2006年執(zhí)業(yè)護(hù)士之血栓性疾病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

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     血栓性疾病是由于循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常血凝塊即血栓,血栓脫落隨血流至前方血管內(nèi)堵塞部分或全部血管腔,導(dǎo)致血栓栓塞。血栓形成的病因較多,其中血管壁損傷、血小板被激活、凝血機(jī)制亢進(jìn)、抗凝血功能減退、血流狀態(tài)的改變等是血栓形成的基本因素。血栓形成的主要病變是血管閉塞、血流受阻引起相關(guān)的血管支配組織缺血、缺氧甚至壞死而產(chǎn)生相應(yīng)組織、器官功能障礙的癥狀。防治的目的在于改善高凝狀態(tài),再疏通或重建血流通路,以防止組織缺血、缺氧。常見的護(hù)理問題有:①外周組織灌注量的改變;②疼痛;③軀體移動障礙;④知識缺乏。 一、外周組織灌注量的改變
     [相關(guān)因素]
     血管壁的損傷,血小板激活致動靜脈血栓形成,部分或全部堵塞血管腔。
     血管壁的損傷,血小板激活致動靜脈血栓形成,部分或全部堵塞血管腔。
     [主要表現(xiàn)]
     動脈血栓形成:局部皮膚蒼白、冰涼、肢端疼痛及缺血性壞死。
     靜脈血栓形成:患肢水腫、腫脹,疼痛,靜脈血瘀帶。
     [護(hù)理目標(biāo)]
     病人能保持良好的外周組織血流灌注。表現(xiàn)為:肢體皮膚溫暖,無紅、腫、熱、觸痛,可觸及脈搏,水腫消失;疼痛減輕或消失,無潰瘍或潰瘍未進(jìn)一步發(fā)展。
     [護(hù)理措施]
     動脈血栓形成所致外周組織灌注量改變時(shí),應(yīng)采?。?BR>     保持患肢下垂,勿抬高床尾,增加其血流量。
     保持肢端溫度,可使用羊毛短襪、熱水袋(40-45℃),加蓋毛毯等方法,防止血管收縮。
     注意皮膚清潔,經(jīng)常用溫水給病人洗澡或床上擦浴,夏季每日1次,冬季每周2次,以預(yù)防感染。
    護(hù)理措施]
     動脈血栓形成所致外周組織灌注量改變時(shí),應(yīng)采?。?BR>     保持患肢下垂,勿抬高床尾,增加其血流量。
     保持肢端溫度,可使用羊毛短襪、熱水袋(40-45℃),加蓋毛毯等方法,防止血管收縮。
     注意皮膚清潔,經(jīng)常用溫水給病人洗澡或床上擦浴,夏季每日1次,冬季每周2次,以預(yù)防感染。
     每日觀察肢體皮膚溫度、顏色,監(jiān)測外周動脈有無搏動及搏動的范圍。
     如果有潰瘍,用無菌紗布覆蓋,保持創(chuàng)面清潔干燥,防止感染。
     靜脈血栓形成所致外周組織灌注量改變時(shí),應(yīng)采?。?BR>     鼓勵病人臥床休息,抬高患肢超過心臟水平,局部給予溫濕敷。
     指導(dǎo)病人使用合適的彈力襪,以促進(jìn)靜脈回流。
     鼓勵病人進(jìn)行輕微的足部和腿部運(yùn)動。
     觀察患肢皮膚的顏色、溫度及患肢水腫、腫脹的情況。
     保持足夠的液體入量。遵醫(yī)囑予膠體溶液靜滴,如無禁忌,讓患者每日飲水2500ml以上,減輕血液的粘滯度。
     遵醫(yī)囑給予抗凝劑及溶栓劑,注意觀察藥物的療效及副作用。
     [重點(diǎn)評價(jià)]
     局部皮膚的顏色、溫度,有無水腫及水腫的范圍,有無潰瘍及壞死。
     患肢有無動脈搏動及脈搏的性質(zhì)、搏動的范圍。
     二、疼痛
     [相關(guān)因素]
     組織灌注改變,局部組織缺血、腫脹。
     [主要表現(xiàn)]
     面部表情異常,出汗、不安、緊張、呻吟。