本期，我們關注的重點在于醫(yī)療體制改革。對于醫(yī)療體制改革，爭論的焦點在于三個方面：是政府主導還是市場化？是醫(yī)藥結合還是醫(yī)藥分離？是否需要設置一個跨部門的綜合協調機構？
一、 問題的現狀
醫(yī)療保障不完善，新型農村醫(yī)療合作制度存在明顯的缺陷，老百姓看病難、看病貴。2004年年底，衛(wèi)生部公布的《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》顯示：我國醫(yī)療服務費用的增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥費用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療。由于經濟原因，在公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標惡化。在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。在目前的衛(wèi)生總費用中，大約有60%靠居民自費，25%靠集體負擔，政府投入僅占15%?！翱床≠F，看病難”已是醫(yī)療衛(wèi)生機構的痼疾。
二、原因：
1．醫(yī)療資源總體不足；
2．醫(yī)療資源分布不均衡，80%在城市，20%在農村；
3．醫(yī)療保障覆蓋面太小，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障；
4．藥品市場不健全，醫(yī)療費用上漲過快，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療腐敗推動不合理的醫(yī)療費用增長；
5．政府投入資金不足。從醫(yī)療費用的來源和去路分析，醫(yī)療費用主要是從藥品流通領域和醫(yī)生兩個點發(fā)生，而由醫(yī)療保險和患者兩個點負擔。患者和醫(yī)生這兩個點是醫(yī)療費用增長的基礎。
三、 對策
1 醫(yī)療體制改革必須政府支持、法律保證、人民擁護
要對現行醫(yī)療體制進行改革，中央及地方各級政府必須統(tǒng)一思想，必須逐漸出臺一些關于醫(yī)療體制改革的一些條例，適當提供醫(yī)療體制改革所需要的資金，實行?？顚Ｓ谩Ｔ卺t(yī)療體制改革的過程中，由于涉及到團體利益和個人利益，這些人必設阻力，甚至搞一些違法行為，對這樣的人該撤職的撤職、該開除的開除，對于違法者要依法制裁。醫(yī)療體制改革有可能打破傳統(tǒng)習慣和觀念，有許多改動的地方不能立即適應廣大醫(yī)患的要求，因此，大家要有耐心，逐漸完善體制改革、逐漸學會在新的制度下從事醫(yī)療行業(yè)的工作和就醫(yī)。媒體宣傳要引導全民充分理解和支持醫(yī)療體制改革，真正使政府、醫(yī)院及市民意識到醫(yī)療體制改革是全國的醫(yī)療體制改革、是全民的醫(yī)療體制改革。
2.打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制
一直以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設是按城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫(yī)療保險制度覆蓋面太小。
目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數；在農村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。農村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實上只有農村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。
在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。
3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為三個層次，實行不同的保障方式
醫(yī)院商業(yè)化運作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導致大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
現在，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優(yōu)先發(fā)展和確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。公共衛(wèi)生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
對于基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。
4.打破“醫(yī)藥合謀”，全面推進醫(yī)藥分開
醫(yī)療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實現的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。
主要的調控手段一是在調整醫(yī)療服務價格的基礎上嚴格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開，二是輔之以嚴格的價格監(jiān)管和相應的懲戒手段，限度地控制醫(yī)藥合謀。
一、 問題的現狀
醫(yī)療保障不完善，新型農村醫(yī)療合作制度存在明顯的缺陷，老百姓看病難、看病貴。2004年年底，衛(wèi)生部公布的《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》顯示：我國醫(yī)療服務費用的增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥費用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療。由于經濟原因，在公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標惡化。在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。在目前的衛(wèi)生總費用中，大約有60%靠居民自費，25%靠集體負擔，政府投入僅占15%?！翱床≠F，看病難”已是醫(yī)療衛(wèi)生機構的痼疾。
二、原因：
1．醫(yī)療資源總體不足；
2．醫(yī)療資源分布不均衡，80%在城市，20%在農村；
3．醫(yī)療保障覆蓋面太小，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障；
4．藥品市場不健全，醫(yī)療費用上漲過快，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療腐敗推動不合理的醫(yī)療費用增長；
5．政府投入資金不足。從醫(yī)療費用的來源和去路分析，醫(yī)療費用主要是從藥品流通領域和醫(yī)生兩個點發(fā)生，而由醫(yī)療保險和患者兩個點負擔。患者和醫(yī)生這兩個點是醫(yī)療費用增長的基礎。
三、 對策
1 醫(yī)療體制改革必須政府支持、法律保證、人民擁護
要對現行醫(yī)療體制進行改革，中央及地方各級政府必須統(tǒng)一思想，必須逐漸出臺一些關于醫(yī)療體制改革的一些條例，適當提供醫(yī)療體制改革所需要的資金，實行?？顚Ｓ谩Ｔ卺t(yī)療體制改革的過程中，由于涉及到團體利益和個人利益，這些人必設阻力，甚至搞一些違法行為，對這樣的人該撤職的撤職、該開除的開除，對于違法者要依法制裁。醫(yī)療體制改革有可能打破傳統(tǒng)習慣和觀念，有許多改動的地方不能立即適應廣大醫(yī)患的要求，因此，大家要有耐心，逐漸完善體制改革、逐漸學會在新的制度下從事醫(yī)療行業(yè)的工作和就醫(yī)。媒體宣傳要引導全民充分理解和支持醫(yī)療體制改革，真正使政府、醫(yī)院及市民意識到醫(yī)療體制改革是全國的醫(yī)療體制改革、是全民的醫(yī)療體制改革。
2.打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制
一直以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設是按城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫(yī)療保險制度覆蓋面太小。
目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數；在農村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。農村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實上只有農村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。
在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。
3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為三個層次，實行不同的保障方式
醫(yī)院商業(yè)化運作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導致大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
現在，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優(yōu)先發(fā)展和確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。公共衛(wèi)生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
對于基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。
4.打破“醫(yī)藥合謀”，全面推進醫(yī)藥分開
醫(yī)療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實現的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。
主要的調控手段一是在調整醫(yī)療服務價格的基礎上嚴格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開，二是輔之以嚴格的價格監(jiān)管和相應的懲戒手段，限度地控制醫(yī)藥合謀。