消化道大出血
一、上消化道大出血
上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。大出血是指一次失血量達(dá)800ml以上，即占總循環(huán)血量的20％以上。
1．常見病因 胃十二指腸潰瘍
最常見病因(50％)。其中十二指腸潰瘍占3／4。約10％～15％的出血病人無(wú)潰瘍病史
門靜脈高壓癥
占25％。肝硬化合并胃十二指腸潰瘍占10％～15％
出血性胃炎
占5％(注意：此處不是萎縮性胃炎)
胃癌
占2％～4％
膽道出血
①每次出血量約200～300ml，因此很少引起休克；
②周期性出血，間隔1～2周出血1次；
③膽道出血三聯(lián)征——膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血
其他少見病因
①M(fèi)allory—Weiss綜合征：因劇烈嘔吐，食管內(nèi)高壓導(dǎo)致賁門粘膜撕裂；
②胃壁動(dòng)脈瘤；③胃息肉；④食管裂孔疝
2．出血原因的判斷
食管胃底出血
胃及十二指腸球部出血
膽道出血
病史
多有肝炎或血吸蟲病史
多有潰瘍病史、酗酒
服用阿司匹林、消炎痛等
多有肝內(nèi)感染或肝外傷史
臨床表現(xiàn)
嘔血為主，或合并便血
嘔血、便血
便血為主
出血量
每次達(dá)500～1000ml
容易導(dǎo)致休克
每次300～500ml
休克者少見
每次200～300ml
很少導(dǎo)致休克
周期性出血
無(wú)周期性
無(wú)周期性
有，間隔1～2周出血一次
合并膽系癥狀
肝硬化嚴(yán)重時(shí)可有
無(wú)
膽道出血三聯(lián)征
胃鏡／X線
發(fā)現(xiàn)食管下段靜脈曲張
胃或十二指腸球部潰瘍
無(wú)特殊
體格檢查
多有慢性肝功能不全表現(xiàn)
如肝掌、黃疸、腹水
多無(wú)特殊體征
右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛
有時(shí)可捫及腫大的膽囊
3．出血量的估計(jì) 潛血試驗(yàn)陽(yáng)性
出血量>5ml／d
血壓下降
出血量>500～800ml
黑便
出血量>50～100ml／d
中心靜脈壓<5cmH20
出血量>1000ml
開始嘔血
出血量>250～300ml／d
紅細(xì)胞壓積30％～40％
出血量約500ml
引起癥狀
出血量>400ml／次
紅細(xì)胞壓積<30％
出血量>1000ml
休克
出血量>800ml／次
血紅蛋白每下降1g
出血量約300～400ml
4．輔助檢查
(1)內(nèi)鏡檢查是上消化道大出血的首選檢查方法。可在出血6～12小時(shí)進(jìn)行，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽(yáng)性率愈高，可達(dá)80％～90％。
(2)三腔二囊管既是診斷方法，也是治療方法。
(3)選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影 出血速度>0．5ml／min者可陽(yáng)性。
(4)核素檢查出血速度達(dá)0．05～0．1ml／min者可陽(yáng)性。
(5)x線鋇餐檢查診斷價(jià)值有限。
5．治療
(1)輸血輸液早期急救時(shí)可快速輸入平衡鹽液及血漿代用品，并作輸血前準(zhǔn)備。若在45～60分鐘內(nèi)輸入平衡鹽液l500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，還應(yīng)輸入膠體溶液。
(2)垂體后葉素可收縮內(nèi)臟小血管，減少門靜脈血流，起到止血作用。但對(duì)合并心血管系統(tǒng)疾病的病人應(yīng)慎用。方法為三二療法：5％葡萄糖溶液200ml+垂體后葉素20U，在20分鐘內(nèi)滴完。
(3)三腔二囊管詳見本講義《外科學(xué)》第27章·門靜脈高壓癥。
(4)內(nèi)鏡是上消化道出血的首選診斷方法。一般在出血后立即或6～12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可確定其真正出血原因，也可在內(nèi)鏡下行止血治療(電凝、激光、微波、曲張靜脈結(jié)扎、注射硬化劑、止血藥物)。
(5)制酸劑的應(yīng)用和手術(shù)
二、下消化道大出血
小腸出血
結(jié)腸直腸出血
病因
血管發(fā)育異常、憩室、良性腫瘤
癌、血管發(fā)育異常、憩室、炎癥性腸病、痔、感染性大腸炎等
臨表
無(wú)痛性便血
急性鮮血便，可伴血塊。右半結(jié)腸小量出血可有黑糞癥
輔檢
選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影
CT、術(shù)中內(nèi)鏡、x線鋇餐、核素掃描
腸系膜動(dòng)脈造影、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、核素掃描
治療
同上消化道大出血
選擇性動(dòng)脈插管滴注血管加壓素，或栓塞靶血管；內(nèi)鏡電凝
一、上消化道大出血
上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。大出血是指一次失血量達(dá)800ml以上，即占總循環(huán)血量的20％以上。
1．常見病因 胃十二指腸潰瘍
最常見病因(50％)。其中十二指腸潰瘍占3／4。約10％～15％的出血病人無(wú)潰瘍病史
門靜脈高壓癥
占25％。肝硬化合并胃十二指腸潰瘍占10％～15％
出血性胃炎
占5％(注意：此處不是萎縮性胃炎)
胃癌
占2％～4％
膽道出血
①每次出血量約200～300ml，因此很少引起休克；
②周期性出血，間隔1～2周出血1次；
③膽道出血三聯(lián)征——膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血
其他少見病因
①M(fèi)allory—Weiss綜合征：因劇烈嘔吐，食管內(nèi)高壓導(dǎo)致賁門粘膜撕裂；
②胃壁動(dòng)脈瘤；③胃息肉；④食管裂孔疝
2．出血原因的判斷
食管胃底出血
胃及十二指腸球部出血
膽道出血
病史
多有肝炎或血吸蟲病史
多有潰瘍病史、酗酒
服用阿司匹林、消炎痛等
多有肝內(nèi)感染或肝外傷史
臨床表現(xiàn)
嘔血為主，或合并便血
嘔血、便血
便血為主
出血量
每次達(dá)500～1000ml
容易導(dǎo)致休克
每次300～500ml
休克者少見
每次200～300ml
很少導(dǎo)致休克
周期性出血
無(wú)周期性
無(wú)周期性
有，間隔1～2周出血一次
合并膽系癥狀
肝硬化嚴(yán)重時(shí)可有
無(wú)
膽道出血三聯(lián)征
胃鏡／X線
發(fā)現(xiàn)食管下段靜脈曲張
胃或十二指腸球部潰瘍
無(wú)特殊
體格檢查
多有慢性肝功能不全表現(xiàn)
如肝掌、黃疸、腹水
多無(wú)特殊體征
右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛
有時(shí)可捫及腫大的膽囊
3．出血量的估計(jì) 潛血試驗(yàn)陽(yáng)性
出血量>5ml／d
血壓下降
出血量>500～800ml
黑便
出血量>50～100ml／d
中心靜脈壓<5cmH20
出血量>1000ml
開始嘔血
出血量>250～300ml／d
紅細(xì)胞壓積30％～40％
出血量約500ml
引起癥狀
出血量>400ml／次
紅細(xì)胞壓積<30％
出血量>1000ml
休克
出血量>800ml／次
血紅蛋白每下降1g
出血量約300～400ml
4．輔助檢查
(1)內(nèi)鏡檢查是上消化道大出血的首選檢查方法。可在出血6～12小時(shí)進(jìn)行，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽(yáng)性率愈高，可達(dá)80％～90％。
(2)三腔二囊管既是診斷方法，也是治療方法。
(3)選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影 出血速度>0．5ml／min者可陽(yáng)性。
(4)核素檢查出血速度達(dá)0．05～0．1ml／min者可陽(yáng)性。
(5)x線鋇餐檢查診斷價(jià)值有限。
5．治療
(1)輸血輸液早期急救時(shí)可快速輸入平衡鹽液及血漿代用品，并作輸血前準(zhǔn)備。若在45～60分鐘內(nèi)輸入平衡鹽液l500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，還應(yīng)輸入膠體溶液。
(2)垂體后葉素可收縮內(nèi)臟小血管，減少門靜脈血流，起到止血作用。但對(duì)合并心血管系統(tǒng)疾病的病人應(yīng)慎用。方法為三二療法：5％葡萄糖溶液200ml+垂體后葉素20U，在20分鐘內(nèi)滴完。
(3)三腔二囊管詳見本講義《外科學(xué)》第27章·門靜脈高壓癥。
(4)內(nèi)鏡是上消化道出血的首選診斷方法。一般在出血后立即或6～12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可確定其真正出血原因，也可在內(nèi)鏡下行止血治療(電凝、激光、微波、曲張靜脈結(jié)扎、注射硬化劑、止血藥物)。
(5)制酸劑的應(yīng)用和手術(shù)
二、下消化道大出血
小腸出血
結(jié)腸直腸出血
病因
血管發(fā)育異常、憩室、良性腫瘤
癌、血管發(fā)育異常、憩室、炎癥性腸病、痔、感染性大腸炎等
臨表
無(wú)痛性便血
急性鮮血便，可伴血塊。右半結(jié)腸小量出血可有黑糞癥
輔檢
選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影
CT、術(shù)中內(nèi)鏡、x線鋇餐、核素掃描
腸系膜動(dòng)脈造影、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、核素掃描
治療
同上消化道大出血
選擇性動(dòng)脈插管滴注血管加壓素，或栓塞靶血管；內(nèi)鏡電凝