結(jié)、直腸與肛管疾病
一、解剖生理概要與檢查方法
1．齒狀線
齒狀線是直腸與肛管交界線。齒狀線上下血管、神經(jīng)支配均不相同。
2．直腸肛管肌
肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，是不隨意??；肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。肛管直腸環(huán)是由肛管內(nèi)括約肌、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、直腸壁縱肌下部組成的肌環(huán)。此環(huán)是肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可引起大便失禁。
3．結(jié)、直腸與肛管的生理功能
(1)結(jié)腸吸收水分；儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便；吸收葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸；分泌堿性粘液以潤(rùn)滑粘膜；分泌數(shù)種胃腸系激素。
(2)直腸排便；吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以排便。
(3)肛管排泄糞便。排便過(guò)程是非常復(fù)雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。
4．直腸肛管檢查方法
(1)截石位與膝胸位的關(guān)系這是解答直腸肛管疾病試題時(shí)首先必需明確的概念，許多考生做錯(cuò)題，多是由于沒(méi)注意兩者之間的區(qū)別，如截石位6點(diǎn)相當(dāng)于膝胸位的12點(diǎn)。
(2)檢查體位膝胸位是檢查直腸肛管最常用的體位，也是前列腺按摩的常規(guī)體位；截石位是直腸肛管手術(shù)的常用體位；蹲位主要用于檢查內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉；彎腰前俯臥位是肛門(mén)視診最常用的體位。
(3)直腸指檢是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。約75％(5、6版外科學(xué))或70％(4版以前外科學(xué))的直腸癌可檢測(cè)到。注意：即使是同一部教科書(shū)，6版外科學(xué)P505該數(shù)據(jù)是70％，P516該數(shù)據(jù)為75％。此外，經(jīng)直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)肛瘺、直腸息肉等。由于痔是曲張的靜脈叢吻合而成，因此內(nèi)痔多柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結(jié)。
二、潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療
詳見(jiàn)本講義《內(nèi)科學(xué)》第23章·炎癥性腸病
三、腸息肉及腸息肉病
1．概念
(1)腸息肉是一類(lèi)從腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。
(2)腸息肉病是指在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)。
(3)腺瘤病是指多發(fā)性腺瘤數(shù)目多于100顆。
2．分類(lèi)
腸息肉分腺瘤性息肉(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀腺瘤)、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征)、化生性息肉、粘膜肥大贅生物等。
3．腸息肉及腸息肉病的鑒別
腸息肉
色素沉著息肉綜合征
家族性腸息肉病
Gardner綜合征
直腸息肉
年齡
不定
青少年
20～40歲占75％
30～40歲
一般>40歲
部位
腸道的任何部位
小腸
結(jié)直腸，極少累及小腸
直腸
病變特點(diǎn)
單個(gè)或多個(gè)
直徑數(shù)mm至數(shù)cm有蒂或無(wú)蒂
屬于錯(cuò)構(gòu)瘤，多發(fā)
分布于全部消化道伴13唇、口腔粘膜黑斑
廣布結(jié)直腸
無(wú)蒂息肉
極少累及小腸
腸息肉伴多發(fā)性
骨髓瘤和多發(fā)性
軟組織瘤
單個(gè)，有蒂
臨床
表現(xiàn)
反復(fù)發(fā)作的腹痛、便血、腸梗阻、腸套疊
口唇、口腔粘膜黑
斑，便血，腸套疊
便血，排便時(shí)偶有
息肉脫出肛門(mén)口
便血
腸外伴發(fā)腫瘤
便血，排便時(shí)偶有息肉脫出肛門(mén)口
癌變
*狀腺瘤癌變率高
可癌變，家族史
幾乎100％，家族史
癌變傾向明顯，家族史
有癌變傾向
治療
內(nèi)鏡下切除
有癌變行腸切除
病變廣泛
無(wú)法根治
全結(jié)腸切除
全結(jié)腸切除
經(jīng)肛門(mén)切除電灼，開(kāi)腹手術(shù)
四、結(jié)腸癌和直腸癌
直腸癌可看作左半結(jié)腸癌的特例，有許多臨床特點(diǎn)與左半結(jié)腸癌相同或相似，應(yīng)注意區(qū)別和聯(lián)系，因此同學(xué)們應(yīng)注意區(qū)分右半、左半結(jié)腸癌及直腸癌。所以本章將三種疾病同時(shí)歸納總結(jié)如下。
1．解題時(shí)必需明確的幾個(gè)基本概念 大腸癌
包括直腸癌+結(jié)腸癌
直腸癌
指乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌
結(jié)腸癌
包括右半結(jié)腸癌+左半結(jié)腸癌
右半結(jié)腸癌
回盲部至橫結(jié)腸中點(diǎn)之間的癌
左半結(jié)腸癌
橫結(jié)腸中點(diǎn)至乙狀結(jié)腸直腸交界處的癌
2．結(jié)腸癌的基因?qū)W說(shuō)
結(jié)腸癌約50％以上來(lái)自于腺瘤癌變，在從“正常上皮→增生→腺瘤→癌變”的各階段均有基因突變。
3．結(jié)腸癌的病因應(yīng)注意與直腸癌病因鑒別
結(jié)腸癌
直腸癌
基本病因
病因不明
病因不明
飲食因素
高動(dòng)物脂肪和動(dòng)物蛋白、低纖維飲食
高動(dòng)物脂肪和動(dòng)物蛋白、低纖維飲食
遺傳易感性
遺傳性非息肉性結(jié)腸癌
+
癌前病變
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎
結(jié)腸腺瘤、管狀腺瘤(癌變率低)
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
直腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫、直腸慢性炎癥
直腸腺瘤
4．結(jié)、直腸癌分期(Dukes 1935) 應(yīng)注意與病理學(xué)分期的差別 Dukes A期
癌僅限于腸壁內(nèi)，未超過(guò)肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
Dukes B期
癌腫穿透腸壁，侵入漿膜或／及漿膜外，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
Dukes C期
癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
C1期
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近，如結(jié)腸／直腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)
C2期
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部，但能根治切除
Dukes D期
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能切除
1984年，我國(guó)大腸癌協(xié)作組將A期細(xì)分為癌腫局限于粘膜下層(A1)、淺肌層(A2)、深肌層(A3)，將C1、C2合并為C期。 5．結(jié)腸癌和直腸癌的比較
結(jié)腸癌
直腸癌
發(fā)病情況
占大腸癌40％大腸癌的好發(fā)部位為直腸
占大腸癌50％(直腸癌：結(jié)腸癌=1.5：1)
直腸癌的好發(fā)部位為壺腹部
發(fā)病年齡
41歲～51歲多發(fā)
青年人(<30歲)發(fā)病率高
預(yù)后
較好。DukesA、B、C期5年生存率分別為80％、65％、30％
總的5年生存率60％
早期手術(shù)后5年生存率80％～90％
大體類(lèi)型
潰瘍型
腫塊型
浸潤(rùn)型
潰瘍型(占50％)
腫塊型(髓樣型、菜花型)
浸潤(rùn)型(硬癌、狹窄癌)
組織學(xué)類(lèi)型
腺癌——最多見(jiàn)
粘液癌
未分化癌
腺癌(管狀腺癌、*狀腺癌、粘液腺癌
印戒細(xì)胞癌、未分化癌)
腺磷癌
轉(zhuǎn)移途徑
淋巴轉(zhuǎn)移——最主要
直接浸潤(rùn)
血行轉(zhuǎn)移一肝、肺、骨
種植一腹膜
淋巴轉(zhuǎn)移——最主要
直接浸潤(rùn)——生長(zhǎng)1圈約需1～2年
血行轉(zhuǎn)移一肝、肺、骨
種植一上段癌，極少發(fā)生
病理分期
改良Dukes分期
改良Dukes分期
診斷
結(jié)腸鏡+活檢
CEA(陽(yáng)性率60％)
直腸指檢+肛鏡+活檢
CEA(陽(yáng)性率25％～85％)
治療
右半、左半結(jié)腸癌根治術(shù)
Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手術(shù)
6．右半、左半結(jié)腸癌及直腸癌的鑒別
右半結(jié)腸癌
左半結(jié)腸癌
直腸癌
腫塊性質(zhì)
腫塊型多見(jiàn)
潰瘍型、浸潤(rùn)型多見(jiàn)
潰瘍型多見(jiàn)(50％)
轉(zhuǎn)移
晚
早
早
腹部腫塊
可有
較少捫及，偶爾肛診可及
無(wú)
全身癥狀
重
輕
少見(jiàn)
貧血
可有
少見(jiàn)
少見(jiàn)(晚期可有)
大便潛血
多無(wú)
多有
陽(yáng)性
腸梗阻
無(wú)
有
可有
手術(shù)方式
一期或二期手術(shù)
二期手術(shù)為主
有腸梗阻二期手術(shù)，無(wú)則一期
排便習(xí)慣與糞便性狀的改變是結(jié)腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。
7．直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)
①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1．5：1。
②低位直腸癌所占比例高(約占直腸癌的65％～75％)，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時(shí)觸及。
③青年人(<30歲)直腸癌比例高，約10％～15％。
8．直腸癌的手術(shù)治療
(1)直腸癌的臨床特點(diǎn)直腸指檢能發(fā)現(xiàn)75％直腸癌(5版以前外科學(xué)為70％)，因此，對(duì)直腸癌的診斷
要強(qiáng)調(diào)直腸指檢。直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)一般不超過(guò)2cm，手術(shù)時(shí)要求切緣距腫塊下緣>3cm。
(2)手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式主要取決于腫塊距肛緣的距離，還與病人全身、局部情況有關(guān)。 手術(shù)方式
適應(yīng)證
2～4版教材
Miles手術(shù)——腫塊距肛緣<7cm
Bacon手術(shù)——腫塊距肛緣7～10cm
Dixon手術(shù)——腫塊距肛緣>10cm
第5、6版教材
Miles手術(shù)——“原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌”(即距肛緣<10cm)
Dixon手術(shù)——腫塊距齒狀線>5cm(即距肛緣>7cm，因肛緣距齒狀線1.5～2cm)
Hartmann手術(shù)
適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)，急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)者
五、痔和肛裂
1．?？几拍?前哨痔
肛裂時(shí)下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門(mén)外
肛裂三聯(lián)征
肛*肥大+肛烈+“前哨痔”＝肛裂三聯(lián)征
內(nèi)痔
齒狀線上方直腸上靜脈叢曲張團(tuán)塊形成。最常見(jiàn)，肛診時(shí)不能捫及
外痔
齒狀線下方直腸下靜脈叢曲張團(tuán)塊形成
混合痔
由直腸上、下曲張靜脈叢相互吻合形成
環(huán)狀痔
混合痔的晚期突出肛門(mén)外，在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔，也叫花圈痔
嵌頓痔
指痔核脫出肛外后，括約肌痙攣嵌頓，以至水腫、出血、壞死?？砂閯⊥?BR> 2．痔和肛裂的區(qū)別
痔
肛裂
好發(fā)部位
內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)
好發(fā)于截石位6點(diǎn)，次發(fā)于12點(diǎn)，側(cè)方少見(jiàn)
病史
習(xí)慣性便秘者
習(xí)慣性便秘者
便血
無(wú)痛性、間歇性、便后出鮮血
少量滴鮮血
疼痛
一般無(wú)疼痛
血栓性外痔、感染和嵌頓痔可有劇痛
便時(shí)、便后劇痛(便時(shí)劇痛一緩解數(shù)分鐘一括約肌痙攣劇痛半小時(shí)到數(shù)小時(shí))
痔核
有
肛*肥大+肛裂+前哨痔＝肛裂三聯(lián)征
瘙癢
肛周皮膚因分泌物刺激所致
治療
潤(rùn)便、注射治療、紅外線凝固療法
膠圈套扎療法、手術(shù)
非手術(shù)治療(坐浴、潤(rùn)便、必要時(shí)擴(kuò)肛)
手術(shù)(肛裂切除術(shù)、內(nèi)括約肌切斷術(shù))
六、肛瘺
1．分類(lèi)
(1)按瘺管位置的高低分高位瘺、低位瘺。
(2)按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型(70％、最常見(jiàn))、經(jīng)肛管括約肌型(25％)、肛管括約肌上型(4％)、肛管括約肌外型(1％)。
2．肛瘺診斷
根據(jù)瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物的臨床表現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，診斷并不困難，重要的是內(nèi)口位置的確定。
3．肛瘺治療
肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛管括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁；避免復(fù)發(fā)。
(1)瘺管切開(kāi)適用于低位肛瘺。
(2)掛線療法適用于距肛門(mén)3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。該法優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)造成肛門(mén)失禁。
(3)肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。
七、直腸肛周膿腫
多由肛腺感染引起，肛腺開(kāi)口于肛竇，肛竇開(kāi)口向上，易發(fā)肛竇炎。 肛周膿腫類(lèi)型
臨床特點(diǎn)
肛門(mén)周?chē)撃[
①肛門(mén)周?chē)は履撃[最常見(jiàn)； ②表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳痛
③全身癥狀不重； ④膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺抽出膿液可確診
坐骨直腸窩膿腫
①位置較深，膿腫較大，可達(dá)60～90ml；②局部癥狀和全身癥狀都明顯
骨盆直腸窩膿腫
①少見(jiàn)；②局部癥狀不明顯，全身癥狀重；
③膿腫位置深、膿腔大，可達(dá)300ml～500ml；④確診靠診斷性穿刺
其他肛周膿腫
肛門(mén)括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫
八、直腸脫垂
直腸脫垂的知識(shí)點(diǎn)與“腹外疝”很相似，請(qǐng)同學(xué)們比較記憶。
直腸脫垂
腹外疝
概念
直腸壁部分或全層向外脫出，無(wú)腹膜脫出
腸內(nèi)容物連同腹膜一并脫出腹
病因
解剖因素：嬰幼兒發(fā)育不良、老年
營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)外傷損傷局部腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其 他：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出
解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染
先天性薄弱部位腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其他：體位關(guān)系(站立位易發(fā)生)
臨表
腫物自肛門(mén)脫出
腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊
治療
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術(shù)
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術(shù)
九、慢性便秘
慢性便秘發(fā)生率約1％，男女之比為1：3。慢性便秘分慢性傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸粘膜脫垂、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等。
治療
①非手術(shù)治療：多食纖維素性食物，定時(shí)排便，使用瀉劑、栓劑或灌腸等。
②手術(shù)治療：出口梗阻型便秘依據(jù)梗阻原因行相應(yīng)處理，慢性傳輸型便秘則切除無(wú)傳輸力的結(jié)腸。
一、解剖生理概要與檢查方法
1．齒狀線
齒狀線是直腸與肛管交界線。齒狀線上下血管、神經(jīng)支配均不相同。
2．直腸肛管肌
肛管內(nèi)括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，是不隨意??；肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。肛管直腸環(huán)是由肛管內(nèi)括約肌、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、直腸壁縱肌下部組成的肌環(huán)。此環(huán)是肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可引起大便失禁。
3．結(jié)、直腸與肛管的生理功能
(1)結(jié)腸吸收水分；儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便；吸收葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸；分泌堿性粘液以潤(rùn)滑粘膜；分泌數(shù)種胃腸系激素。
(2)直腸排便；吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以排便。
(3)肛管排泄糞便。排便過(guò)程是非常復(fù)雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。
4．直腸肛管檢查方法
(1)截石位與膝胸位的關(guān)系這是解答直腸肛管疾病試題時(shí)首先必需明確的概念，許多考生做錯(cuò)題，多是由于沒(méi)注意兩者之間的區(qū)別，如截石位6點(diǎn)相當(dāng)于膝胸位的12點(diǎn)。
(2)檢查體位膝胸位是檢查直腸肛管最常用的體位，也是前列腺按摩的常規(guī)體位；截石位是直腸肛管手術(shù)的常用體位；蹲位主要用于檢查內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉；彎腰前俯臥位是肛門(mén)視診最常用的體位。
(3)直腸指檢是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。約75％(5、6版外科學(xué))或70％(4版以前外科學(xué))的直腸癌可檢測(cè)到。注意：即使是同一部教科書(shū)，6版外科學(xué)P505該數(shù)據(jù)是70％，P516該數(shù)據(jù)為75％。此外，經(jīng)直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)肛瘺、直腸息肉等。由于痔是曲張的靜脈叢吻合而成，因此內(nèi)痔多柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結(jié)。
二、潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療
詳見(jiàn)本講義《內(nèi)科學(xué)》第23章·炎癥性腸病
三、腸息肉及腸息肉病
1．概念
(1)腸息肉是一類(lèi)從腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。
(2)腸息肉病是指在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)。
(3)腺瘤病是指多發(fā)性腺瘤數(shù)目多于100顆。
2．分類(lèi)
腸息肉分腺瘤性息肉(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀腺瘤)、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征)、化生性息肉、粘膜肥大贅生物等。
3．腸息肉及腸息肉病的鑒別
腸息肉
色素沉著息肉綜合征
家族性腸息肉病
Gardner綜合征
直腸息肉
年齡
不定
青少年
20～40歲占75％
30～40歲
一般>40歲
部位
腸道的任何部位
小腸
結(jié)直腸，極少累及小腸
直腸
病變特點(diǎn)
單個(gè)或多個(gè)
直徑數(shù)mm至數(shù)cm有蒂或無(wú)蒂
屬于錯(cuò)構(gòu)瘤，多發(fā)
分布于全部消化道伴13唇、口腔粘膜黑斑
廣布結(jié)直腸
無(wú)蒂息肉
極少累及小腸
腸息肉伴多發(fā)性
骨髓瘤和多發(fā)性
軟組織瘤
單個(gè)，有蒂
臨床
表現(xiàn)
反復(fù)發(fā)作的腹痛、便血、腸梗阻、腸套疊
口唇、口腔粘膜黑
斑，便血，腸套疊
便血，排便時(shí)偶有
息肉脫出肛門(mén)口
便血
腸外伴發(fā)腫瘤
便血，排便時(shí)偶有息肉脫出肛門(mén)口
癌變
*狀腺瘤癌變率高
可癌變，家族史
幾乎100％，家族史
癌變傾向明顯，家族史
有癌變傾向
治療
內(nèi)鏡下切除
有癌變行腸切除
病變廣泛
無(wú)法根治
全結(jié)腸切除
全結(jié)腸切除
經(jīng)肛門(mén)切除電灼，開(kāi)腹手術(shù)
四、結(jié)腸癌和直腸癌
直腸癌可看作左半結(jié)腸癌的特例，有許多臨床特點(diǎn)與左半結(jié)腸癌相同或相似，應(yīng)注意區(qū)別和聯(lián)系，因此同學(xué)們應(yīng)注意區(qū)分右半、左半結(jié)腸癌及直腸癌。所以本章將三種疾病同時(shí)歸納總結(jié)如下。
1．解題時(shí)必需明確的幾個(gè)基本概念 大腸癌
包括直腸癌+結(jié)腸癌
直腸癌
指乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌
結(jié)腸癌
包括右半結(jié)腸癌+左半結(jié)腸癌
右半結(jié)腸癌
回盲部至橫結(jié)腸中點(diǎn)之間的癌
左半結(jié)腸癌
橫結(jié)腸中點(diǎn)至乙狀結(jié)腸直腸交界處的癌
2．結(jié)腸癌的基因?qū)W說(shuō)
結(jié)腸癌約50％以上來(lái)自于腺瘤癌變，在從“正常上皮→增生→腺瘤→癌變”的各階段均有基因突變。
3．結(jié)腸癌的病因應(yīng)注意與直腸癌病因鑒別
結(jié)腸癌
直腸癌
基本病因
病因不明
病因不明
飲食因素
高動(dòng)物脂肪和動(dòng)物蛋白、低纖維飲食
高動(dòng)物脂肪和動(dòng)物蛋白、低纖維飲食
遺傳易感性
遺傳性非息肉性結(jié)腸癌
+
癌前病變
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎
結(jié)腸腺瘤、管狀腺瘤(癌變率低)
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
直腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫、直腸慢性炎癥
直腸腺瘤
4．結(jié)、直腸癌分期(Dukes 1935) 應(yīng)注意與病理學(xué)分期的差別 Dukes A期
癌僅限于腸壁內(nèi)，未超過(guò)肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
Dukes B期
癌腫穿透腸壁，侵入漿膜或／及漿膜外，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
Dukes C期
癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
C1期
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近，如結(jié)腸／直腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)
C2期
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部，但能根治切除
Dukes D期
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能切除
1984年，我國(guó)大腸癌協(xié)作組將A期細(xì)分為癌腫局限于粘膜下層(A1)、淺肌層(A2)、深肌層(A3)，將C1、C2合并為C期。 5．結(jié)腸癌和直腸癌的比較
結(jié)腸癌
直腸癌
發(fā)病情況
占大腸癌40％大腸癌的好發(fā)部位為直腸
占大腸癌50％(直腸癌：結(jié)腸癌=1.5：1)
直腸癌的好發(fā)部位為壺腹部
發(fā)病年齡
41歲～51歲多發(fā)
青年人(<30歲)發(fā)病率高
預(yù)后
較好。DukesA、B、C期5年生存率分別為80％、65％、30％
總的5年生存率60％
早期手術(shù)后5年生存率80％～90％
大體類(lèi)型
潰瘍型
腫塊型
浸潤(rùn)型
潰瘍型(占50％)
腫塊型(髓樣型、菜花型)
浸潤(rùn)型(硬癌、狹窄癌)
組織學(xué)類(lèi)型
腺癌——最多見(jiàn)
粘液癌
未分化癌
腺癌(管狀腺癌、*狀腺癌、粘液腺癌
印戒細(xì)胞癌、未分化癌)
腺磷癌
轉(zhuǎn)移途徑
淋巴轉(zhuǎn)移——最主要
直接浸潤(rùn)
血行轉(zhuǎn)移一肝、肺、骨
種植一腹膜
淋巴轉(zhuǎn)移——最主要
直接浸潤(rùn)——生長(zhǎng)1圈約需1～2年
血行轉(zhuǎn)移一肝、肺、骨
種植一上段癌，極少發(fā)生
病理分期
改良Dukes分期
改良Dukes分期
診斷
結(jié)腸鏡+活檢
CEA(陽(yáng)性率60％)
直腸指檢+肛鏡+活檢
CEA(陽(yáng)性率25％～85％)
治療
右半、左半結(jié)腸癌根治術(shù)
Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手術(shù)
6．右半、左半結(jié)腸癌及直腸癌的鑒別
右半結(jié)腸癌
左半結(jié)腸癌
直腸癌
腫塊性質(zhì)
腫塊型多見(jiàn)
潰瘍型、浸潤(rùn)型多見(jiàn)
潰瘍型多見(jiàn)(50％)
轉(zhuǎn)移
晚
早
早
腹部腫塊
可有
較少捫及，偶爾肛診可及
無(wú)
全身癥狀
重
輕
少見(jiàn)
貧血
可有
少見(jiàn)
少見(jiàn)(晚期可有)
大便潛血
多無(wú)
多有
陽(yáng)性
腸梗阻
無(wú)
有
可有
手術(shù)方式
一期或二期手術(shù)
二期手術(shù)為主
有腸梗阻二期手術(shù)，無(wú)則一期
排便習(xí)慣與糞便性狀的改變是結(jié)腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。
7．直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)
①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1．5：1。
②低位直腸癌所占比例高(約占直腸癌的65％～75％)，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時(shí)觸及。
③青年人(<30歲)直腸癌比例高，約10％～15％。
8．直腸癌的手術(shù)治療
(1)直腸癌的臨床特點(diǎn)直腸指檢能發(fā)現(xiàn)75％直腸癌(5版以前外科學(xué)為70％)，因此，對(duì)直腸癌的診斷
要強(qiáng)調(diào)直腸指檢。直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)一般不超過(guò)2cm，手術(shù)時(shí)要求切緣距腫塊下緣>3cm。
(2)手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式主要取決于腫塊距肛緣的距離，還與病人全身、局部情況有關(guān)。 手術(shù)方式
適應(yīng)證
2～4版教材
Miles手術(shù)——腫塊距肛緣<7cm
Bacon手術(shù)——腫塊距肛緣7～10cm
Dixon手術(shù)——腫塊距肛緣>10cm
第5、6版教材
Miles手術(shù)——“原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌”(即距肛緣<10cm)
Dixon手術(shù)——腫塊距齒狀線>5cm(即距肛緣>7cm，因肛緣距齒狀線1.5～2cm)
Hartmann手術(shù)
適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)，急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)者
五、痔和肛裂
1．?？几拍?前哨痔
肛裂時(shí)下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門(mén)外
肛裂三聯(lián)征
肛*肥大+肛烈+“前哨痔”＝肛裂三聯(lián)征
內(nèi)痔
齒狀線上方直腸上靜脈叢曲張團(tuán)塊形成。最常見(jiàn)，肛診時(shí)不能捫及
外痔
齒狀線下方直腸下靜脈叢曲張團(tuán)塊形成
混合痔
由直腸上、下曲張靜脈叢相互吻合形成
環(huán)狀痔
混合痔的晚期突出肛門(mén)外，在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔，也叫花圈痔
嵌頓痔
指痔核脫出肛外后，括約肌痙攣嵌頓，以至水腫、出血、壞死?？砂閯⊥?BR> 2．痔和肛裂的區(qū)別
痔
肛裂
好發(fā)部位
內(nèi)痔好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)
好發(fā)于截石位6點(diǎn)，次發(fā)于12點(diǎn)，側(cè)方少見(jiàn)
病史
習(xí)慣性便秘者
習(xí)慣性便秘者
便血
無(wú)痛性、間歇性、便后出鮮血
少量滴鮮血
疼痛
一般無(wú)疼痛
血栓性外痔、感染和嵌頓痔可有劇痛
便時(shí)、便后劇痛(便時(shí)劇痛一緩解數(shù)分鐘一括約肌痙攣劇痛半小時(shí)到數(shù)小時(shí))
痔核
有
肛*肥大+肛裂+前哨痔＝肛裂三聯(lián)征
瘙癢
肛周皮膚因分泌物刺激所致
治療
潤(rùn)便、注射治療、紅外線凝固療法
膠圈套扎療法、手術(shù)
非手術(shù)治療(坐浴、潤(rùn)便、必要時(shí)擴(kuò)肛)
手術(shù)(肛裂切除術(shù)、內(nèi)括約肌切斷術(shù))
六、肛瘺
1．分類(lèi)
(1)按瘺管位置的高低分高位瘺、低位瘺。
(2)按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型(70％、最常見(jiàn))、經(jīng)肛管括約肌型(25％)、肛管括約肌上型(4％)、肛管括約肌外型(1％)。
2．肛瘺診斷
根據(jù)瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物的臨床表現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，診斷并不困難，重要的是內(nèi)口位置的確定。
3．肛瘺治療
肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛管括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁；避免復(fù)發(fā)。
(1)瘺管切開(kāi)適用于低位肛瘺。
(2)掛線療法適用于距肛門(mén)3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。該法優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)造成肛門(mén)失禁。
(3)肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。
七、直腸肛周膿腫
多由肛腺感染引起，肛腺開(kāi)口于肛竇，肛竇開(kāi)口向上，易發(fā)肛竇炎。 肛周膿腫類(lèi)型
臨床特點(diǎn)
肛門(mén)周?chē)撃[
①肛門(mén)周?chē)は履撃[最常見(jiàn)； ②表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳痛
③全身癥狀不重； ④膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺抽出膿液可確診
坐骨直腸窩膿腫
①位置較深，膿腫較大，可達(dá)60～90ml；②局部癥狀和全身癥狀都明顯
骨盆直腸窩膿腫
①少見(jiàn)；②局部癥狀不明顯，全身癥狀重；
③膿腫位置深、膿腔大，可達(dá)300ml～500ml；④確診靠診斷性穿刺
其他肛周膿腫
肛門(mén)括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫
八、直腸脫垂
直腸脫垂的知識(shí)點(diǎn)與“腹外疝”很相似，請(qǐng)同學(xué)們比較記憶。
直腸脫垂
腹外疝
概念
直腸壁部分或全層向外脫出，無(wú)腹膜脫出
腸內(nèi)容物連同腹膜一并脫出腹
病因
解剖因素：嬰幼兒發(fā)育不良、老年
營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)外傷損傷局部腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其 他：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出
解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染
先天性薄弱部位腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其他：體位關(guān)系(站立位易發(fā)生)
臨表
腫物自肛門(mén)脫出
腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊
治療
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術(shù)
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術(shù)
九、慢性便秘
慢性便秘發(fā)生率約1％，男女之比為1：3。慢性便秘分慢性傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸粘膜脫垂、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等。
治療
①非手術(shù)治療：多食纖維素性食物，定時(shí)排便，使用瀉劑、栓劑或灌腸等。
②手術(shù)治療：出口梗阻型便秘依據(jù)梗阻原因行相應(yīng)處理，慢性傳輸型便秘則切除無(wú)傳輸力的結(jié)腸。