休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體代償失調(diào)所引起的一種臨床綜合征。其病理生理特點為急性微循環(huán)灌注不足、細胞缺氧和全身重要臟器功能障礙。典型臨床表現(xiàn)為神志淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、呼吸淺促、血壓下降、尿量減少和酸中毒。故迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，去除原發(fā)病因、保護細胞和器官的功能、糾正酸中毒為積極治療休克的主要原則。常見護理問題包括：（1）組織灌注量改變；（2）氣體交換受損；（3）體液不足；（4）心輸出量減少；（5）潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損。
一、組織灌注量改變
相關(guān)因素：微循環(huán)障礙
主要表現(xiàn)：
1煩躁不安，表情淡漠。
2血壓下降，脈細弱。
3四肢皮膚濕冷、紫紺、蒼白。
4尿量減少。
護理目標
1神志清楚。
2四肢溫暖、紅潤。
3尿量＞30ml/h。
4生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞11/8kPa(80/60mmHg)、脈壓＞3.99kPa(30mmHg)。
護理措施
1理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。
2安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時的負擔(dān)。
3持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細胞缺氧，維持臟器功能。
4嚴密觀察病情變化，設(shè)專人護理，并詳細記錄。主要監(jiān)測項目如下：
（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。
（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點或淤斑，提示進入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。
（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強度。若脈率進一步加速且細弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。
（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。
（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認真記錄每小時尿量，測定尿比重。若每小時尿量穩(wěn)定在30mL以上 ，提示休克好轉(zhuǎn)。
（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時，提示有充血性心力衰竭。
（8）動脈血氣：是判斷肺功能的基本指標。動脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13..3kPa(75-100mmHg)，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmHg）。嚴密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。
5調(diào)整輸液量和輸液速度：
（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。
（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。
（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。
（4）快速輸液時，應(yīng)注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。
（5）準確記錄24小時出入水量，以調(diào)整輸入量。
一、組織灌注量改變
相關(guān)因素：微循環(huán)障礙
主要表現(xiàn)：
1煩躁不安，表情淡漠。
2血壓下降，脈細弱。
3四肢皮膚濕冷、紫紺、蒼白。
4尿量減少。
護理目標
1神志清楚。
2四肢溫暖、紅潤。
3尿量＞30ml/h。
4生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞11/8kPa(80/60mmHg)、脈壓＞3.99kPa(30mmHg)。
護理措施
1理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。
2安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時的負擔(dān)。
3持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細胞缺氧，維持臟器功能。
4嚴密觀察病情變化，設(shè)專人護理，并詳細記錄。主要監(jiān)測項目如下：
（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。
（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點或淤斑，提示進入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。
（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強度。若脈率進一步加速且細弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。
（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。
（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。
（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認真記錄每小時尿量，測定尿比重。若每小時尿量穩(wěn)定在30mL以上 ，提示休克好轉(zhuǎn)。
（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時，提示有充血性心力衰竭。
（8）動脈血氣：是判斷肺功能的基本指標。動脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13..3kPa(75-100mmHg)，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmHg）。嚴密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。
5調(diào)整輸液量和輸液速度：
（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。
（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。
（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。
（4）快速輸液時，應(yīng)注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。
（5）準確記錄24小時出入水量，以調(diào)整輸入量。