腹外疝
一、概論
1．一些常考的基本概念 疝
體內(nèi)的某個(gè)臟器／組織通過(guò)先天或后天的薄弱點(diǎn)、缺損，離開正常解剖部位，進(jìn)入另一部位
易復(fù)性疝
疝內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)突出，腹壓減小時(shí)很容易回納入腹腔
難復(fù)性疝
疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但不引起嚴(yán)重癥狀者
嵌頓性疝
疝內(nèi)容物突出后，疝囊頸將疝內(nèi)容物卡住，使其不能回納腹腔者稱嵌頓疝
絞窄性疝
嵌頓疝合并腸壁血運(yùn)障礙者，稱絞窄疝
逆行性嵌頓疝
嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸袢，或呈W形，稱逆行性嵌頓疝
Richter疝
指嵌頓的內(nèi)容物為腸管壁的一部分，也稱為腸管壁疝
Littre疝
嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室
滑動(dòng)性疝
疝內(nèi)容物成為疝囊壁的一部分，屬于難復(fù)性疝。多見于右側(cè)，左右之比為1：6
復(fù)發(fā)疝
包括真性復(fù)發(fā)疝和假性復(fù)發(fā)疝，后者又包括遺留疝和新發(fā)疝
注意：
①嵌頓疝——絞窄疝、逆行嵌頓疝(w形嵌頓)、箝閉疝(嵌頓性疝)、Richter疝、Littre疝。
②容易嵌頓的疝——股疝、兒童腹股溝斜疝。
③最易嵌頓的疝——股疝。
④不容易嵌頓的疝——直疝、切口疝、臍疝。
⑤屬于難復(fù)性疝——滑動(dòng)疝。
2．經(jīng)?？嫉膸追N疝內(nèi)容物
最常見的疝內(nèi)容物是小腸；
難復(fù)性疝最常見的疝內(nèi)容物是大網(wǎng)膜；
左側(cè)滑動(dòng)性疝的疝內(nèi)容物是乙狀結(jié)腸和膀胱；
右側(cè)滑動(dòng)性疝的疝內(nèi)容物是盲腸、闌尾和膀胱。
二、腹股溝疝
1．疝的大致分類
以上是疝的大致分類，可見腹股溝斜疝是最常見的腹外疝。
2．腹股溝管的解剖 見下表，注意與股管的解剖鑒別。 腹股溝管
股管 5．斜疝、直疝和股疝的鑒別
斜疝
直疝
股疝
發(fā)病年齡
兒童與青壯年多見
多見于老年
40歲以上婦女
突出途徑
經(jīng)腹股溝管突出
南盲疝三角突出
經(jīng)股管突出
進(jìn)入陰囊
可進(jìn)入
決不
決不
疝塊外形
橢圓形或梨形，有蒂
半球形，基底較寬
半球形，位于卵圓窩處
回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)
疝塊不再突出
仍可突出
仍可突出
精索與疝囊的關(guān)系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系
疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)
疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)
嵌頓機(jī)會(huì)
較多
極少
最易嵌頓(占60％)
6．治療
(1)總的治療原則 非手術(shù)治療
適用于：①<半歲的嬰幼兒；②年老體弱者；③伴嚴(yán)重疾病禁忌手術(shù)者
疝囊高位結(jié)扎
適用于所有腹外疝的傳統(tǒng)手術(shù)方法
單純疝囊高位結(jié)扎適用于：①嬰幼兒疝；②絞窄性斜疝并感染者
疝修補(bǔ)術(shù)
詳見下表
無(wú)張力疝修補(bǔ)
不行疝囊高位結(jié)扎，而將疝囊回納腹腔，以疝補(bǔ)片填塞疝環(huán)處
手法復(fù)位
適用于嵌頓時(shí)間3～4小時(shí)內(nèi)，年老體弱不宜手術(shù)且嵌頓腸管無(wú)壞死者
嵌頓疝處理
原則上緊急手術(shù)，以防腸管壞死并解除腸梗阻癥狀
絞窄疝處理
切除壞死腸管，一期腸吻合，但一般不宜一期作疝修補(bǔ)
注意：非手術(shù)治療的指征：5版外科學(xué)為1歲以內(nèi)(P447)。6版外科學(xué)為半歲以內(nèi)(P413)。
(2)疝修補(bǔ)術(shù)式 術(shù)式
加強(qiáng)部位
方法
適用證
Ferguson
加強(qiáng)前壁
在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上
腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、后壁健全的斜疝、一般直疝
Bassini
加強(qiáng)后壁
在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Halsted
加強(qiáng)后壁
與上法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。精索位于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜間
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Shouldice
加強(qiáng)后壁
將疝修補(bǔ)重點(diǎn)放在腹橫筋膜這層
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Mc Vay
加強(qiáng)后壁
在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上
后壁嚴(yán)重薄弱者：大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人
(3)嵌頓疝的處理原則
手法復(fù)位的指征：
①嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；
②年老體弱或伴其他嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者手法復(fù)位的利弊：可能使早期嵌頓性斜疝復(fù)位，暫時(shí)避免手術(shù)，但有擠破腸管，把已壞死的腸管送回腹腔，或疝塊雖消失而實(shí)際仍有一部分腸管未還納的可能。
手術(shù)治療：嵌頓疝原則卜需要緊急手術(shù)。以防止疝內(nèi)容物壞死。手術(shù)的關(guān)鍵在于判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定正確的處理方法。
(4)絞窄疝的處理原則 絞窄疝已有血運(yùn)障礙，應(yīng)手術(shù)切除壞死的腸管。
6．疝的其他臨床特點(diǎn)
①右側(cè)腹股溝斜疝多于左側(cè)=6：1；男多于女，男：女=15：1。
②兒童腹股溝斜疝雖易嵌頓但不易絞窄。
③股疝好發(fā)子中年婦女，易嵌頓、易絞窄，疝塊呈半球形。
④最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口，最主要的原因是切口感染(占50％)。
兩口 內(nèi)口：深環(huán)
外口：淺環(huán)(皮下環(huán))
兩口上口：股環(huán)
下口：卵圓窩
四壁前壁：皮膚皮下和腹外斜肌腱膜，外1／3為腹內(nèi)斜肌
后壁：腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)1／3為腹股溝鐮
上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣
下緣：腹股溝韌帶和腔隙韌帶
四緣前緣：腹股溝韌帶
后緣：恥骨梳韌帶
內(nèi)緣：腔隙韌帶
外緣：股靜脈
3．發(fā)病機(jī)制
(1)先天性解剖異常胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多見。
(2)后天性腹壁薄弱或缺損任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。此外腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全對(duì)發(fā)病也起重要作用。
4．臨床表現(xiàn)
(1)易復(fù)性疝腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。
(2)難復(fù)性疝疝塊不能完全回納。
(3)滑動(dòng)性疝疝塊不能完全回納，消化不良和便秘。
(4)嵌頓性疝疝塊突然增大，不能回納，并伴明顯疼痛。若為腸管嵌頓，可出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻征象Richter疝由于局部腫塊不明顯，不一定有腸梗阻表現(xiàn)。
(5)絞窄性疝在嵌頓疝基礎(chǔ)上合并腸管壁血運(yùn)障礙，可出現(xiàn)腹膜刺激征。
一、概論
1．一些常考的基本概念 疝
體內(nèi)的某個(gè)臟器／組織通過(guò)先天或后天的薄弱點(diǎn)、缺損，離開正常解剖部位，進(jìn)入另一部位
易復(fù)性疝
疝內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)突出，腹壓減小時(shí)很容易回納入腹腔
難復(fù)性疝
疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但不引起嚴(yán)重癥狀者
嵌頓性疝
疝內(nèi)容物突出后，疝囊頸將疝內(nèi)容物卡住，使其不能回納腹腔者稱嵌頓疝
絞窄性疝
嵌頓疝合并腸壁血運(yùn)障礙者，稱絞窄疝
逆行性嵌頓疝
嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸袢，或呈W形，稱逆行性嵌頓疝
Richter疝
指嵌頓的內(nèi)容物為腸管壁的一部分，也稱為腸管壁疝
Littre疝
嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室
滑動(dòng)性疝
疝內(nèi)容物成為疝囊壁的一部分，屬于難復(fù)性疝。多見于右側(cè)，左右之比為1：6
復(fù)發(fā)疝
包括真性復(fù)發(fā)疝和假性復(fù)發(fā)疝，后者又包括遺留疝和新發(fā)疝
注意：
①嵌頓疝——絞窄疝、逆行嵌頓疝(w形嵌頓)、箝閉疝(嵌頓性疝)、Richter疝、Littre疝。
②容易嵌頓的疝——股疝、兒童腹股溝斜疝。
③最易嵌頓的疝——股疝。
④不容易嵌頓的疝——直疝、切口疝、臍疝。
⑤屬于難復(fù)性疝——滑動(dòng)疝。
2．經(jīng)?？嫉膸追N疝內(nèi)容物
最常見的疝內(nèi)容物是小腸；
難復(fù)性疝最常見的疝內(nèi)容物是大網(wǎng)膜；
左側(cè)滑動(dòng)性疝的疝內(nèi)容物是乙狀結(jié)腸和膀胱；
右側(cè)滑動(dòng)性疝的疝內(nèi)容物是盲腸、闌尾和膀胱。
二、腹股溝疝
1．疝的大致分類
以上是疝的大致分類，可見腹股溝斜疝是最常見的腹外疝。
2．腹股溝管的解剖 見下表，注意與股管的解剖鑒別。 腹股溝管
股管 5．斜疝、直疝和股疝的鑒別
斜疝
直疝
股疝
發(fā)病年齡
兒童與青壯年多見
多見于老年
40歲以上婦女
突出途徑
經(jīng)腹股溝管突出
南盲疝三角突出
經(jīng)股管突出
進(jìn)入陰囊
可進(jìn)入
決不
決不
疝塊外形
橢圓形或梨形，有蒂
半球形，基底較寬
半球形，位于卵圓窩處
回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)
疝塊不再突出
仍可突出
仍可突出
精索與疝囊的關(guān)系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系
疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)
疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)
嵌頓機(jī)會(huì)
較多
極少
最易嵌頓(占60％)
6．治療
(1)總的治療原則 非手術(shù)治療
適用于：①<半歲的嬰幼兒；②年老體弱者；③伴嚴(yán)重疾病禁忌手術(shù)者
疝囊高位結(jié)扎
適用于所有腹外疝的傳統(tǒng)手術(shù)方法
單純疝囊高位結(jié)扎適用于：①嬰幼兒疝；②絞窄性斜疝并感染者
疝修補(bǔ)術(shù)
詳見下表
無(wú)張力疝修補(bǔ)
不行疝囊高位結(jié)扎，而將疝囊回納腹腔，以疝補(bǔ)片填塞疝環(huán)處
手法復(fù)位
適用于嵌頓時(shí)間3～4小時(shí)內(nèi)，年老體弱不宜手術(shù)且嵌頓腸管無(wú)壞死者
嵌頓疝處理
原則上緊急手術(shù)，以防腸管壞死并解除腸梗阻癥狀
絞窄疝處理
切除壞死腸管，一期腸吻合，但一般不宜一期作疝修補(bǔ)
注意：非手術(shù)治療的指征：5版外科學(xué)為1歲以內(nèi)(P447)。6版外科學(xué)為半歲以內(nèi)(P413)。
(2)疝修補(bǔ)術(shù)式 術(shù)式
加強(qiáng)部位
方法
適用證
Ferguson
加強(qiáng)前壁
在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上
腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、后壁健全的斜疝、一般直疝
Bassini
加強(qiáng)后壁
在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Halsted
加強(qiáng)后壁
與上法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。精索位于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜間
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Shouldice
加強(qiáng)后壁
將疝修補(bǔ)重點(diǎn)放在腹橫筋膜這層
腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者
Mc Vay
加強(qiáng)后壁
在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上
后壁嚴(yán)重薄弱者：大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人
(3)嵌頓疝的處理原則
手法復(fù)位的指征：
①嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；
②年老體弱或伴其他嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者手法復(fù)位的利弊：可能使早期嵌頓性斜疝復(fù)位，暫時(shí)避免手術(shù)，但有擠破腸管，把已壞死的腸管送回腹腔，或疝塊雖消失而實(shí)際仍有一部分腸管未還納的可能。
手術(shù)治療：嵌頓疝原則卜需要緊急手術(shù)。以防止疝內(nèi)容物壞死。手術(shù)的關(guān)鍵在于判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定正確的處理方法。
(4)絞窄疝的處理原則 絞窄疝已有血運(yùn)障礙，應(yīng)手術(shù)切除壞死的腸管。
6．疝的其他臨床特點(diǎn)
①右側(cè)腹股溝斜疝多于左側(cè)=6：1；男多于女，男：女=15：1。
②兒童腹股溝斜疝雖易嵌頓但不易絞窄。
③股疝好發(fā)子中年婦女，易嵌頓、易絞窄，疝塊呈半球形。
④最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口，最主要的原因是切口感染(占50％)。
兩口 內(nèi)口：深環(huán)
外口：淺環(huán)(皮下環(huán))
兩口上口：股環(huán)
下口：卵圓窩
四壁前壁：皮膚皮下和腹外斜肌腱膜，外1／3為腹內(nèi)斜肌
后壁：腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)1／3為腹股溝鐮
上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣
下緣：腹股溝韌帶和腔隙韌帶
四緣前緣：腹股溝韌帶
后緣：恥骨梳韌帶
內(nèi)緣：腔隙韌帶
外緣：股靜脈
3．發(fā)病機(jī)制
(1)先天性解剖異常胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多見。
(2)后天性腹壁薄弱或缺損任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。此外腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全對(duì)發(fā)病也起重要作用。
4．臨床表現(xiàn)
(1)易復(fù)性疝腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。
(2)難復(fù)性疝疝塊不能完全回納。
(3)滑動(dòng)性疝疝塊不能完全回納，消化不良和便秘。
(4)嵌頓性疝疝塊突然增大，不能回納，并伴明顯疼痛。若為腸管嵌頓，可出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻征象Richter疝由于局部腫塊不明顯，不一定有腸梗阻表現(xiàn)。
(5)絞窄性疝在嵌頓疝基礎(chǔ)上合并腸管壁血運(yùn)障礙，可出現(xiàn)腹膜刺激征。