經腋路肋間穿刺法
⑴穿刺進路，一般采用右腋中線8～9肋或9～10肋間隙。有條件時，在x線監(jiān)視下，直接觀察肝臟的變異，調整穿刺點的高低、方向及進針深度。
⑵消毒，覆巾，穿刺點局麻。
⑶按上述選定的穿刺點進針，水平方向，針尖指向劍突尖。
⑷一般進針8～13cm左右，穿及的膽管較粗。當穿刺針刺入膽管時，可有突破感。此時，拔出針芯，換上注射器，一面徐徐退針，一面 抽吸，若抽得膽汁即停止外退，表明針尖已在膽管內。如未抽出膽汁，退針至1/2的針道時，為穿刺失敗，應退針至皮下，稍改變方向再行穿刺。繼續(xù)4～5次，仍未抽得膽汁者應停止操作，以免損傷過多肝組織。
⑸也可采用下法，進針至適當深度時，先注入少量造影劑，在x線熒光屏顯示下判斷針頭的位置。如針頭誤入血管內，造影劑將被稀釋而迅速流走；如針頭在肝實質內，造影劑將停留不動；如造影劑進入肝膽管內，則可見造影劑緩慢流向肝門。
⑹穿刺成功后，固定針頭，接上帶有塑料管的注射器，抽出部分膽汁，送細菌培養(yǎng)；再徐徐注入溫熱的30%～50%泛影葡胺20ml?；颊吒杏X肝區(qū)微脹時，即應停止注射，進行攝片。如膽管高度擴張，可適當增加造影劑劑量。
⑺攝片后，盡量吸出混有造影劑的膽汁，以免漏膽。如照片滿意，即可結束檢查。如不滿意，可再次注入造影劑進行攝片。
2.經腹部穿刺法 穿刺部位選在右側肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40°角，直刺向肝臟。應用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。
3.經腹膜外穿刺法 本法是經肝臟后面*區(qū)進行穿刺。由于該*區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經此穿刺不致損傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內出血。造影前先行右側膈神經阻滯術。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經阻滯有效。
然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功[圖1]。
注射造影劑及攝片步驟同前。
此進路遠不及經腋路穿刺成功率為高。
（一）經皮肝穿刺膽道造影（ptc）
主要用于梗阻膽道梗阻部位、范圍和原因。
[禁忌證]
1.凝血機制有嚴重障礙。
2.嚴重的急性化膿性梗阻性膽管炎。
3.肝、腎功能很差。
4.病人年齡過大，全身條件差者應填重。
[造影前準備]
1.造影前一日晚清潔灌腸，并給鎮(zhèn)靜劑。
2.造影前一小時給鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。
3.造影前腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時誤傷。
4.作碘過敏試驗。
5.作凝血酶原時測定，如延長應給維生素k以糾正。
6.備穿刺針：5½或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內徑0.9mm。
[手術步驟]
1.經腋路肋間穿刺法
⑴穿刺進路，一般采用右腋中線8～9肋或9～10肋間隙。有條件時，在x線監(jiān)視下，直接觀察肝臟的變異，調整穿刺點的高低、方向及進針深度。
⑵消毒，覆巾，穿刺點局麻。
⑶按上述選定的穿刺點進針，水平方向，針尖指向劍突尖。
⑷一般進針8～13cm左右，穿及的膽管較粗。當穿刺針刺入膽管時，可有突破感。此時，拔出針芯，換上注射器，一面徐徐退針，一面 抽吸，若抽得膽汁即停止外退，表明針尖已在膽管內。如未抽出膽汁，退針至1/2的針道時，為穿刺失敗，應退針至皮下，稍改變方向再行穿刺。繼續(xù)4～5次，仍未抽得膽汁者應停止操作，以免損傷過多肝組織。
⑸也可采用下法，進針至適當深度時，先注入少量造影劑，在x線熒光屏顯示下判斷針頭的位置。如針頭誤入血管內，造影劑將被稀釋而迅速流走；如針頭在肝實質內，造影劑將停留不動；如造影劑進入肝膽管內，則可見造影劑緩慢流向肝門。
⑹穿刺成功后，固定針頭，接上帶有塑料管的注射器，抽出部分膽汁，送細菌培養(yǎng)；再徐徐注入溫熱的30%～50%泛影葡胺20ml?；颊吒杏X肝區(qū)微脹時，即應停止注射，進行攝片。如膽管高度擴張，可適當增加造影劑劑量。
⑺攝片后，盡量吸出混有造影劑的膽汁，以免漏膽。如照片滿意，即可結束檢查。如不滿意，可再次注入造影劑進行攝片。
2.經腹部穿刺法 穿刺部位選在右側肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40°角，直刺向肝臟。應用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。
3.經腹膜外穿刺法 本法是經肝臟后面*區(qū)進行穿刺。由于該*區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經此穿刺不致損傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內出血。造影前先行右側膈神經阻滯術。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經阻滯有效。
然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功[圖1]。
注射造影劑及攝片步驟同前。
此進路遠不及經腋路穿刺成功率為高。