胃十二指腸疾病
一、概述
1．胃組織細胞組成
胃底為主細胞、壁細胞、粘液細胞、嗜銀細胞。胃體為主細胞、壁細胞、粘液細胞。胃竇為G細胞、粘液細胞。各細胞的功能主要為：
①主細胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原。
②壁細胞分泌胃酸和抗貧血因子(內(nèi)因子)。
③粘液細胞分泌堿性因子。
④G細胞分泌胃泌素。
⑤嗜銀細胞功能不清
2．胃酸分泌的調(diào)節(jié)
胃酸分泌分為三個時相，即腦相、胃相和腸相，如下圖所示。
3．手術(shù)治療消化性潰瘍的機理
(1)胃大部切除術(shù)的機理
①切除了胃體大部，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶原分泌大為減少；
②切除了胃竇部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌，使體液性胃酸分泌減少；
③切除了潰瘍的好發(fā)部位；
④切除了潰瘍本身
(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)的機理
①消除了神經(jīng)性胃酸分泌；
②消除了迷走神經(jīng)興奮引起的胃泌素釋放所致的體液性胃酸分泌；
③降低了分泌胃酸的腺體對胃泌素的敏感性；
④降低了胃的張力和蠕動。
二、胃大部切除術(shù)
1．治療消化性潰瘍的適應證 消化性潰瘍外科治療指征
十二指腸潰瘍外科治療指征
胃潰瘍外科治療指征
內(nèi)科治療無效者
內(nèi)科治療12周無效者
內(nèi)科治療8～12周無效者
合并：梗阻、出血、穿孔、癌變
合并：梗阻、出血、穿孔
合并：梗阻、出血、穿孔、癌變
特殊潰瘍
病程漫長的嚴重潰瘍
特殊潰瘍
特殊潰瘍——應激性、胰源性、胼胝性、復合性潰瘍、球后潰瘍
2．切除范圍 胃遠端的2／3～3／4，包括胃體大部、胃竇、幽門、球部的部分。
3．手術(shù)方式
根據(jù)胃切除后胃腸道重建方式，其基本手術(shù)方式為胃十二指腸吻合(Billroth Ⅰ式)或胃空腸吻合(BiUrothⅡ式或胃空腸Roux-en-Y吻合)。其中，Billroth Ⅱ式又分為Hoffmeister、Polya、Moynihan和Eiselsberg法。 Billroth Ⅰ式
胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。即遠端胃大部切除后，將殘端與十二指腸吻合
Hoffmeister法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸后將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
Polya法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸后將全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
Moynihan法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸前將全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對大彎側(cè)
Eiselsberg法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸前將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
胃空腸
Roux-en-Y吻合
遠端胃大部切除后，十二指腸殘端封閉，在距十二指腸懸韌帶10～15cm處切斷空腸，殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口以下45～60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合
4．Billroth Ⅰ式和Ⅱ式的區(qū)別
Billroth I(1881)
BillrothH(1885)
方式
胃切除后，殘胃與十二指腸直接吻合
胃切除后，十二指腸殘端封閉，殘胃與空腸上段作吻合
優(yōu)點
①殘端與胃吻合
②手術(shù)簡單，接近生理
③胃腸功能紊亂少
①殘端與空腸上段吻合
②切除足夠胃體而不至于吻合口張力過大
③復發(fā)率低
缺點
①球部疤痕粘連時不能采用
②為避免張力過大切胃較少導致復發(fā)
③對胃酸高的十二指腸潰瘍不實用
①操作復雜
②改變了生理關(guān)系
③并發(fā)癥多
適宜
胃潰瘍
胃潰瘍+十二指腸潰瘍(尤其是十二指腸潰瘍)
5．術(shù)后并發(fā)癥
(1)堿性反流性胃炎
①三聯(lián)征劍突下持續(xù)燒灼痛，進食加重，制酸劑無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊；體重下降。
②發(fā)病時間 多發(fā)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，尤以Billroth Ⅱ式手術(shù)后常見。
③貧血 出血時大便潛血可陽性。
④低胃酸或缺酸因此常規(guī)使用制酸劑無效。
(2)術(shù)后梗阻 梗阻部位
嘔吐物性質(zhì)
治療方案
吻合口梗阻
嘔吐物含食物，不含膽汁
保守治療無效時手術(shù)治療
輸出襻梗阻
含食物及膽汁
保守治療無效時手術(shù)治療
急性完全性輸入襻梗阻
不含膽汁
立即手術(shù)治療
慢性不全性輸入襻梗阻
大量膽汁，幾乎不含食物
保守治療無效時手術(shù)治療
三、迷走神經(jīng)切斷術(shù)
1．迷走神經(jīng)的走行及分布
一、概述
1．胃組織細胞組成
胃底為主細胞、壁細胞、粘液細胞、嗜銀細胞。胃體為主細胞、壁細胞、粘液細胞。胃竇為G細胞、粘液細胞。各細胞的功能主要為：
①主細胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原。
②壁細胞分泌胃酸和抗貧血因子(內(nèi)因子)。
③粘液細胞分泌堿性因子。
④G細胞分泌胃泌素。
⑤嗜銀細胞功能不清
2．胃酸分泌的調(diào)節(jié)
胃酸分泌分為三個時相，即腦相、胃相和腸相，如下圖所示。
3．手術(shù)治療消化性潰瘍的機理
(1)胃大部切除術(shù)的機理
①切除了胃體大部，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶原分泌大為減少；
②切除了胃竇部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌，使體液性胃酸分泌減少；
③切除了潰瘍的好發(fā)部位；
④切除了潰瘍本身
(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)的機理
①消除了神經(jīng)性胃酸分泌；
②消除了迷走神經(jīng)興奮引起的胃泌素釋放所致的體液性胃酸分泌；
③降低了分泌胃酸的腺體對胃泌素的敏感性；
④降低了胃的張力和蠕動。
二、胃大部切除術(shù)
1．治療消化性潰瘍的適應證 消化性潰瘍外科治療指征
十二指腸潰瘍外科治療指征
胃潰瘍外科治療指征
內(nèi)科治療無效者
內(nèi)科治療12周無效者
內(nèi)科治療8～12周無效者
合并：梗阻、出血、穿孔、癌變
合并：梗阻、出血、穿孔
合并：梗阻、出血、穿孔、癌變
特殊潰瘍
病程漫長的嚴重潰瘍
特殊潰瘍
特殊潰瘍——應激性、胰源性、胼胝性、復合性潰瘍、球后潰瘍
2．切除范圍 胃遠端的2／3～3／4，包括胃體大部、胃竇、幽門、球部的部分。
3．手術(shù)方式
根據(jù)胃切除后胃腸道重建方式，其基本手術(shù)方式為胃十二指腸吻合(Billroth Ⅰ式)或胃空腸吻合(BiUrothⅡ式或胃空腸Roux-en-Y吻合)。其中，Billroth Ⅱ式又分為Hoffmeister、Polya、Moynihan和Eiselsberg法。 Billroth Ⅰ式
胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。即遠端胃大部切除后，將殘端與十二指腸吻合
Hoffmeister法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸后將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
Polya法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸后將全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
Moynihan法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸前將全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對大彎側(cè)
Eiselsberg法
十二指腸殘端封閉，結(jié)腸前將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)
胃空腸
Roux-en-Y吻合
遠端胃大部切除后，十二指腸殘端封閉，在距十二指腸懸韌帶10～15cm處切斷空腸，殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口以下45～60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合
4．Billroth Ⅰ式和Ⅱ式的區(qū)別
Billroth I(1881)
BillrothH(1885)
方式
胃切除后，殘胃與十二指腸直接吻合
胃切除后，十二指腸殘端封閉，殘胃與空腸上段作吻合
優(yōu)點
①殘端與胃吻合
②手術(shù)簡單，接近生理
③胃腸功能紊亂少
①殘端與空腸上段吻合
②切除足夠胃體而不至于吻合口張力過大
③復發(fā)率低
缺點
①球部疤痕粘連時不能采用
②為避免張力過大切胃較少導致復發(fā)
③對胃酸高的十二指腸潰瘍不實用
①操作復雜
②改變了生理關(guān)系
③并發(fā)癥多
適宜
胃潰瘍
胃潰瘍+十二指腸潰瘍(尤其是十二指腸潰瘍)
5．術(shù)后并發(fā)癥
(1)堿性反流性胃炎
①三聯(lián)征劍突下持續(xù)燒灼痛，進食加重，制酸劑無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后腹痛仍舊；體重下降。
②發(fā)病時間 多發(fā)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，尤以Billroth Ⅱ式手術(shù)后常見。
③貧血 出血時大便潛血可陽性。
④低胃酸或缺酸因此常規(guī)使用制酸劑無效。
(2)術(shù)后梗阻 梗阻部位
嘔吐物性質(zhì)
治療方案
吻合口梗阻
嘔吐物含食物，不含膽汁
保守治療無效時手術(shù)治療
輸出襻梗阻
含食物及膽汁
保守治療無效時手術(shù)治療
急性完全性輸入襻梗阻
不含膽汁
立即手術(shù)治療
慢性不全性輸入襻梗阻
大量膽汁，幾乎不含食物
保守治療無效時手術(shù)治療
三、迷走神經(jīng)切斷術(shù)
1．迷走神經(jīng)的走行及分布