第二十二章 抗心律失常藥
心律失常是心動規(guī)律和頻率的異常，此時心房心室正常激活和運動順序發(fā)生障礙，是嚴重的心臟疾病。它有緩慢型和快速型之分，前者常用異丙腎上腺素或阿托品治療。后者的藥物治療比較復雜，本章討論的是治療快速型心律失常的藥物。
第一節(jié) 心律失常的電生理學基礎
一、正常心肌電生理
（一）心肌細胞膜電位
心肌細胞的靜息膜電位，膜內(nèi)負于膜外約-90mV，處于極化狀態(tài)。心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。它分為5個時相，0相為除極，是Na+快速內(nèi)流所致。1相為快速復極初期，由K+短暫外流所致。2相平臺期，緩慢復極，由Ca2+及少量Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+外流所致。3相為快速復極末期，由K+外流所致。0相至3相的時程合稱為動作電位時間（action potential duration，APD）。4相為靜息期，非自律細胞中膜電位維持在靜息水平，在自律細胞則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在—50mV開始開放，它除極達到閾電位就重新激發(fā)動作電位。
（二）快反應和慢反應電活動
心工作肌和傳導系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值較大），除率快，傳導速度也快，呈快反應電活動，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結和房室結細胞膜電位?。ㄘ撝递^?。?，除極慢，傳導也慢，呈慢反應電活動，除極由Ca2+內(nèi)流促成。心肌病變時，由于缺氧缺血使膜電位減小，快反應細胞也表現(xiàn)出慢反應電活動。
（三）膜反應性和傳導速度
膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升速率之間的關系。一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導速度就快；反之，則傳導減慢?？梢娔し磻允菦Q定傳導速度的重要因素，其典型曲線呈S狀，多種因素（包括藥物）可以增高或降低之。
（四）有效不應期
復極過程中膜電位恢復到-60～—50mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應期（effective refractory period，ERP），它反映快鈉通道恢復有效開放所需的最短時間。其時間長短一般與APD的長短變化相應，但程度可有不同。一個APD中，ERP數(shù)值大，就意味著心肌不起反應的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。
二、心律失常發(fā)生的電生理學機制
心律失?？捎蓻_動形成障礙和沖動傳導障礙或二者兼有所引起。
（一）沖動形成障礙
1.自律性增高 自律細胞4相自發(fā)除率加快或舒張電位減小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。此外，自律和非自律細胞膜電位減小到-60mV或更小時，就引起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動，即異常自律性。
2.后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動（triggered activity）。后除極分早后除極與遲后除極兩種。前者發(fā)生在完全復極之前的2或3相中，主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；后者發(fā)生在完全復極之后的4相中，是細胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。
（二）沖動傳導障礙
1.單純性傳導障礙包括傳導減慢，傳導阻滯，單向傳導阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細胞不應期長短不一或病變引起的傳導遞減有關。
2.折返激動 指沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象（reentry）。如圖所示，正常時浦肯野纖維AB與AC兩支同時傳導沖動到達心室肌BC，激發(fā)除極與收縮，而后沖動在BC段內(nèi)各自消失在對方的不應期中。在病變條件下，如AC支發(fā)生單向傳導阻滯，沖動不能下傳，只能沿AB支經(jīng)BC段而逆行至AC支，在此得以逆行通過單向阻滯區(qū)而折回至AB支，然后沖動繼續(xù)沿上述通路運行，形成折返。這樣，一個沖動就會反復多次激活心肌，引起快速型心律失常。
鄰近細胞ERP長短不一也會引起折返。如圖所示，設AC支ERP延長，沖動到達落在ERP中而消失，但可經(jīng)鄰近的AB支下傳而后逆行的沖動可因AC支的ERP已過而折回至AB處繼續(xù)運行，形成折返。
心律失常是心動規(guī)律和頻率的異常，此時心房心室正常激活和運動順序發(fā)生障礙，是嚴重的心臟疾病。它有緩慢型和快速型之分，前者常用異丙腎上腺素或阿托品治療。后者的藥物治療比較復雜，本章討論的是治療快速型心律失常的藥物。
第一節(jié) 心律失常的電生理學基礎
一、正常心肌電生理
（一）心肌細胞膜電位
心肌細胞的靜息膜電位，膜內(nèi)負于膜外約-90mV，處于極化狀態(tài)。心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。它分為5個時相，0相為除極，是Na+快速內(nèi)流所致。1相為快速復極初期，由K+短暫外流所致。2相平臺期，緩慢復極，由Ca2+及少量Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+外流所致。3相為快速復極末期，由K+外流所致。0相至3相的時程合稱為動作電位時間（action potential duration，APD）。4相為靜息期，非自律細胞中膜電位維持在靜息水平，在自律細胞則為自發(fā)性舒張期除極，是特殊Na+內(nèi)流所致，其通道在—50mV開始開放，它除極達到閾電位就重新激發(fā)動作電位。
（二）快反應和慢反應電活動
心工作肌和傳導系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值較大），除率快，傳導速度也快，呈快反應電活動，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結和房室結細胞膜電位?。ㄘ撝递^?。?，除極慢，傳導也慢，呈慢反應電活動，除極由Ca2+內(nèi)流促成。心肌病變時，由于缺氧缺血使膜電位減小，快反應細胞也表現(xiàn)出慢反應電活動。
（三）膜反應性和傳導速度
膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升速率之間的關系。一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導速度就快；反之，則傳導減慢?？梢娔し磻允菦Q定傳導速度的重要因素，其典型曲線呈S狀，多種因素（包括藥物）可以增高或降低之。
（四）有效不應期
復極過程中膜電位恢復到-60～—50mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應期（effective refractory period，ERP），它反映快鈉通道恢復有效開放所需的最短時間。其時間長短一般與APD的長短變化相應，但程度可有不同。一個APD中，ERP數(shù)值大，就意味著心肌不起反應的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。
二、心律失常發(fā)生的電生理學機制
心律失?？捎蓻_動形成障礙和沖動傳導障礙或二者兼有所引起。
（一）沖動形成障礙
1.自律性增高 自律細胞4相自發(fā)除率加快或舒張電位減小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。此外，自律和非自律細胞膜電位減小到-60mV或更小時，就引起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動，即異常自律性。
2.后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動（triggered activity）。后除極分早后除極與遲后除極兩種。前者發(fā)生在完全復極之前的2或3相中，主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；后者發(fā)生在完全復極之后的4相中，是細胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。
（二）沖動傳導障礙
1.單純性傳導障礙包括傳導減慢，傳導阻滯，單向傳導阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細胞不應期長短不一或病變引起的傳導遞減有關。
2.折返激動 指沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象（reentry）。如圖所示，正常時浦肯野纖維AB與AC兩支同時傳導沖動到達心室肌BC，激發(fā)除極與收縮，而后沖動在BC段內(nèi)各自消失在對方的不應期中。在病變條件下，如AC支發(fā)生單向傳導阻滯，沖動不能下傳，只能沿AB支經(jīng)BC段而逆行至AC支，在此得以逆行通過單向阻滯區(qū)而折回至AB支，然后沖動繼續(xù)沿上述通路運行，形成折返。這樣，一個沖動就會反復多次激活心肌，引起快速型心律失常。
鄰近細胞ERP長短不一也會引起折返。如圖所示，設AC支ERP延長，沖動到達落在ERP中而消失，但可經(jīng)鄰近的AB支下傳而后逆行的沖動可因AC支的ERP已過而折回至AB處繼續(xù)運行，形成折返。