休克概論
(1)休克由多種病因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足，所引起的以細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。
(2)有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲存于肝、脾和淋巴血竇，或停滯于毛細(xì)血管中的血量。
(3)休克的共同點(diǎn)5版外科學(xué)：有效循環(huán)血量的銳減。6版外科學(xué)：氧供給不足和需求增加。 (4)休克分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。創(chuàng)傷和失血引起的休克劃人低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常見的休克。
2．休克時(shí)微循環(huán)的變化
(1)微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心率加快、排出量增加，收縮外周及內(nèi)臟小動脈(皮膚、骨骼肌、肝、脾、胃腸等)，以保證重要器官(心、腦等)的血供，毛細(xì)血管前括約肌收縮。微循環(huán)“只出不進(jìn)”。
(2)微循環(huán)擴(kuò)張期休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)因動一靜脈短路及直捷通道大量開放，微循環(huán)“只進(jìn)不出”大量血液滯留在微循環(huán)，進(jìn)入休克抑制期。
(3)DIc期休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)，微血栓形成、DIC，進(jìn)入休克不司逆期，最終發(fā)生MODS。
3．休克時(shí)體液代謝變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害
4．休克的臨床表現(xiàn)及分期 休克程度
輕度休克
中度休克
重度休克
神志
神志清楚，表情痛苦
神志尚清楚，表情淡漠
意識模糊，甚至昏迷
口渴
口渴
很口渴
非常口渴，可能無主訴
皮膚色澤
開始蒼白
蒼白
顯著蒼白，肢端青紫
皮膚溫度
正常，或發(fā)涼
發(fā)冷
厥冷，肢端更明顯
脈搏
<100次／分，尚有力
100～120次／分
速而細(xì)弱，摸不清
血壓
收縮壓正?；蛏陨?BR> 舒張壓增高，脈壓差降低
收縮壓90～70mmHg
脈壓差降低
收縮壓<70mmHg
或測不到
體表血管
正常
淺靜脈塌陷
毛細(xì)血管充盈延遲
淺靜脈塌陷
毛細(xì)血管充盈延遲
尿量
正常
尿少
尿少或無尿
估計(jì)失血量
<20％(<800ml)
20％～40％(800～1600ml)
>40％(>1600ml)
5．休克的監(jiān)測
(1)休克的監(jiān)測指標(biāo)
包括一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測，下表中的前5項(xiàng)為一般監(jiān)測，其余為特殊監(jiān)測。 精神狀態(tài)
反映腦組織灌注情況
皮膚溫度色澤
反映體表灌注情況
血壓
收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)
泳率
休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克指數(shù)＝O．5無休克，>1.0～1.5有休克，>2.0為嚴(yán)重休克
尿量
反應(yīng)腎灌注情況。休克早期尿量<30ml／h，<20ml／h提示急性腎功衰
中心靜脈壓CVP
CVP代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)系，變化比動脈壓早。正常值0.49～0.98kPa(5～10cmH20)
肺毛細(xì)血管楔壓
PCWP
反映肺靜脈、左心房、左心室的功能關(guān)系
正常值0.8～2．OkPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增加
心排出量和心臟指數(shù)
心排出量CO=心率×每搏輸出量；心臟指數(shù)CI=心排出量÷體表面積
動脈血?dú)夥治?BR> 反映病人肺通氣情況
動脈血乳酸鹽測定
反映組織灌注情況。正常值1～1.5mmol／L。持續(xù)升高提示預(yù)后不良
DIC檢測
①血小板<80×10000000000／L； ②血漿纖維蛋白原<1.5g／L；
③凝血酶原時(shí)間較對照組延長3秒以上；④3P試驗(yàn)陽性；
⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞>2％。 結(jié)合臨床5項(xiàng)中3項(xiàng)陽性者可確診
胃腸內(nèi)pH值測定
反映胃腸組織局部灌注和供氧情況，可發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克
(2)中心靜脈壓(CVP)
請參閱本講義《生理學(xué)》第4章·血液循環(huán)中有關(guān)“中心靜脈壓”一節(jié)。
中心靜脈壓代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能_之間的關(guān)系。
6．幾個(gè)?？嫉臄?shù)據(jù)
人體的微循環(huán)血量占總循環(huán)量的20％。
休克代償期估計(jì)失血量<20％。
尿量>30ml／h表明休克已糾正。
收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的依據(jù)。
休克在血容量基本補(bǔ)足后，尿量<20ml／h提示有急性腎功能衰竭。
7．各型休克的治療原則
(1)一般緊急治療積極處理引起休克的原發(fā)病。采取頭和軀干抬高20度～30度，下肢抬高15～20度的特殊體位，以增加回心血量。
(2)補(bǔ)充血容量休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量的減少，因此，無論何種類型的休克，其治療原則首先是補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。 (3)糾正酸堿平衡失調(diào)原則是“寧酸毋堿”，不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。
(4)血管活性藥物的應(yīng)用
①血管收縮劑應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑，早期血容量未補(bǔ)足前，禁用血管收縮劑，否則使用血管收縮劑后，可導(dǎo)致微循環(huán)血管的收縮，加重休克。血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療，可迅速改善循環(huán)和升高血壓，尤其是感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。
多巴胺是最常用的血管收縮劑，具有興奮β1和多巴胺受體的作用。小劑量的多巴胺(<10μg／min kg)，主要興奮α、β1和多巴胺受體，增加心肌收縮力、增加心排出量，并擴(kuò)張腎臟及胃腸道血管。故對休克病人，尤其合并腎功能不全者，應(yīng)首選多巴胺。
②血管舒張劑分甜受體阻滯劑和抗膽堿能藥，其中以山莨菪堿應(yīng)用較多。
③強(qiáng)心藥包括興奮α和β受體兼強(qiáng)心功能的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，其他強(qiáng)心甙如西地蘭?？稍鰪?qiáng)心肌收縮力，減慢心率。
(5)治療DIC改善微循環(huán)對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。
(6)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
(7)各型休克的大致治療原則
①低血容量性休克補(bǔ)充血容量，止血。
②感染性休克補(bǔ)充血容量，控制感染，糾正酸堿失衡，心血管藥物的應(yīng)用，大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；
③損傷性休克補(bǔ)充血容量，手術(shù)療法，糾正酸堿失衡，藥物治療，防感染。
(1)休克由多種病因引起的有效循環(huán)血量的銳減，導(dǎo)致組織血液灌注不足，所引起的以細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。
(2)有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲存于肝、脾和淋巴血竇，或停滯于毛細(xì)血管中的血量。
(3)休克的共同點(diǎn)5版外科學(xué)：有效循環(huán)血量的銳減。6版外科學(xué)：氧供給不足和需求增加。 (4)休克分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。創(chuàng)傷和失血引起的休克劃人低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常見的休克。
2．休克時(shí)微循環(huán)的變化
(1)微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心率加快、排出量增加，收縮外周及內(nèi)臟小動脈(皮膚、骨骼肌、肝、脾、胃腸等)，以保證重要器官(心、腦等)的血供，毛細(xì)血管前括約肌收縮。微循環(huán)“只出不進(jìn)”。
(2)微循環(huán)擴(kuò)張期休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)因動一靜脈短路及直捷通道大量開放，微循環(huán)“只進(jìn)不出”大量血液滯留在微循環(huán)，進(jìn)入休克抑制期。
(3)DIc期休克進(jìn)一步發(fā)展，微循環(huán)中的粘稠血液在酸性環(huán)境中呈高凝狀態(tài)，微血栓形成、DIC，進(jìn)入休克不司逆期，最終發(fā)生MODS。
3．休克時(shí)體液代謝變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害
4．休克的臨床表現(xiàn)及分期 休克程度
輕度休克
中度休克
重度休克
神志
神志清楚，表情痛苦
神志尚清楚，表情淡漠
意識模糊，甚至昏迷
口渴
口渴
很口渴
非常口渴，可能無主訴
皮膚色澤
開始蒼白
蒼白
顯著蒼白，肢端青紫
皮膚溫度
正常，或發(fā)涼
發(fā)冷
厥冷，肢端更明顯
脈搏
<100次／分，尚有力
100～120次／分
速而細(xì)弱，摸不清
血壓
收縮壓正?；蛏陨?BR> 舒張壓增高，脈壓差降低
收縮壓90～70mmHg
脈壓差降低
收縮壓<70mmHg
或測不到
體表血管
正常
淺靜脈塌陷
毛細(xì)血管充盈延遲
淺靜脈塌陷
毛細(xì)血管充盈延遲
尿量
正常
尿少
尿少或無尿
估計(jì)失血量
<20％(<800ml)
20％～40％(800～1600ml)
>40％(>1600ml)
5．休克的監(jiān)測
(1)休克的監(jiān)測指標(biāo)
包括一般監(jiān)測和特殊監(jiān)測，下表中的前5項(xiàng)為一般監(jiān)測，其余為特殊監(jiān)測。 精神狀態(tài)
反映腦組織灌注情況
皮膚溫度色澤
反映體表灌注情況
血壓
收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)
泳率
休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克指數(shù)＝O．5無休克，>1.0～1.5有休克，>2.0為嚴(yán)重休克
尿量
反應(yīng)腎灌注情況。休克早期尿量<30ml／h，<20ml／h提示急性腎功衰
中心靜脈壓CVP
CVP代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，反映全身血容量及右心功能之間的關(guān)系，變化比動脈壓早。正常值0.49～0.98kPa(5～10cmH20)
肺毛細(xì)血管楔壓
PCWP
反映肺靜脈、左心房、左心室的功能關(guān)系
正常值0.8～2．OkPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增加
心排出量和心臟指數(shù)
心排出量CO=心率×每搏輸出量；心臟指數(shù)CI=心排出量÷體表面積
動脈血?dú)夥治?BR> 反映病人肺通氣情況
動脈血乳酸鹽測定
反映組織灌注情況。正常值1～1.5mmol／L。持續(xù)升高提示預(yù)后不良
DIC檢測
①血小板<80×10000000000／L； ②血漿纖維蛋白原<1.5g／L；
③凝血酶原時(shí)間較對照組延長3秒以上；④3P試驗(yàn)陽性；
⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞>2％。 結(jié)合臨床5項(xiàng)中3項(xiàng)陽性者可確診
胃腸內(nèi)pH值測定
反映胃腸組織局部灌注和供氧情況，可發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克
(2)中心靜脈壓(CVP)
請參閱本講義《生理學(xué)》第4章·血液循環(huán)中有關(guān)“中心靜脈壓”一節(jié)。
中心靜脈壓代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能_之間的關(guān)系。
6．幾個(gè)?？嫉臄?shù)據(jù)
人體的微循環(huán)血量占總循環(huán)量的20％。
休克代償期估計(jì)失血量<20％。
尿量>30ml／h表明休克已糾正。
收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的依據(jù)。
休克在血容量基本補(bǔ)足后，尿量<20ml／h提示有急性腎功能衰竭。
7．各型休克的治療原則
(1)一般緊急治療積極處理引起休克的原發(fā)病。采取頭和軀干抬高20度～30度，下肢抬高15～20度的特殊體位，以增加回心血量。
(2)補(bǔ)充血容量休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量的減少，因此，無論何種類型的休克，其治療原則首先是補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。 (3)糾正酸堿平衡失調(diào)原則是“寧酸毋堿”，不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。
(4)血管活性藥物的應(yīng)用
①血管收縮劑應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑，早期血容量未補(bǔ)足前，禁用血管收縮劑，否則使用血管收縮劑后，可導(dǎo)致微循環(huán)血管的收縮，加重休克。血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療，可迅速改善循環(huán)和升高血壓，尤其是感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。
多巴胺是最常用的血管收縮劑，具有興奮β1和多巴胺受體的作用。小劑量的多巴胺(<10μg／min kg)，主要興奮α、β1和多巴胺受體，增加心肌收縮力、增加心排出量，并擴(kuò)張腎臟及胃腸道血管。故對休克病人，尤其合并腎功能不全者，應(yīng)首選多巴胺。
②血管舒張劑分甜受體阻滯劑和抗膽堿能藥，其中以山莨菪堿應(yīng)用較多。
③強(qiáng)心藥包括興奮α和β受體兼強(qiáng)心功能的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，其他強(qiáng)心甙如西地蘭?？稍鰪?qiáng)心肌收縮力，減慢心率。
(5)治療DIC改善微循環(huán)對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝。
(6)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
(7)各型休克的大致治療原則
①低血容量性休克補(bǔ)充血容量，止血。
②感染性休克補(bǔ)充血容量，控制感染，糾正酸堿失衡，心血管藥物的應(yīng)用，大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；
③損傷性休克補(bǔ)充血容量，手術(shù)療法，糾正酸堿失衡，藥物治療，防感染。