并發(fā)癥
肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。
一、上消化道出血 為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因為并發(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。
二、肝性腦病 見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。
（一）病因及發(fā)病機理 目前尚未盡知。但普遍認為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。
1．氨中毒學說 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機理中十分重要,臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的病因。
2．氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。
短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。
在動物實驗中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦病；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。
3．假神經(jīng)遞質(zhì)學說 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。
正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。
到目前為止,假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實。
4．氨基酸代謝不平衡學說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認為昏迷與其有關(guān)。
5．大腦敏感性增加嚴重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。
（二）肝性腦病的常見誘因
1．上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。
2．攝入過多的含氮物質(zhì) 如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。
3．水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào) 大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內(nèi)。
4．缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。
5．低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。
6．便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。
7．安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù) 麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。
肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。
一、上消化道出血 為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因為并發(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。
二、肝性腦病 見于嚴重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。
（一）病因及發(fā)病機理 目前尚未盡知。但普遍認為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。
1．氨中毒學說 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機理中十分重要,臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的病因。
2．氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。
短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。
在動物實驗中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦病；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。
3．假神經(jīng)遞質(zhì)學說 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。
正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。
到目前為止,假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實。
4．氨基酸代謝不平衡學說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認為昏迷與其有關(guān)。
5．大腦敏感性增加嚴重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。
（二）肝性腦病的常見誘因
1．上消化道出血 是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。
2．攝入過多的含氮物質(zhì) 如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。
3．水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào) 大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導致低鉀性堿中毒，從而促進NH3透過血腦屏障進入腦內(nèi)。
4．缺氧與感染 增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。
5．低血糖 葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。
6．便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長，有利于毒物吸收。
7．安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù) 麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負擔。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時抑制呼吸中樞造成缺氧。