結、直腸與肛管疾病
一、解剖生理概要與檢查方法
1．齒狀線
齒狀線是直腸與肛管交界線。齒狀線上下血管、神經(jīng)支配均不相同。
2．直腸肛管肌
肛管內括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，是不隨意?。桓毓芡饫s肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。肛管直腸環(huán)是由肛管內括約肌、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、直腸壁縱肌下部組成的肌環(huán)。此環(huán)是肛管的重要結構，如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。
3．結、直腸與肛管的生理功能
(1)結腸吸收水分；儲存和轉運糞便；吸收葡萄糖、電解質和部分膽汁酸；分泌堿性粘液以潤滑粘膜；分泌數(shù)種胃腸系激素。
(2)直腸排便；吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以排便。
(3)肛管排泄糞便。排便過程是非常復雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。
4．直腸肛管檢查方法
(1)截石位與膝胸位的關系這是解答直腸肛管疾病試題時首先必需明確的概念，許多考生做錯題，多是由于沒注意兩者之間的區(qū)別，如截石位6點相當于膝胸位的12點。
(2)檢查體位膝胸位是檢查直腸肛管最常用的體位，也是前列腺按摩的常規(guī)體位；截石位是直腸肛管手術的常用體位；蹲位主要用于檢查內痔、脫肛和直腸息肉；彎腰前俯臥位是肛門視診最常用的體位。
(3)直腸指檢是簡單而重要的臨床檢查方法。對早期發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。約75％(5、6版外科學)或70％(4版以前外科學)的直腸癌可檢測到。注意：即使是同一部教科書，6版外科學P505該數(shù)據(jù)是70％，P516該數(shù)據(jù)為75％。此外，經(jīng)直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)肛瘺、直腸息肉等。由于痔是曲張的靜脈叢吻合而成，因此內痔多柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結。
二、潰瘍性結腸炎的外科治療
詳見本講義《內科學》第23章·炎癥性腸病
三、腸息肉及腸息肉病
1．概念
(1)腸息肉是一類從腸粘膜表面突出到腸腔內的隆起狀病變的臨床診斷。
(2)腸息肉病是指在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)。
(3)腺瘤病是指多發(fā)性腺瘤數(shù)目多于100顆。
2．分類
腸息肉分腺瘤性息肉(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀腺瘤)、炎性息肉、錯構瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征)、化生性息肉、粘膜肥大贅生物等。
3．腸息肉及腸息肉病的鑒別
腸息肉
色素沉著息肉綜合征
家族性腸息肉病
Gardner綜合征
直腸息肉
年齡
不定
青少年
20～40歲占75％
30～40歲
一般>40歲
部位
腸道的任何部位
小腸
結直腸，極少累及小腸
直腸
病變特點
單個或多個
直徑數(shù)mm至數(shù)cm有蒂或無蒂
屬于錯構瘤，多發(fā)
分布于全部消化道伴13唇、口腔粘膜黑斑
廣布結直腸
無蒂息肉
極少累及小腸
腸息肉伴多發(fā)性
骨髓瘤和多發(fā)性
軟組織瘤
單個，有蒂
臨床
表現(xiàn)
反復發(fā)作的腹痛、便血、腸梗阻、腸套疊
口唇、口腔粘膜黑
斑，便血，腸套疊
便血，排便時偶有
息肉脫出肛門口
便血
腸外伴發(fā)腫瘤
便血，排便時偶有息肉脫出肛門口
癌變
*狀腺瘤癌變率高
可癌變，家族史
幾乎100％，家族史
癌變傾向明顯，家族史
有癌變傾向
治療
內鏡下切除
有癌變行腸切除
病變廣泛
無法根治
全結腸切除
全結腸切除
經(jīng)肛門切除電灼，開腹手術
四、結腸癌和直腸癌
直腸癌可看作左半結腸癌的特例，有許多臨床特點與左半結腸癌相同或相似，應注意區(qū)別和聯(lián)系，因此同學們應注意區(qū)分右半、左半結腸癌及直腸癌。所以本章將三種疾病同時歸納總結如下。
1．解題時必需明確的幾個基本概念 大腸癌
包括直腸癌+結腸癌
直腸癌
指乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌
結腸癌
包括右半結腸癌+左半結腸癌
右半結腸癌
回盲部至橫結腸中點之間的癌
左半結腸癌
橫結腸中點至乙狀結腸直腸交界處的癌
2．結腸癌的基因學說
結腸癌約50％以上來自于腺瘤癌變，在從“正常上皮→增生→腺瘤→癌變”的各階段均有基因突變。
3．結腸癌的病因應注意與直腸癌病因鑒別
結腸癌
直腸癌
基本病因
病因不明
病因不明
飲食因素
高動物脂肪和動物蛋白、低纖維飲食
高動物脂肪和動物蛋白、低纖維飲食
遺傳易感性
遺傳性非息肉性結腸癌
+
癌前病變
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
結腸血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎
結腸腺瘤、管狀腺瘤(癌變率低)
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
直腸血吸蟲病肉芽腫、直腸慢性炎癥
直腸腺瘤
4．結、直腸癌分期(Dukes 1935) 應注意與病理學分期的差別 Dukes A期
癌僅限于腸壁內，未超過肌層，無淋巴結轉移
Dukes B期
癌腫穿透腸壁，侵入漿膜或／及漿膜外，但無淋巴結轉移
Dukes C期
癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結轉移
C1期
淋巴結轉移僅限于癌腫附近，如結腸／直腸壁及結腸旁淋巴結
C2期
淋巴結轉移至系膜和系膜根部，但能根治切除
Dukes D期
遠處轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能切除
1984年，我國大腸癌協(xié)作組將A期細分為癌腫局限于粘膜下層(A1)、淺肌層(A2)、深肌層(A3)，將C1、C2合并為C期。 5．結腸癌和直腸癌的比較
結腸癌
直腸癌
發(fā)病情況
占大腸癌40％大腸癌的好發(fā)部位為直腸
占大腸癌50％(直腸癌：結腸癌=1.5：1)
直腸癌的好發(fā)部位為壺腹部
發(fā)病年齡
41歲～51歲多發(fā)
青年人(<30歲)發(fā)病率高
預后
較好。DukesA、B、C期5年生存率分別為80％、65％、30％
總的5年生存率60％
早期手術后5年生存率80％～90％
大體類型
潰瘍型
腫塊型
浸潤型
潰瘍型(占50％)
腫塊型(髓樣型、菜花型)
浸潤型(硬癌、狹窄癌)
組織學類型
腺癌——最多見
粘液癌
未分化癌
腺癌(管狀腺癌、*狀腺癌、粘液腺癌
印戒細胞癌、未分化癌)
腺磷癌
轉移途徑
淋巴轉移——最主要
直接浸潤
血行轉移一肝、肺、骨
種植一腹膜
淋巴轉移——最主要
直接浸潤——生長1圈約需1～2年
血行轉移一肝、肺、骨
種植一上段癌，極少發(fā)生
病理分期
改良Dukes分期
改良Dukes分期
診斷
結腸鏡+活檢
CEA(陽性率60％)
直腸指檢+肛鏡+活檢
CEA(陽性率25％～85％)
治療
右半、左半結腸癌根治術
Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手術
6．右半、左半結腸癌及直腸癌的鑒別
右半結腸癌
左半結腸癌
直腸癌
腫塊性質
腫塊型多見
潰瘍型、浸潤型多見
潰瘍型多見(50％)
轉移
晚
早
早
腹部腫塊
可有
較少捫及，偶爾肛診可及
無
全身癥狀
重
輕
少見
貧血
可有
少見
少見(晚期可有)
大便潛血
多無
多有
陽性
腸梗阻
無
有
可有
手術方式
一期或二期手術
二期手術為主
有腸梗阻二期手術，無則一期
排便習慣與糞便性狀的改變是結腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。
7．直腸癌的流行病學特點
①直腸癌比結腸癌發(fā)生率高，約1．5：1。
②低位直腸癌所占比例高(約占直腸癌的65％～75％)，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時觸及。
③青年人(<30歲)直腸癌比例高，約10％～15％。
8．直腸癌的手術治療
(1)直腸癌的臨床特點直腸指檢能發(fā)現(xiàn)75％直腸癌(5版以前外科學為70％)，因此，對直腸癌的診斷
要強調直腸指檢。直腸癌向遠端腸壁浸潤一般不超過2cm，手術時要求切緣距腫塊下緣>3cm。
(2)手術方式的選擇手術方式主要取決于腫塊距肛緣的距離，還與病人全身、局部情況有關。 手術方式
適應證
2～4版教材
Miles手術——腫塊距肛緣<7cm
Bacon手術——腫塊距肛緣7～10cm
Dixon手術——腫塊距肛緣>10cm
第5、6版教材
Miles手術——“原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌”(即距肛緣<10cm)
Dixon手術——腫塊距齒狀線>5cm(即距肛緣>7cm，因肛緣距齒狀線1.5～2cm)
Hartmann手術
適用于全身情況差，不能耐受Miles手術，急性腸梗阻不宜行Dixon手術者
五、痔和肛裂
1．常考概念 前哨痔
肛裂時下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外
肛裂三聯(lián)征
肛*肥大+肛烈+“前哨痔”＝肛裂三聯(lián)征
內痔
齒狀線上方直腸上靜脈叢曲張團塊形成。最常見，肛診時不能捫及
外痔
齒狀線下方直腸下靜脈叢曲張團塊形成
混合痔
由直腸上、下曲張靜脈叢相互吻合形成
環(huán)狀痔
混合痔的晚期突出肛門外，在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔，也叫花圈痔
嵌頓痔
指痔核脫出肛外后，括約肌痙攣嵌頓，以至水腫、出血、壞死?？砂閯⊥?BR> 2．痔和肛裂的區(qū)別
痔
肛裂
好發(fā)部位
內痔好發(fā)于截石位3、7、11點
好發(fā)于截石位6點，次發(fā)于12點，側方少見
病史
習慣性便秘者
習慣性便秘者
便血
無痛性、間歇性、便后出鮮血
少量滴鮮血
疼痛
一般無疼痛
血栓性外痔、感染和嵌頓痔可有劇痛
便時、便后劇痛(便時劇痛一緩解數(shù)分鐘一括約肌痙攣劇痛半小時到數(shù)小時)
痔核
有
肛*肥大+肛裂+前哨痔＝肛裂三聯(lián)征
瘙癢
肛周皮膚因分泌物刺激所致
治療
潤便、注射治療、紅外線凝固療法
膠圈套扎療法、手術
非手術治療(坐浴、潤便、必要時擴肛)
手術(肛裂切除術、內括約肌切斷術)
六、肛瘺
1．分類
(1)按瘺管位置的高低分高位瘺、低位瘺。
(2)按瘺管與括約肌的關系分肛管括約肌間型(70％、最常見)、經(jīng)肛管括約肌型(25％)、肛管括約肌上型(4％)、肛管括約肌外型(1％)。
2．肛瘺診斷
根據(jù)瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物的臨床表現(xiàn)及反復發(fā)作的特點，診斷并不困難，重要的是內口位置的確定。
3．肛瘺治療
肛瘺不能自愈，必須手術治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。肛瘺手術的關鍵是盡量減少肛管括約肌的損傷，防止肛門失禁；避免復發(fā)。
(1)瘺管切開適用于低位肛瘺。
(2)掛線療法適用于距肛門3～5cm內，有內外口低位或高位單純性肛瘺，或復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。該法優(yōu)點是不會造成肛門失禁。
(3)肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。
七、直腸肛周膿腫
多由肛腺感染引起，肛腺開口于肛竇，肛竇開口向上，易發(fā)肛竇炎。 肛周膿腫類型
臨床特點
肛門周圍膿腫
①肛門周圍皮下膿腫最常見； ②表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳痛
③全身癥狀不重； ④膿腫形成后可有波動感，穿刺抽出膿液可確診
坐骨直腸窩膿腫
①位置較深，膿腫較大，可達60～90ml；②局部癥狀和全身癥狀都明顯
骨盆直腸窩膿腫
①少見；②局部癥狀不明顯，全身癥狀重；
③膿腫位置深、膿腔大，可達300ml～500ml；④確診靠診斷性穿刺
其他肛周膿腫
肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫
八、直腸脫垂
直腸脫垂的知識點與“腹外疝”很相似，請同學們比較記憶。
直腸脫垂
腹外疝
概念
直腸壁部分或全層向外脫出，無腹膜脫出
腸內容物連同腹膜一并脫出腹
病因
解剖因素：嬰幼兒發(fā)育不良、老年
營養(yǎng)不良、手術外傷損傷局部腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其 他：內痔、直腸息肉經(jīng)常脫出
解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染
先天性薄弱部位腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其他：體位關系(站立位易發(fā)生)
臨表
腫物自肛門脫出
腹股溝區(qū)可復性包塊
治療
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術
九、慢性便秘
慢性便秘發(fā)生率約1％，男女之比為1：3。慢性便秘分慢性傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸粘膜脫垂、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等。
治療
①非手術治療：多食纖維素性食物，定時排便，使用瀉劑、栓劑或灌腸等。
②手術治療：出口梗阻型便秘依據(jù)梗阻原因行相應處理，慢性傳輸型便秘則切除無傳輸力的結腸。
一、解剖生理概要與檢查方法
1．齒狀線
齒狀線是直腸與肛管交界線。齒狀線上下血管、神經(jīng)支配均不相同。
2．直腸肛管肌
肛管內括約肌為腸壁環(huán)肌增厚而成，是不隨意?。桓毓芡饫s肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。肛管直腸環(huán)是由肛管內括約肌、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、直腸壁縱肌下部組成的肌環(huán)。此環(huán)是肛管的重要結構，如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。
3．結、直腸與肛管的生理功能
(1)結腸吸收水分；儲存和轉運糞便；吸收葡萄糖、電解質和部分膽汁酸；分泌堿性粘液以潤滑粘膜；分泌數(shù)種胃腸系激素。
(2)直腸排便；吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以排便。
(3)肛管排泄糞便。排便過程是非常復雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。
4．直腸肛管檢查方法
(1)截石位與膝胸位的關系這是解答直腸肛管疾病試題時首先必需明確的概念，許多考生做錯題，多是由于沒注意兩者之間的區(qū)別，如截石位6點相當于膝胸位的12點。
(2)檢查體位膝胸位是檢查直腸肛管最常用的體位，也是前列腺按摩的常規(guī)體位；截石位是直腸肛管手術的常用體位；蹲位主要用于檢查內痔、脫肛和直腸息肉；彎腰前俯臥位是肛門視診最常用的體位。
(3)直腸指檢是簡單而重要的臨床檢查方法。對早期發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。約75％(5、6版外科學)或70％(4版以前外科學)的直腸癌可檢測到。注意：即使是同一部教科書，6版外科學P505該數(shù)據(jù)是70％，P516該數(shù)據(jù)為75％。此外，經(jīng)直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)肛瘺、直腸息肉等。由于痔是曲張的靜脈叢吻合而成，因此內痔多柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結。
二、潰瘍性結腸炎的外科治療
詳見本講義《內科學》第23章·炎癥性腸病
三、腸息肉及腸息肉病
1．概念
(1)腸息肉是一類從腸粘膜表面突出到腸腔內的隆起狀病變的臨床診斷。
(2)腸息肉病是指在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)。
(3)腺瘤病是指多發(fā)性腺瘤數(shù)目多于100顆。
2．分類
腸息肉分腺瘤性息肉(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀腺瘤)、炎性息肉、錯構瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征)、化生性息肉、粘膜肥大贅生物等。
3．腸息肉及腸息肉病的鑒別
腸息肉
色素沉著息肉綜合征
家族性腸息肉病
Gardner綜合征
直腸息肉
年齡
不定
青少年
20～40歲占75％
30～40歲
一般>40歲
部位
腸道的任何部位
小腸
結直腸，極少累及小腸
直腸
病變特點
單個或多個
直徑數(shù)mm至數(shù)cm有蒂或無蒂
屬于錯構瘤，多發(fā)
分布于全部消化道伴13唇、口腔粘膜黑斑
廣布結直腸
無蒂息肉
極少累及小腸
腸息肉伴多發(fā)性
骨髓瘤和多發(fā)性
軟組織瘤
單個，有蒂
臨床
表現(xiàn)
反復發(fā)作的腹痛、便血、腸梗阻、腸套疊
口唇、口腔粘膜黑
斑，便血，腸套疊
便血，排便時偶有
息肉脫出肛門口
便血
腸外伴發(fā)腫瘤
便血，排便時偶有息肉脫出肛門口
癌變
*狀腺瘤癌變率高
可癌變，家族史
幾乎100％，家族史
癌變傾向明顯，家族史
有癌變傾向
治療
內鏡下切除
有癌變行腸切除
病變廣泛
無法根治
全結腸切除
全結腸切除
經(jīng)肛門切除電灼，開腹手術
四、結腸癌和直腸癌
直腸癌可看作左半結腸癌的特例，有許多臨床特點與左半結腸癌相同或相似，應注意區(qū)別和聯(lián)系，因此同學們應注意區(qū)分右半、左半結腸癌及直腸癌。所以本章將三種疾病同時歸納總結如下。
1．解題時必需明確的幾個基本概念 大腸癌
包括直腸癌+結腸癌
直腸癌
指乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌
結腸癌
包括右半結腸癌+左半結腸癌
右半結腸癌
回盲部至橫結腸中點之間的癌
左半結腸癌
橫結腸中點至乙狀結腸直腸交界處的癌
2．結腸癌的基因學說
結腸癌約50％以上來自于腺瘤癌變，在從“正常上皮→增生→腺瘤→癌變”的各階段均有基因突變。
3．結腸癌的病因應注意與直腸癌病因鑒別
結腸癌
直腸癌
基本病因
病因不明
病因不明
飲食因素
高動物脂肪和動物蛋白、低纖維飲食
高動物脂肪和動物蛋白、低纖維飲食
遺傳易感性
遺傳性非息肉性結腸癌
+
癌前病變
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
結腸血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎
結腸腺瘤、管狀腺瘤(癌變率低)
家族性息肉病、絨毛狀腺瘤
直腸血吸蟲病肉芽腫、直腸慢性炎癥
直腸腺瘤
4．結、直腸癌分期(Dukes 1935) 應注意與病理學分期的差別 Dukes A期
癌僅限于腸壁內，未超過肌層，無淋巴結轉移
Dukes B期
癌腫穿透腸壁，侵入漿膜或／及漿膜外，但無淋巴結轉移
Dukes C期
癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結轉移
C1期
淋巴結轉移僅限于癌腫附近，如結腸／直腸壁及結腸旁淋巴結
C2期
淋巴結轉移至系膜和系膜根部，但能根治切除
Dukes D期
遠處轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能切除
1984年，我國大腸癌協(xié)作組將A期細分為癌腫局限于粘膜下層(A1)、淺肌層(A2)、深肌層(A3)，將C1、C2合并為C期。 5．結腸癌和直腸癌的比較
結腸癌
直腸癌
發(fā)病情況
占大腸癌40％大腸癌的好發(fā)部位為直腸
占大腸癌50％(直腸癌：結腸癌=1.5：1)
直腸癌的好發(fā)部位為壺腹部
發(fā)病年齡
41歲～51歲多發(fā)
青年人(<30歲)發(fā)病率高
預后
較好。DukesA、B、C期5年生存率分別為80％、65％、30％
總的5年生存率60％
早期手術后5年生存率80％～90％
大體類型
潰瘍型
腫塊型
浸潤型
潰瘍型(占50％)
腫塊型(髓樣型、菜花型)
浸潤型(硬癌、狹窄癌)
組織學類型
腺癌——最多見
粘液癌
未分化癌
腺癌(管狀腺癌、*狀腺癌、粘液腺癌
印戒細胞癌、未分化癌)
腺磷癌
轉移途徑
淋巴轉移——最主要
直接浸潤
血行轉移一肝、肺、骨
種植一腹膜
淋巴轉移——最主要
直接浸潤——生長1圈約需1～2年
血行轉移一肝、肺、骨
種植一上段癌，極少發(fā)生
病理分期
改良Dukes分期
改良Dukes分期
診斷
結腸鏡+活檢
CEA(陽性率60％)
直腸指檢+肛鏡+活檢
CEA(陽性率25％～85％)
治療
右半、左半結腸癌根治術
Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手術
6．右半、左半結腸癌及直腸癌的鑒別
右半結腸癌
左半結腸癌
直腸癌
腫塊性質
腫塊型多見
潰瘍型、浸潤型多見
潰瘍型多見(50％)
轉移
晚
早
早
腹部腫塊
可有
較少捫及，偶爾肛診可及
無
全身癥狀
重
輕
少見
貧血
可有
少見
少見(晚期可有)
大便潛血
多無
多有
陽性
腸梗阻
無
有
可有
手術方式
一期或二期手術
二期手術為主
有腸梗阻二期手術，無則一期
排便習慣與糞便性狀的改變是結腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。
7．直腸癌的流行病學特點
①直腸癌比結腸癌發(fā)生率高，約1．5：1。
②低位直腸癌所占比例高(約占直腸癌的65％～75％)，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時觸及。
③青年人(<30歲)直腸癌比例高，約10％～15％。
8．直腸癌的手術治療
(1)直腸癌的臨床特點直腸指檢能發(fā)現(xiàn)75％直腸癌(5版以前外科學為70％)，因此，對直腸癌的診斷
要強調直腸指檢。直腸癌向遠端腸壁浸潤一般不超過2cm，手術時要求切緣距腫塊下緣>3cm。
(2)手術方式的選擇手術方式主要取決于腫塊距肛緣的距離，還與病人全身、局部情況有關。 手術方式
適應證
2～4版教材
Miles手術——腫塊距肛緣<7cm
Bacon手術——腫塊距肛緣7～10cm
Dixon手術——腫塊距肛緣>10cm
第5、6版教材
Miles手術——“原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌”(即距肛緣<10cm)
Dixon手術——腫塊距齒狀線>5cm(即距肛緣>7cm，因肛緣距齒狀線1.5～2cm)
Hartmann手術
適用于全身情況差，不能耐受Miles手術，急性腸梗阻不宜行Dixon手術者
五、痔和肛裂
1．常考概念 前哨痔
肛裂時下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外
肛裂三聯(lián)征
肛*肥大+肛烈+“前哨痔”＝肛裂三聯(lián)征
內痔
齒狀線上方直腸上靜脈叢曲張團塊形成。最常見，肛診時不能捫及
外痔
齒狀線下方直腸下靜脈叢曲張團塊形成
混合痔
由直腸上、下曲張靜脈叢相互吻合形成
環(huán)狀痔
混合痔的晚期突出肛門外，在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔，也叫花圈痔
嵌頓痔
指痔核脫出肛外后，括約肌痙攣嵌頓，以至水腫、出血、壞死?？砂閯⊥?BR> 2．痔和肛裂的區(qū)別
痔
肛裂
好發(fā)部位
內痔好發(fā)于截石位3、7、11點
好發(fā)于截石位6點，次發(fā)于12點，側方少見
病史
習慣性便秘者
習慣性便秘者
便血
無痛性、間歇性、便后出鮮血
少量滴鮮血
疼痛
一般無疼痛
血栓性外痔、感染和嵌頓痔可有劇痛
便時、便后劇痛(便時劇痛一緩解數(shù)分鐘一括約肌痙攣劇痛半小時到數(shù)小時)
痔核
有
肛*肥大+肛裂+前哨痔＝肛裂三聯(lián)征
瘙癢
肛周皮膚因分泌物刺激所致
治療
潤便、注射治療、紅外線凝固療法
膠圈套扎療法、手術
非手術治療(坐浴、潤便、必要時擴肛)
手術(肛裂切除術、內括約肌切斷術)
六、肛瘺
1．分類
(1)按瘺管位置的高低分高位瘺、低位瘺。
(2)按瘺管與括約肌的關系分肛管括約肌間型(70％、最常見)、經(jīng)肛管括約肌型(25％)、肛管括約肌上型(4％)、肛管括約肌外型(1％)。
2．肛瘺診斷
根據(jù)瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物的臨床表現(xiàn)及反復發(fā)作的特點，診斷并不困難，重要的是內口位置的確定。
3．肛瘺治療
肛瘺不能自愈，必須手術治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。肛瘺手術的關鍵是盡量減少肛管括約肌的損傷，防止肛門失禁；避免復發(fā)。
(1)瘺管切開適用于低位肛瘺。
(2)掛線療法適用于距肛門3～5cm內，有內外口低位或高位單純性肛瘺，或復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。該法優(yōu)點是不會造成肛門失禁。
(3)肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。
七、直腸肛周膿腫
多由肛腺感染引起，肛腺開口于肛竇，肛竇開口向上，易發(fā)肛竇炎。 肛周膿腫類型
臨床特點
肛門周圍膿腫
①肛門周圍皮下膿腫最常見； ②表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳痛
③全身癥狀不重； ④膿腫形成后可有波動感，穿刺抽出膿液可確診
坐骨直腸窩膿腫
①位置較深，膿腫較大，可達60～90ml；②局部癥狀和全身癥狀都明顯
骨盆直腸窩膿腫
①少見；②局部癥狀不明顯，全身癥狀重；
③膿腫位置深、膿腔大，可達300ml～500ml；④確診靠診斷性穿刺
其他肛周膿腫
肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫
八、直腸脫垂
直腸脫垂的知識點與“腹外疝”很相似，請同學們比較記憶。
直腸脫垂
腹外疝
概念
直腸壁部分或全層向外脫出，無腹膜脫出
腸內容物連同腹膜一并脫出腹
病因
解剖因素：嬰幼兒發(fā)育不良、老年
營養(yǎng)不良、手術外傷損傷局部腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其 他：內痔、直腸息肉經(jīng)常脫出
解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染
先天性薄弱部位腹壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難
其他：體位關系(站立位易發(fā)生)
臨表
腫物自肛門脫出
腹股溝區(qū)可復性包塊
治療
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術
嬰幼兒可能自愈可先保守治療，手術
九、慢性便秘
慢性便秘發(fā)生率約1％，男女之比為1：3。慢性便秘分慢性傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸粘膜脫垂、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等。
治療
①非手術治療：多食纖維素性食物，定時排便，使用瀉劑、栓劑或灌腸等。
②手術治療：出口梗阻型便秘依據(jù)梗阻原因行相應處理，慢性傳輸型便秘則切除無傳輸力的結腸。