肺結(jié)核患者經(jīng)內(nèi)科保守治療多可治愈，但仍有相當(dāng)部分患者治療效果不佳，肺內(nèi)形成厚壁空洞，長(zhǎng)期排菌，并且對(duì)多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，成為難治空洞型肺結(jié)核而需要外科治療。2002年1月～2006年8月我院行肺葉切除術(shù)56例，是目前治療難治性空洞型肺結(jié)核的主要手段，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，經(jīng)治療護(hù)理，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
本組56例中，男38例，女18例，年齡17～65歲，平均41歲。術(shù)式有肺葉切除術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)追加胸廓改形術(shù)、空洞重疊縫合術(shù)、空洞清除術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥12例，包括肺不張、肺內(nèi)感染3例，支氣管胸膜瘺1例，呼吸功能不全1例，急性肺水腫2例，心律失常3例，循環(huán)系統(tǒng)意外1例，血胸1例。
1.1肺不張肺內(nèi)感染，主要因術(shù)后刀口疼痛，咳嗽無(wú)力致支氣管內(nèi)分泌物及凝包塊排除不暢，引起支氣管堵塞及肺部感染?；颊吒杏X(jué)氣短或憋氣，聽(tīng)診肺局部呼吸音弱或消失，氣管可偏向患側(cè)。術(shù)前應(yīng)囑患者禁煙2周，有咳嗽發(fā)熱等呼吸道感染癥狀，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，控制感染；并囑其做深呼吸和腹式呼吸鍛煉，2次/d，每次5～10 min，術(shù)前行深呼吸練習(xí)者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)并協(xié)助患者做有效咳嗽，用“濕、翻、叩、拍”等護(hù)理方法吸出堵塞支氣管的帶血稠痰。如不成功，可經(jīng)鼻導(dǎo)管，輕輕刺激氣管黏膜，引起患者反射性咳嗽，將痰咳出。
1.2支氣管胸膜瘺多發(fā)生于術(shù)后7～10日，本組1例發(fā)生于術(shù)后9日，為肺結(jié)核空洞患者，表現(xiàn)發(fā)熱、刺激性咳嗽、咳膿痰，有時(shí)痰中帶陳舊性血，患側(cè)液氣胸，由胸腔注入美藍(lán)，吸出藍(lán)染痰液證實(shí)，經(jīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)及應(yīng)用廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等多項(xiàng)綜合措施最終治愈。
1.3呼吸功能不全多發(fā)生于術(shù)前肺功能較差的老年患者。術(shù)前應(yīng)行嚴(yán)格的呼吸道準(zhǔn)備和護(hù)理，除常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣和應(yīng)用抗生素控制炎癥外，行預(yù)防性氣管切開(kāi)和輔助呼吸值得采用，切忌通氣代償失調(diào)才施行氣管切開(kāi)，延誤搶救時(shí)機(jī)。本組1例伴有支氣管哮喘的老年患者，開(kāi)胸完畢，即在手術(shù)臺(tái)上做好氣管切開(kāi)，返回病房開(kāi)始呼吸機(jī)輔助呼吸，7日后脫機(jī)。術(shù)前肺功能較好者，術(shù)后因氣管分泌物多，咳嗽不暢，或肺部出現(xiàn)炎癥而引起呼吸功能不全，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，連接呼吸機(jī)做輔助呼吸。
1.4急性肺水腫輸液過(guò)多或過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)返容量增多，使心臟負(fù)荷過(guò)重，易誘發(fā)急性肺水腫，多發(fā)生于全切除及有潛在心肺疾患者的老年患者。術(shù)后要嚴(yán)格掌握輸液量與速度。一般肺葉切除者，輸液過(guò)度控制在40～60滴／min。全肺切除者每日輸液量應(yīng)控制在1500 ml內(nèi)，速度為20～30滴／min，經(jīng)常觀(guān)察患者有無(wú)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰及呼吸困難。聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音。本組2例，全肺切除術(shù)中輸血、輸液2000 ml，手術(shù)結(jié)束即出現(xiàn)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，考慮為急性肺水腫，經(jīng)減慢輸液速度、高流量吸氧及應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等積極有效搶救而痊愈。
1.5心律失常胸科非心臟手術(shù)心律失常發(fā)生率為31.9%，高齡、SaO2<96％、術(shù)前有合并癥等為高危因素。多因術(shù)后緊張、疼痛、低氧血癥及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂所致，多發(fā)生于術(shù)后1～3日。本組發(fā)生3例，均為頻發(fā)室性早搏，經(jīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，充分吸氧、鎮(zhèn)靜止痛，保持水電解質(zhì)平衡等綜合治療后痊愈。
1.6血胸術(shù)后常由于胸膜粘連離斷處出血或滲血所致，本組發(fā)生1例，經(jīng)用止血藥物后停止出血。若術(shù)中損傷胸壁血管及肺部大血管或結(jié)扎脫落，因體循環(huán)壓力較高，常出血迅猛，不易止血，須立即開(kāi)胸止血。
2小結(jié)
綜上所述，外科手術(shù)方法是目前治療難治性空洞型肺結(jié)核的主要手段，應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展做到心中有數(shù)，嚴(yán)密觀(guān)察病情，并采取積極有效的護(hù)理措施，以便將并發(fā)癥減少到最低限度。
1臨床資料
本組56例中，男38例，女18例，年齡17～65歲，平均41歲。術(shù)式有肺葉切除術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)追加胸廓改形術(shù)、空洞重疊縫合術(shù)、空洞清除術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥12例，包括肺不張、肺內(nèi)感染3例，支氣管胸膜瘺1例，呼吸功能不全1例，急性肺水腫2例，心律失常3例，循環(huán)系統(tǒng)意外1例，血胸1例。
1.1肺不張肺內(nèi)感染，主要因術(shù)后刀口疼痛，咳嗽無(wú)力致支氣管內(nèi)分泌物及凝包塊排除不暢，引起支氣管堵塞及肺部感染?；颊吒杏X(jué)氣短或憋氣，聽(tīng)診肺局部呼吸音弱或消失，氣管可偏向患側(cè)。術(shù)前應(yīng)囑患者禁煙2周，有咳嗽發(fā)熱等呼吸道感染癥狀，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，控制感染；并囑其做深呼吸和腹式呼吸鍛煉，2次/d，每次5～10 min，術(shù)前行深呼吸練習(xí)者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)并協(xié)助患者做有效咳嗽，用“濕、翻、叩、拍”等護(hù)理方法吸出堵塞支氣管的帶血稠痰。如不成功，可經(jīng)鼻導(dǎo)管，輕輕刺激氣管黏膜，引起患者反射性咳嗽，將痰咳出。
1.2支氣管胸膜瘺多發(fā)生于術(shù)后7～10日，本組1例發(fā)生于術(shù)后9日，為肺結(jié)核空洞患者，表現(xiàn)發(fā)熱、刺激性咳嗽、咳膿痰，有時(shí)痰中帶陳舊性血，患側(cè)液氣胸，由胸腔注入美藍(lán)，吸出藍(lán)染痰液證實(shí)，經(jīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)及應(yīng)用廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等多項(xiàng)綜合措施最終治愈。
1.3呼吸功能不全多發(fā)生于術(shù)前肺功能較差的老年患者。術(shù)前應(yīng)行嚴(yán)格的呼吸道準(zhǔn)備和護(hù)理，除常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣和應(yīng)用抗生素控制炎癥外，行預(yù)防性氣管切開(kāi)和輔助呼吸值得采用，切忌通氣代償失調(diào)才施行氣管切開(kāi)，延誤搶救時(shí)機(jī)。本組1例伴有支氣管哮喘的老年患者，開(kāi)胸完畢，即在手術(shù)臺(tái)上做好氣管切開(kāi)，返回病房開(kāi)始呼吸機(jī)輔助呼吸，7日后脫機(jī)。術(shù)前肺功能較好者，術(shù)后因氣管分泌物多，咳嗽不暢，或肺部出現(xiàn)炎癥而引起呼吸功能不全，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，連接呼吸機(jī)做輔助呼吸。
1.4急性肺水腫輸液過(guò)多或過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)返容量增多，使心臟負(fù)荷過(guò)重，易誘發(fā)急性肺水腫，多發(fā)生于全切除及有潛在心肺疾患者的老年患者。術(shù)后要嚴(yán)格掌握輸液量與速度。一般肺葉切除者，輸液過(guò)度控制在40～60滴／min。全肺切除者每日輸液量應(yīng)控制在1500 ml內(nèi)，速度為20～30滴／min，經(jīng)常觀(guān)察患者有無(wú)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰及呼吸困難。聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音。本組2例，全肺切除術(shù)中輸血、輸液2000 ml，手術(shù)結(jié)束即出現(xiàn)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，考慮為急性肺水腫，經(jīng)減慢輸液速度、高流量吸氧及應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等積極有效搶救而痊愈。
1.5心律失常胸科非心臟手術(shù)心律失常發(fā)生率為31.9%，高齡、SaO2<96％、術(shù)前有合并癥等為高危因素。多因術(shù)后緊張、疼痛、低氧血癥及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂所致，多發(fā)生于術(shù)后1～3日。本組發(fā)生3例，均為頻發(fā)室性早搏，經(jīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，充分吸氧、鎮(zhèn)靜止痛，保持水電解質(zhì)平衡等綜合治療后痊愈。
1.6血胸術(shù)后常由于胸膜粘連離斷處出血或滲血所致，本組發(fā)生1例，經(jīng)用止血藥物后停止出血。若術(shù)中損傷胸壁血管及肺部大血管或結(jié)扎脫落，因體循環(huán)壓力較高，常出血迅猛，不易止血，須立即開(kāi)胸止血。
2小結(jié)
綜上所述，外科手術(shù)方法是目前治療難治性空洞型肺結(jié)核的主要手段，應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展做到心中有數(shù)，嚴(yán)密觀(guān)察病情，并采取積極有效的護(hù)理措施，以便將并發(fā)癥減少到最低限度。