Fontan手術(shù)是將右心房與肺動(dòng)脈進(jìn)行連接，縫閉三尖瓣，使腔靜脈血液直接引流至肺，在生理上恢復(fù)正常循環(huán)，它是一種生理性矯治手術(shù)，適應(yīng)于無法根治的復(fù)雜性先天性心臟畸形［1］。該手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高［2，3］。我院1990年7月至1998年12月共施行該手術(shù)14例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
14例中男8例，女6例，年齡2～24歲。單心室3例，右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄6例，重癥法樂氏四聯(lián)癥(簡(jiǎn)稱法四)、左室發(fā)育不良伴雙上腔靜脈2例，法四伴右位心1例，三尖瓣閉鎖2例。均在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，其中行Fontan手術(shù)8例、改良Fontan手術(shù)6例。術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間17～93 h，監(jiān)護(hù)時(shí)間4～8 d。其中3例分別于術(shù)后17，21，34 h死于頑固性低心排綜合征(簡(jiǎn)稱低心排)，死亡率21.4%。余11例術(shù)后住院16～38 d，平均26 d，出院時(shí)心功能Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。隨訪1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；死亡3例。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 體位護(hù)理
置病人于監(jiān)護(hù)室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°［4］，呈“V”字形體位2～3 d，有利于腔靜脈血液回流，增加肺循環(huán)血量。生命體征穩(wěn)定后，恢復(fù)半臥或平臥位。
2.2 呼吸管理
本組術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用17～93 h，平均42 h。正確的呼吸機(jī)應(yīng)用和呼吸道管理是病人順利康復(fù)的關(guān)鍵。
2.2.1 呼吸機(jī)設(shè)置和血?dú)獗O(jiān)測(cè)：本組病人呼吸機(jī)的設(shè)置原則是保持最小的肺血管阻力和胸內(nèi)壓，以保證肺循環(huán)血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高頻的通氣方式，以防胸內(nèi)壓增加影響腔靜脈血回流，潮氣量分別為：8例患兒12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼氣末正壓，3例患兒因低氧血癥僅用0.196～0.392 kPa，維持氣道壓＜2.45 kPa［5］。呼吸機(jī)用氧濃度40%左右。常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以保持病人安靜，如嗎啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌寧0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置后30 min查動(dòng)脈血?dú)?次，維持pH于7.45～7.5，PaO2＞10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以減少肺血管痙攣、降低肺血管阻力。
2.2.2 氣管插管期間呼吸道護(hù)理：成人采用口腔插管，小兒采用鼻腔插管，妥善固定，避免過深、過淺或滑出，每班記錄插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部體療1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通暢，選用刺激性小的硅膠吸痰管，以減輕呼吸道刺激，吸痰管直徑不宜超過氣管插管直徑的1/2。吸痰前后呼吸囊過度換氣2～3次，以減輕吸痰時(shí)低氧血癥，降低肺循環(huán)阻力。吸痰時(shí)如出現(xiàn)心率快、血壓不穩(wěn)定、口唇紫紺等，應(yīng)停止吸痰，立即接呼吸機(jī)，待血壓、心率穩(wěn)定，紫紺改善后再行吸痰。吸痰后聽診雙肺呼吸音，對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱，有無羅音等。對(duì)痰液粘稠者用少量慶大霉素鹽水氣管內(nèi)滴入，以稀釋痰液易于吸出。病人自主呼吸恢復(fù)后，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)盡早停用呼吸機(jī)，以免正壓通氣影響體靜脈血液回流。
2.2.3 拔管后呼吸道護(hù)理：拔管后采用面罩吸氧，定時(shí)做肺部體療，協(xié)助排痰。本組3例不能配合治療的患兒，采用刺激咽喉深部，使其產(chǎn)生咳嗽反射，再用吸痰管將痰液吸出的方法，有效地解決了呼吸道通暢問題。
1 臨床資料
14例中男8例，女6例，年齡2～24歲。單心室3例，右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄6例，重癥法樂氏四聯(lián)癥(簡(jiǎn)稱法四)、左室發(fā)育不良伴雙上腔靜脈2例，法四伴右位心1例，三尖瓣閉鎖2例。均在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，其中行Fontan手術(shù)8例、改良Fontan手術(shù)6例。術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間17～93 h，監(jiān)護(hù)時(shí)間4～8 d。其中3例分別于術(shù)后17，21，34 h死于頑固性低心排綜合征(簡(jiǎn)稱低心排)，死亡率21.4%。余11例術(shù)后住院16～38 d，平均26 d，出院時(shí)心功能Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。隨訪1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；死亡3例。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 體位護(hù)理
置病人于監(jiān)護(hù)室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°［4］，呈“V”字形體位2～3 d，有利于腔靜脈血液回流，增加肺循環(huán)血量。生命體征穩(wěn)定后，恢復(fù)半臥或平臥位。
2.2 呼吸管理
本組術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用17～93 h，平均42 h。正確的呼吸機(jī)應(yīng)用和呼吸道管理是病人順利康復(fù)的關(guān)鍵。
2.2.1 呼吸機(jī)設(shè)置和血?dú)獗O(jiān)測(cè)：本組病人呼吸機(jī)的設(shè)置原則是保持最小的肺血管阻力和胸內(nèi)壓，以保證肺循環(huán)血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高頻的通氣方式，以防胸內(nèi)壓增加影響腔靜脈血回流，潮氣量分別為：8例患兒12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼氣末正壓，3例患兒因低氧血癥僅用0.196～0.392 kPa，維持氣道壓＜2.45 kPa［5］。呼吸機(jī)用氧濃度40%左右。常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以保持病人安靜，如嗎啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌寧0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置后30 min查動(dòng)脈血?dú)?次，維持pH于7.45～7.5，PaO2＞10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以減少肺血管痙攣、降低肺血管阻力。
2.2.2 氣管插管期間呼吸道護(hù)理：成人采用口腔插管，小兒采用鼻腔插管，妥善固定，避免過深、過淺或滑出，每班記錄插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部體療1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通暢，選用刺激性小的硅膠吸痰管，以減輕呼吸道刺激，吸痰管直徑不宜超過氣管插管直徑的1/2。吸痰前后呼吸囊過度換氣2～3次，以減輕吸痰時(shí)低氧血癥，降低肺循環(huán)阻力。吸痰時(shí)如出現(xiàn)心率快、血壓不穩(wěn)定、口唇紫紺等，應(yīng)停止吸痰，立即接呼吸機(jī)，待血壓、心率穩(wěn)定，紫紺改善后再行吸痰。吸痰后聽診雙肺呼吸音，對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱，有無羅音等。對(duì)痰液粘稠者用少量慶大霉素鹽水氣管內(nèi)滴入，以稀釋痰液易于吸出。病人自主呼吸恢復(fù)后，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)盡早停用呼吸機(jī)，以免正壓通氣影響體靜脈血液回流。
2.2.3 拔管后呼吸道護(hù)理：拔管后采用面罩吸氧，定時(shí)做肺部體療，協(xié)助排痰。本組3例不能配合治療的患兒，采用刺激咽喉深部，使其產(chǎn)生咳嗽反射，再用吸痰管將痰液吸出的方法，有效地解決了呼吸道通暢問題。