第十一節(jié)
第十一節(jié) 肝硬化（Cirrhosis of Liver）
肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學上有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結節(jié)形成，結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。
分類
引起肝硬化的病因很多，其病理改變及臨床表現(xiàn)也有差異。同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化；而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成，故迄今尚無根據(jù)病因結合其病理形態(tài)在理論和臨床實踐上的統(tǒng)一分類。目前，一般仍分別按病因和病理形態(tài)分類。
一、病因學分類 引起肝硬化的原因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見，在國外，特別是北美，西歐，則以酒精性肝硬化多見。
（一）病毒性肝炎 主要為乙型及丙型（過去稱為非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。其發(fā)病機理與肝炎病毒引起的免疫異常有關，其致病方式主要是經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段，而逐漸演變?yōu)楦斡不?。肝炎后肝硬化多?shù)表現(xiàn)為大結節(jié)性肝硬化；少數(shù)病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現(xiàn)為小結節(jié)性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長至數(shù)拾年。
（二）血吸蟲病 血吸蟲寄生在腸系膜靜脈分枝，蟲卵隨血流進入肝臟后主要沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，引起大量結締組織增生，導致肝臟纖維化和門脈高壓。血吸蟲性肝硬化左葉受累較重，肝表面有較大的結節(jié)。因除鄰近蟲卵沉積處的肝細胞有萎縮外其它部分肝細胞無明顯變性及再生，故臨床上肝功能改變較輕微，而門脈高壓出現(xiàn)較早，過去稱之為血吸蟲病性肝硬化，應稱為血吸蟲病性肝纖維化。
（三）慢性酒精中毒 長期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機理。由于酗酒所致的長期營養(yǎng)失調，降低肝臟對某些毒性物質的抵抗力，在發(fā)病上也起一定作用。
（四）藥物及化學毒物 許多藥物和化學毒物可損害肝臟，如長期服用異煙肼、四環(huán)素雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或長期反復接觸某些化學毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動性肝炎，進而發(fā)展為中毒性（藥物性）大結節(jié)或小結節(jié)性肝硬化。
（五）營養(yǎng)不良 長期營養(yǎng)不良，特別是蛋白質、B族維生素、維生素E和抗脂因子如膽堿等缺乏時，能引起肝細胞壞死、脂肪肝，直至發(fā)展為營養(yǎng)不良性肝硬化。但有人否定營養(yǎng)不良與人類肝硬化的直接關系。目前，多認為長期營養(yǎng)失調可降低肝臟對其它致病因素的抵抗力。
（六）循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd chiari綜合癥），可致肝臟長期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細胞壞死，結締組織增生而導致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結節(jié)性。由心臟病引起也稱心源性肝硬化，有肝臟腫大，肝功損害可不很嚴重，但也可表現(xiàn)為輕度黃疸，血漿白蛋白減少和腹水等。
（七）膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時，可導致肝細胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。一般可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻性膽汁性肝硬化。與自身免疫因素有關的肝內(nèi)細小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。
（八）腸道感染及炎癥 慢性特異或非特異性腸道炎癥，常引起消化、吸收和營養(yǎng)障礙，以及病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門脈到達肝臟，引起肝細胞變性壞死而發(fā)展為肝硬化。
（九）代謝性疾病 由遺傳性和代謝性疾病，致某些物質因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。
1、肝豆狀核變性（hepato-lenticular degeneration）或稱Wilson病。由于先天性銅代謝異常，銅沉著于肝、腦組織而致病。其特點為肝硬化與雙側腦基底神經(jīng)節(jié)變性同時存在，臨床上除肝硬化癥狀外，有精神障礙及錐體外系癥狀，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及說話困難，手、足及頭頸部震顫、肌肉強直等表現(xiàn)。
2、血色?。╤emochromatosis）因鐵代謝障礙，過多的鐵沉著于肝組織而引起的肝硬化。多為小結節(jié)性，晚期也可表現(xiàn)為大結節(jié)性肝硬化，臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化，糖尿病及皮膚色素沉著等。
（十）原因不明 發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱原性肝硬化。很可能不是一種特殊的類型，其中部分病例可能與隱匿型無黃疸型肝炎有關。
二、病理學分類 過去分為門脈性、壞死后性肝硬化等，目前確認的病理分類是經(jīng)1974年國際會議制定，分為4個類型：
（一）小結節(jié)性肝硬化 結節(jié)大小較均勻，直徑為3-5mm，一般不超過1cm，纖維隔較細，假小葉亦較一致。此型最為常見，相當于以往的門脈性肝硬化。
（二）大結節(jié)性肝硬化 結節(jié)較粗大、且大小不一，直徑一般在3-5mm，可達5cm，結節(jié)由多個小葉構成，纖維隔寬窄不一，一般較寬。此型多由大片肝壞死引起，相當于既往的壞死后性肝硬化。
第十一節(jié) 肝硬化（Cirrhosis of Liver）
肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學上有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結節(jié)形成，結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。
分類
引起肝硬化的病因很多，其病理改變及臨床表現(xiàn)也有差異。同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化；而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成，故迄今尚無根據(jù)病因結合其病理形態(tài)在理論和臨床實踐上的統(tǒng)一分類。目前，一般仍分別按病因和病理形態(tài)分類。
一、病因學分類 引起肝硬化的原因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見，在國外，特別是北美，西歐，則以酒精性肝硬化多見。
（一）病毒性肝炎 主要為乙型及丙型（過去稱為非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。其發(fā)病機理與肝炎病毒引起的免疫異常有關，其致病方式主要是經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段，而逐漸演變?yōu)楦斡不?。肝炎后肝硬化多?shù)表現(xiàn)為大結節(jié)性肝硬化；少數(shù)病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現(xiàn)為小結節(jié)性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長至數(shù)拾年。
（二）血吸蟲病 血吸蟲寄生在腸系膜靜脈分枝，蟲卵隨血流進入肝臟后主要沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，引起大量結締組織增生，導致肝臟纖維化和門脈高壓。血吸蟲性肝硬化左葉受累較重，肝表面有較大的結節(jié)。因除鄰近蟲卵沉積處的肝細胞有萎縮外其它部分肝細胞無明顯變性及再生，故臨床上肝功能改變較輕微，而門脈高壓出現(xiàn)較早，過去稱之為血吸蟲病性肝硬化，應稱為血吸蟲病性肝纖維化。
（三）慢性酒精中毒 長期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機理。由于酗酒所致的長期營養(yǎng)失調，降低肝臟對某些毒性物質的抵抗力，在發(fā)病上也起一定作用。
（四）藥物及化學毒物 許多藥物和化學毒物可損害肝臟，如長期服用異煙肼、四環(huán)素雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或長期反復接觸某些化學毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動性肝炎，進而發(fā)展為中毒性（藥物性）大結節(jié)或小結節(jié)性肝硬化。
（五）營養(yǎng)不良 長期營養(yǎng)不良，特別是蛋白質、B族維生素、維生素E和抗脂因子如膽堿等缺乏時，能引起肝細胞壞死、脂肪肝，直至發(fā)展為營養(yǎng)不良性肝硬化。但有人否定營養(yǎng)不良與人類肝硬化的直接關系。目前，多認為長期營養(yǎng)失調可降低肝臟對其它致病因素的抵抗力。
（六）循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd chiari綜合癥），可致肝臟長期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細胞壞死，結締組織增生而導致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結節(jié)性。由心臟病引起也稱心源性肝硬化，有肝臟腫大，肝功損害可不很嚴重，但也可表現(xiàn)為輕度黃疸，血漿白蛋白減少和腹水等。
（七）膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時，可導致肝細胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。一般可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻性膽汁性肝硬化。與自身免疫因素有關的肝內(nèi)細小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。
（八）腸道感染及炎癥 慢性特異或非特異性腸道炎癥，常引起消化、吸收和營養(yǎng)障礙，以及病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門脈到達肝臟，引起肝細胞變性壞死而發(fā)展為肝硬化。
（九）代謝性疾病 由遺傳性和代謝性疾病，致某些物質因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。
1、肝豆狀核變性（hepato-lenticular degeneration）或稱Wilson病。由于先天性銅代謝異常，銅沉著于肝、腦組織而致病。其特點為肝硬化與雙側腦基底神經(jīng)節(jié)變性同時存在，臨床上除肝硬化癥狀外，有精神障礙及錐體外系癥狀，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及說話困難，手、足及頭頸部震顫、肌肉強直等表現(xiàn)。
2、血色?。╤emochromatosis）因鐵代謝障礙，過多的鐵沉著于肝組織而引起的肝硬化。多為小結節(jié)性，晚期也可表現(xiàn)為大結節(jié)性肝硬化，臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化，糖尿病及皮膚色素沉著等。
（十）原因不明 發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱原性肝硬化。很可能不是一種特殊的類型，其中部分病例可能與隱匿型無黃疸型肝炎有關。
二、病理學分類 過去分為門脈性、壞死后性肝硬化等，目前確認的病理分類是經(jīng)1974年國際會議制定，分為4個類型：
（一）小結節(jié)性肝硬化 結節(jié)大小較均勻，直徑為3-5mm，一般不超過1cm，纖維隔較細，假小葉亦較一致。此型最為常見，相當于以往的門脈性肝硬化。
（二）大結節(jié)性肝硬化 結節(jié)較粗大、且大小不一，直徑一般在3-5mm，可達5cm，結節(jié)由多個小葉構成，纖維隔寬窄不一，一般較寬。此型多由大片肝壞死引起，相當于既往的壞死后性肝硬化。