呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)是由于各種原因引起的肺通氣和換氣功能障礙,使機(jī)體產(chǎn)生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、煩躁不安、精神錯(cuò)亂、神志異常、心律失常、頭痛多汗、低血壓震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、胸廓擴(kuò)張無力、呼吸抑制、鼻翼扇動(dòng)、瞳孔縮小、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超過6.67kPa(50mmHg)等。其主要治療原則為保持呼吸道通暢，氧氣吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通氣及肺組織血液循環(huán)，維持營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。常見護(hù)理問題有：①不能維持自主呼吸；②清理呼吸道無效；③語(yǔ)言溝通障礙；④營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；⑤活動(dòng)無耐力；⑥知識(shí)缺乏。
一、不能維持自主呼吸
[相關(guān)因素]
代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)。
呼吸肌疲勞。
肺泡彌散功能減退。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難，代謝率增加。
煩躁不安，憂慮。
利用輔助呼吸肌增多，協(xié)同作用下降，呼吸頻率增快，節(jié)律異常，鼻翼煽動(dòng)。
血?dú)夥治觯貉醴謮合陆担趸挤謮荷仙?，血氧飽和度下降?BR> [護(hù)理目標(biāo)]
呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，未使用輔助呼吸肌。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。
[護(hù)理措施]
囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。
遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。
鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
必要時(shí)按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。
通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開，施行機(jī)械呼吸，同時(shí)做好其相應(yīng)的護(hù)理。
在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。
指導(dǎo)病人堅(jiān)持縮唇腹式呼吸，隨時(shí)給病人提供支持與幫助。
有計(jì)劃地安排各種治療和護(hù)理操作時(shí)間，盡量保證病人充足的休息時(shí)間。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
呼吸型態(tài)改變情況及呼吸困難的程度（三凹征及使用輔助呼吸?。?BR> 病人的意識(shí)水平和精神狀況。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?BR> 二、清理呼吸道無效
[相關(guān)因素]
疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱。
痰液粘稠。
[主要表現(xiàn)]
不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。
呼吸音、呼吸的速率、節(jié)律和深度不正常等。
痰液粘稠。
嗜睡或意識(shí)混亂，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇動(dòng)。
痰液為黃色或白色粘稠痰。
[護(hù)理目標(biāo)]
保持呼吸道通暢，痰稀少且能咳出。
[護(hù)理措施]
保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。
指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。
給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。
消除或減少相關(guān)因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢：
對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。
對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。
對(duì)于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負(fù)壓器抽吸保持呼吸道通暢。
插管病人插管前若不能咳出痰液者，經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。
插管后如果出現(xiàn)異常呼吸音或氣管壓力增高時(shí)給予吸痰。
吸痰時(shí)注意無菌操作。
指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識(shí)地用力咳嗽，將痰液咳出。
囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人呼吸型態(tài)的改變。
咳嗽的頻率，痰液的性質(zhì)、量、顏色有無改變。
一、不能維持自主呼吸
[相關(guān)因素]
代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)。
呼吸肌疲勞。
肺泡彌散功能減退。
[主要表現(xiàn)]
呼吸困難，代謝率增加。
煩躁不安，憂慮。
利用輔助呼吸肌增多，協(xié)同作用下降，呼吸頻率增快，節(jié)律異常，鼻翼煽動(dòng)。
血?dú)夥治觯貉醴謮合陆担趸挤謮荷仙?，血氧飽和度下降?BR> [護(hù)理目標(biāo)]
呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，未使用輔助呼吸肌。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。
[護(hù)理措施]
囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。
遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。
鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
必要時(shí)按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。
通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開，施行機(jī)械呼吸，同時(shí)做好其相應(yīng)的護(hù)理。
在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。
指導(dǎo)病人堅(jiān)持縮唇腹式呼吸，隨時(shí)給病人提供支持與幫助。
有計(jì)劃地安排各種治療和護(hù)理操作時(shí)間，盡量保證病人充足的休息時(shí)間。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
呼吸型態(tài)改變情況及呼吸困難的程度（三凹征及使用輔助呼吸?。?BR> 病人的意識(shí)水平和精神狀況。
動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?BR> 二、清理呼吸道無效
[相關(guān)因素]
疲乏，咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱。
痰液粘稠。
[主要表現(xiàn)]
不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。
呼吸音、呼吸的速率、節(jié)律和深度不正常等。
痰液粘稠。
嗜睡或意識(shí)混亂，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇動(dòng)。
痰液為黃色或白色粘稠痰。
[護(hù)理目標(biāo)]
保持呼吸道通暢，痰稀少且能咳出。
[護(hù)理措施]
保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。
指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。
給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。
消除或減少相關(guān)因素，促使痰液排出，保持呼吸道通暢：
對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。
對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。
對(duì)于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管或氣管切開，再用負(fù)壓器抽吸保持呼吸道通暢。
插管病人插管前若不能咳出痰液者，經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。
插管后如果出現(xiàn)異常呼吸音或氣管壓力增高時(shí)給予吸痰。
吸痰時(shí)注意無菌操作。
指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識(shí)地用力咳嗽，將痰液咳出。
囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人呼吸型態(tài)的改變。
咳嗽的頻率，痰液的性質(zhì)、量、顏色有無改變。