【下肢骨折.跟骨骨折】
【基本概述】
正常足底是三點負重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成的負重面上，跟骨和距骨組成縱弓的后臂，負擔60%的重量。通過跟距關(guān)節(jié)還可使足內(nèi)收、內(nèi)翻或外展、外翻，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走，跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強有力的跖屈動作。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30゜～45゜的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的一個重要標志（如圖）。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅固，支持距骨頭，并承擔體重。
【病因病理】
1. 病因
跟骨骨折多由傳達暴力造成。人從高處墜下或跳下時，足跟先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負重點上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開。亦有少數(shù)因跟腱牽拉而致撕脫骨折。
2. 病理
跟骨骨折后，常有足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，甚至變成負角。從而減弱了跖屈的力量和足縱弓的彈簧作用。
根據(jù)骨折線的走向可分為不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折和波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折兩類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差。
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折：由高處下墜時，跟骨在外翻位結(jié)節(jié)底部觸地引起，骨折一般移位不大；跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊可明顯向上移位。②跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折：是一種跟腱撕脫骨折。③載距突骨折：
由于足處于內(nèi)翻位時，載距突受距骨內(nèi)側(cè)下方的沖擊而引起，極少見，一般移位不多。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面塌陷性骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜形。從正面看骨折線是由內(nèi)后斜向外前方，通過跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并因重力使跟骨的外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面向下塌陷，跟骨體向兩側(cè)增寬；從側(cè)面看，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的緊張力，直接影響了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨礙站立和步行。②跟骨全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：為最常見的跟骨體骨折，跟骨體部因受擠壓完全粉碎下陷，跟骨體增寬，跟距關(guān)節(jié)面中心塌陷，跟骨結(jié)節(jié)上升，體部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰關(guān)節(jié)。
【診斷要點】
傷后跟部腫脹、疼痛，兩踝下方有瘀斑，足跟不敢著地。足跟部橫徑增寬，嚴重者足弓變平。特殊檢查：跟骨壓痛明顯，若骨折涉及關(guān)節(jié)面者，則內(nèi)、外翻活動明顯受限，并可觸及骨擦音。X線檢查：跟骨側(cè)位、軸位X線片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位片還可顯示距骨下關(guān)節(jié)和載距突。
【治療方法】
1. 整復(fù)方法
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
① 跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折的骨折塊一般移位不大，無須手法整復(fù)。跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊明顯向上移位者，若不予以復(fù)位則跟骨底不平，影響日后步行和站立?？稍谶m當?shù)穆樽硐?，以骨圓針穿過結(jié)節(jié)骨塊中部，將膝關(guān)節(jié)屈曲，由兩助手分別把住患足及小腿，術(shù)者握緊牽引弓，松解骨折肌的交鎖，然后向下牽引，直至骨折塊復(fù)位為止。
② 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，若撕脫骨塊移位不大，無須手法復(fù)位。若骨折塊較大，且向上移位者，可在適當麻醉下，患者取俯臥位，屈膝，助手盡量使足跖屈，術(shù)者以兩拇指在跟腱兩側(cè)用力向下推擠骨折塊，使其復(fù)位。
③ 骨折線不通過關(guān)節(jié)面的跟骨體骨折，其移位應(yīng)充分矯正?？稍谶m當麻醉下，屈膝90゜，一助手固定其小腿，術(shù)者兩手指交叉于足底，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，用力矯正骨折的側(cè)方移位和跟骨體的增寬，同時盡量向下牽引以恢復(fù)正常的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。若復(fù)位仍有困難，可在跟骨上作骨牽引，使之逐漸復(fù)位。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
此類骨折治療較為困難。若患者年邁而骨折移位不明顯者，無須手法整復(fù)；若患者年輕而骨折移位較明顯者，可在適當麻醉下以手法復(fù)位，盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。
2. 固定方法
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
① 跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折移位不大，局部給予適當?shù)闹苿?周～4周即可；骨折塊移位明顯的經(jīng)復(fù)位后，可固定患肢于膝微屈、足跖屈位4周，然后拔去鋼針，再固定2～3周。
② 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折移位不大者，可固定患肢于屈膝、足跖屈30゜位4周～6周。
③跟骨體部骨折經(jīng)手法復(fù)位后，可用長腿石膏靴固定。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
對于年邁而骨折移位不明顯者，局部給予適當?shù)闹苿?周～6周即可。對于年輕患者骨折塊移位明顯者，在復(fù)位后則應(yīng)行夾板紙壓墊固定4周～6周。而對于陳舊性骨折者，因疼痛而步行困難者，可考慮作跟距關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。
3. 功能鍛煉
一般經(jīng)外固定后，即應(yīng)扶拐不負重步行鍛煉，6周～8周逐漸負重。但年輕患者波及關(guān)節(jié)面而移位明顯的，則須在整復(fù)固定之后半個月才能開始作不負重步行鍛煉，即在夾板固定下進行足部活動，使關(guān)節(jié)面自行模造而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。若跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折而經(jīng)骨牽引者，則應(yīng)在牽引拔除而外固定仍保留的情況下，其功能鍛煉仍按上述方法循序漸進。
4. 藥物治療
按骨折三期辨證用藥。解除外固定后，用中藥熏洗。
【基本概述】
正常足底是三點負重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成的負重面上，跟骨和距骨組成縱弓的后臂，負擔60%的重量。通過跟距關(guān)節(jié)還可使足內(nèi)收、內(nèi)翻或外展、外翻，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走，跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強有力的跖屈動作。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30゜～45゜的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的一個重要標志（如圖）。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅固，支持距骨頭，并承擔體重。
【病因病理】
1. 病因
跟骨骨折多由傳達暴力造成。人從高處墜下或跳下時，足跟先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負重點上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開。亦有少數(shù)因跟腱牽拉而致撕脫骨折。
2. 病理
跟骨骨折后，常有足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，甚至變成負角。從而減弱了跖屈的力量和足縱弓的彈簧作用。
根據(jù)骨折線的走向可分為不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折和波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折兩類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差。
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折：由高處下墜時，跟骨在外翻位結(jié)節(jié)底部觸地引起，骨折一般移位不大；跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊可明顯向上移位。②跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折：是一種跟腱撕脫骨折。③載距突骨折：
由于足處于內(nèi)翻位時，載距突受距骨內(nèi)側(cè)下方的沖擊而引起，極少見，一般移位不多。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折[如圖]：①跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面塌陷性骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜形。從正面看骨折線是由內(nèi)后斜向外前方，通過跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并因重力使跟骨的外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面向下塌陷，跟骨體向兩側(cè)增寬；從側(cè)面看，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的緊張力，直接影響了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨礙站立和步行。②跟骨全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：為最常見的跟骨體骨折，跟骨體部因受擠壓完全粉碎下陷，跟骨體增寬，跟距關(guān)節(jié)面中心塌陷，跟骨結(jié)節(jié)上升，體部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰關(guān)節(jié)。
【診斷要點】
傷后跟部腫脹、疼痛，兩踝下方有瘀斑，足跟不敢著地。足跟部橫徑增寬，嚴重者足弓變平。特殊檢查：跟骨壓痛明顯，若骨折涉及關(guān)節(jié)面者，則內(nèi)、外翻活動明顯受限，并可觸及骨擦音。X線檢查：跟骨側(cè)位、軸位X線片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位片還可顯示距骨下關(guān)節(jié)和載距突。
【治療方法】
1. 整復(fù)方法
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
① 跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折的骨折塊一般移位不大，無須手法整復(fù)。跟骨結(jié)節(jié)骨骺未閉合前，骨折塊明顯向上移位者，若不予以復(fù)位則跟骨底不平，影響日后步行和站立?？稍谶m當?shù)穆樽硐?，以骨圓針穿過結(jié)節(jié)骨塊中部，將膝關(guān)節(jié)屈曲，由兩助手分別把住患足及小腿，術(shù)者握緊牽引弓，松解骨折肌的交鎖，然后向下牽引，直至骨折塊復(fù)位為止。
② 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，若撕脫骨塊移位不大，無須手法復(fù)位。若骨折塊較大，且向上移位者，可在適當麻醉下，患者取俯臥位，屈膝，助手盡量使足跖屈，術(shù)者以兩拇指在跟腱兩側(cè)用力向下推擠骨折塊，使其復(fù)位。
③ 骨折線不通過關(guān)節(jié)面的跟骨體骨折，其移位應(yīng)充分矯正?？稍谶m當麻醉下，屈膝90゜，一助手固定其小腿，術(shù)者兩手指交叉于足底，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，用力矯正骨折的側(cè)方移位和跟骨體的增寬，同時盡量向下牽引以恢復(fù)正常的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。若復(fù)位仍有困難，可在跟骨上作骨牽引，使之逐漸復(fù)位。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
此類骨折治療較為困難。若患者年邁而骨折移位不明顯者，無須手法整復(fù)；若患者年輕而骨折移位較明顯者，可在適當麻醉下以手法復(fù)位，盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。
2. 固定方法
不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
① 跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折移位不大，局部給予適當?shù)闹苿?周～4周即可；骨折塊移位明顯的經(jīng)復(fù)位后，可固定患肢于膝微屈、足跖屈位4周，然后拔去鋼針，再固定2～3周。
② 跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折移位不大者，可固定患肢于屈膝、足跖屈30゜位4周～6周。
③跟骨體部骨折經(jīng)手法復(fù)位后，可用長腿石膏靴固定。
波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
對于年邁而骨折移位不明顯者，局部給予適當?shù)闹苿?周～6周即可。對于年輕患者骨折塊移位明顯者，在復(fù)位后則應(yīng)行夾板紙壓墊固定4周～6周。而對于陳舊性骨折者，因疼痛而步行困難者，可考慮作跟距關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。
3. 功能鍛煉
一般經(jīng)外固定后，即應(yīng)扶拐不負重步行鍛煉，6周～8周逐漸負重。但年輕患者波及關(guān)節(jié)面而移位明顯的，則須在整復(fù)固定之后半個月才能開始作不負重步行鍛煉，即在夾板固定下進行足部活動，使關(guān)節(jié)面自行模造而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。若跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折而經(jīng)骨牽引者，則應(yīng)在牽引拔除而外固定仍保留的情況下，其功能鍛煉仍按上述方法循序漸進。
4. 藥物治療
按骨折三期辨證用藥。解除外固定后，用中藥熏洗。