［摘要］ 通過對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理，使其功能盡早得到限度的康復(fù)。護(hù)理措施為：心理護(hù)理、急性期康復(fù)護(hù)理、恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理、功能訓(xùn)練。
［關(guān)鍵詞］ 腦卒中；偏癱；康復(fù)；護(hù)理
腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。表現(xiàn)為病灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴隨有意識障礙且發(fā)病持續(xù)24 h或以上。它是一種常見的多發(fā)病，病死率和致殘率均較高，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大殺手。幸存者 中3/4的患者有不同程度的喪失勞動能力，重度致殘率在40%以上。我科對2004年1月~2006年12月收治的158例腦卒中偏癱患者在進(jìn)行積極治療預(yù)防并發(fā)癥的同時，積極進(jìn)行康復(fù)治療與護(hù)理，對減少致殘，限度地發(fā)揮患者的殘存功能，提高生存質(zhì)量收到了較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
腦卒中偏癱患者158例，男82例，女76例，年齡42~88歲，平均62歲。其中高血壓腦出血72例，腦血栓形成34例，腦栓塞52例；死亡28例（占17.7%），治愈38例，出院時遺有肢體癱瘓的49例。
本組患者經(jīng)過積極治療和有計劃、有步驟的康復(fù)護(hù)理，未發(fā)生護(hù)理不當(dāng)所致的護(hù)理并發(fā)癥，大部分患者都能生活自理?？梢娂霸?、及時、有效的康復(fù)訓(xùn)練對改變患者的異常運動模式，盡限度促進(jìn)肢體功能恢復(fù)有極大的意義。
2 護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理 患者起病急、重，且有肢體功能障礙，神志清醒患者大都存有恐懼和焦慮心理，表現(xiàn)出抑郁和悲觀。對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，對患者很好地配合治療和康復(fù)護(hù)理有很大的幫助。具體措施有：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，熱情接待患者，并全面評估患者，了解患者的社會、生理、心理狀況，多與其交流，以了解患者的心理需要。鼓勵患者面對現(xiàn)實，消除不良情緒，樹立治療信心。對需開顱手術(shù)患者，向患者及家屬說明手術(shù)的方法及手術(shù)對疾病治療的重要性，并予以心理安慰與支持。（2）重視家庭與社會的支持，患者是社會和家庭中的一員，特別是配偶，囑其多關(guān)心體貼患者，多與患者傾心交談，參與患者日常生活的安排。探視時間鼓勵探視，讓患者認(rèn)識到自己并不是一個人，而是有親朋好友在身邊一起面對疾病、戰(zhàn)勝疾病，從而減少孤獨感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。
2.2 急性期康復(fù)護(hù)理 可以開始于發(fā)病后的24~48 h，如是血栓塞腦卒中，病情穩(wěn)定即可著手。此期配合臨床治療，可以減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷，同時為下步的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。具體有以下幾點：（1）良姿的擺放是早期偏癱康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，也是預(yù)防萎縮的方法?；颊吲P于硬質(zhì)床上，保證正確的臥床姿勢，且經(jīng)常更換體位，仰臥位由于受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活躍，可以加重攣縮模式［2］，同時，由于患側(cè)骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的壓瘡，因此應(yīng)防止過度的體位。而俯臥位是預(yù)防髖部屈曲和腰部屈曲造成攣縮的臥姿，但應(yīng)防窒息的發(fā)生。實際工作中也不主張在手心用毛巾卷等實物以對抗手指的屈肌痙攣，亦不主張足底放置硬物來避免足跖屈畸形，因為這樣會加重痙攣。（2）攣縮的預(yù)防。有規(guī)律地運動癱瘓的關(guān)節(jié)，每日3~4次，每次每個動作10次左右，活動順序由上而下，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織，多做與攣縮方向相反的運動，直到主動運動恢復(fù)。（3）按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，以減少腫脹，亦是對患肢的感覺刺激。對肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的推摩使其放松，對肌張力低的肌群則予以擦摩和揉捏。
2.3 恢復(fù)期護(hù)理 一般病后1~3周（腦出血2~3周，腦血栓1周左右）生命體征基本平穩(wěn)便進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)護(hù)理的目的是經(jīng)過功能訓(xùn)練進(jìn)一步恢復(fù)功能，達(dá)到步行和生活自理的目的。各期護(hù)理措施包括：（1）軟癱期：恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體主動運動。鼓勵患者盡早開始自助運動，逐步恢復(fù)到主動運動。注意用力平緩，盡量達(dá)到幅度，用力以引起緊張和輕度疼痛為度。配合針灸理療和面部熱療，每日1次，每次30 min。（2）痙攣期：控制肌痙攣和異常的運動模式，促進(jìn)分離運動出現(xiàn)。（3）改善期：評估患者的癱瘓情況，按由簡到繁、由易到難的原則，對患者制定運動訓(xùn)練計劃，進(jìn)行有針對性的訓(xùn)練。如生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定，可以盡早進(jìn)行坐位的訓(xùn)練，從半坐位開始，然后從仰臥到床邊坐位，最后坐到椅子或到輪椅上，并達(dá)到三級平衡。繼之進(jìn)行站立步行的訓(xùn)練，讓其在平地、階梯、斜坡等不同地形接受步態(tài)訓(xùn)練，并指導(dǎo)其使用輔助器的方法以協(xié)助訓(xùn)練，上下臺階時注意“健腿先上，病腿先下”的原則。在訓(xùn)練時注意上肢和手的訓(xùn)練，手的功能基本上是最后恢復(fù)的，有的終生都難以恢復(fù)，應(yīng)注意其手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)性的訓(xùn)練，如拍球、投球、寫字等的訓(xùn)練。訓(xùn)練中注意患者的身體狀況，勿因訓(xùn)練過度而致腦卒中再發(fā)，同時對患者的每一個進(jìn)步予以鼓勵，樹立其恢復(fù)功能的信心。自立訓(xùn)練亦是此期重要內(nèi)容，協(xié)助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、進(jìn)食等活動，恢復(fù)其生活的信心。
2.4 后遺癥護(hù)理 有一部分患者會遺留下痙攣、肌力減退、攣縮畸形、甚至軟癱的后遺癥，仍應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，利用殘存功能，防止功能退化和肌肉萎縮，并盡可能改變環(huán)境以適應(yīng)殘疾。
3 討論
腦卒中引起偏癱屬腦性偏癱，運動功能障礙本質(zhì)是上運動神經(jīng)元受損，使運動失去神經(jīng)中樞的控制，從而使原始的被抑制的皮層以下的中樞的運動反射釋放，引起運動模式的異常［3］。偏癱康復(fù)的機(jī)制除取決于腦組織和血管病變的恢復(fù)過程，還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。功能再訓(xùn)練可使感受器接受的傳入神經(jīng)沖動促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)，因此是中樞神經(jīng)功能重組的主要條件。
偏癱功能訓(xùn)練原則是抑制異常原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式，加強軟弱肌肉的力量訓(xùn)練。功能再訓(xùn)練是一個漫長而艱巨的過程，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心、濃厚的同情心和足夠的耐心，爭取對每個患者的具體情況制定切實可行的康復(fù)計劃，并爭取機(jī)會，盡早介入，爭取功能限度的恢復(fù)。同時還要爭取家庭和社會對患者心理和身體的支持，增加患者的治療信心和治豐富療效果，使其早日回歸家庭、回歸社會。另外，學(xué)習(xí)的動機(jī)對康復(fù)的訓(xùn)練也相當(dāng)重要，護(hù)士應(yīng)調(diào)動患者的主動性。
［參考文獻(xiàn)］
1 沈利平，徐桂紅，鐘月桂，等.腦梗塞患者抑郁狀況相關(guān)分析及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2006，10：12-29.
2 王耀群,徐德寶,丁玉蘭.實用?？谱o(hù)理.長沙：湖南科技出版社，2004，151.
3 何國平，俞堅.實用護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，932-936.
［關(guān)鍵詞］ 腦卒中；偏癱；康復(fù)；護(hù)理
腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。表現(xiàn)為病灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴隨有意識障礙且發(fā)病持續(xù)24 h或以上。它是一種常見的多發(fā)病，病死率和致殘率均較高，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大殺手。幸存者 中3/4的患者有不同程度的喪失勞動能力，重度致殘率在40%以上。我科對2004年1月~2006年12月收治的158例腦卒中偏癱患者在進(jìn)行積極治療預(yù)防并發(fā)癥的同時，積極進(jìn)行康復(fù)治療與護(hù)理，對減少致殘，限度地發(fā)揮患者的殘存功能，提高生存質(zhì)量收到了較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
腦卒中偏癱患者158例，男82例，女76例，年齡42~88歲，平均62歲。其中高血壓腦出血72例，腦血栓形成34例，腦栓塞52例；死亡28例（占17.7%），治愈38例，出院時遺有肢體癱瘓的49例。
本組患者經(jīng)過積極治療和有計劃、有步驟的康復(fù)護(hù)理，未發(fā)生護(hù)理不當(dāng)所致的護(hù)理并發(fā)癥，大部分患者都能生活自理?？梢娂霸?、及時、有效的康復(fù)訓(xùn)練對改變患者的異常運動模式，盡限度促進(jìn)肢體功能恢復(fù)有極大的意義。
2 護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理 患者起病急、重，且有肢體功能障礙，神志清醒患者大都存有恐懼和焦慮心理，表現(xiàn)出抑郁和悲觀。對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，對患者很好地配合治療和康復(fù)護(hù)理有很大的幫助。具體措施有：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，熱情接待患者，并全面評估患者，了解患者的社會、生理、心理狀況，多與其交流，以了解患者的心理需要。鼓勵患者面對現(xiàn)實，消除不良情緒，樹立治療信心。對需開顱手術(shù)患者，向患者及家屬說明手術(shù)的方法及手術(shù)對疾病治療的重要性，并予以心理安慰與支持。（2）重視家庭與社會的支持，患者是社會和家庭中的一員，特別是配偶，囑其多關(guān)心體貼患者，多與患者傾心交談，參與患者日常生活的安排。探視時間鼓勵探視，讓患者認(rèn)識到自己并不是一個人，而是有親朋好友在身邊一起面對疾病、戰(zhàn)勝疾病，從而減少孤獨感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。
2.2 急性期康復(fù)護(hù)理 可以開始于發(fā)病后的24~48 h，如是血栓塞腦卒中，病情穩(wěn)定即可著手。此期配合臨床治療，可以減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷，同時為下步的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。具體有以下幾點：（1）良姿的擺放是早期偏癱康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容，也是預(yù)防萎縮的方法?；颊吲P于硬質(zhì)床上，保證正確的臥床姿勢，且經(jīng)常更換體位，仰臥位由于受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活躍，可以加重攣縮模式［2］，同時，由于患側(cè)骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的壓瘡，因此應(yīng)防止過度的體位。而俯臥位是預(yù)防髖部屈曲和腰部屈曲造成攣縮的臥姿，但應(yīng)防窒息的發(fā)生。實際工作中也不主張在手心用毛巾卷等實物以對抗手指的屈肌痙攣，亦不主張足底放置硬物來避免足跖屈畸形，因為這樣會加重痙攣。（2）攣縮的預(yù)防。有規(guī)律地運動癱瘓的關(guān)節(jié)，每日3~4次，每次每個動作10次左右，活動順序由上而下，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織，多做與攣縮方向相反的運動，直到主動運動恢復(fù)。（3）按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，以減少腫脹，亦是對患肢的感覺刺激。對肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的推摩使其放松，對肌張力低的肌群則予以擦摩和揉捏。
2.3 恢復(fù)期護(hù)理 一般病后1~3周（腦出血2~3周，腦血栓1周左右）生命體征基本平穩(wěn)便進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)護(hù)理的目的是經(jīng)過功能訓(xùn)練進(jìn)一步恢復(fù)功能，達(dá)到步行和生活自理的目的。各期護(hù)理措施包括：（1）軟癱期：恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體主動運動。鼓勵患者盡早開始自助運動，逐步恢復(fù)到主動運動。注意用力平緩，盡量達(dá)到幅度，用力以引起緊張和輕度疼痛為度。配合針灸理療和面部熱療，每日1次，每次30 min。（2）痙攣期：控制肌痙攣和異常的運動模式，促進(jìn)分離運動出現(xiàn)。（3）改善期：評估患者的癱瘓情況，按由簡到繁、由易到難的原則，對患者制定運動訓(xùn)練計劃，進(jìn)行有針對性的訓(xùn)練。如生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定，可以盡早進(jìn)行坐位的訓(xùn)練，從半坐位開始，然后從仰臥到床邊坐位，最后坐到椅子或到輪椅上，并達(dá)到三級平衡。繼之進(jìn)行站立步行的訓(xùn)練，讓其在平地、階梯、斜坡等不同地形接受步態(tài)訓(xùn)練，并指導(dǎo)其使用輔助器的方法以協(xié)助訓(xùn)練，上下臺階時注意“健腿先上，病腿先下”的原則。在訓(xùn)練時注意上肢和手的訓(xùn)練，手的功能基本上是最后恢復(fù)的，有的終生都難以恢復(fù)，應(yīng)注意其手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)性的訓(xùn)練，如拍球、投球、寫字等的訓(xùn)練。訓(xùn)練中注意患者的身體狀況，勿因訓(xùn)練過度而致腦卒中再發(fā)，同時對患者的每一個進(jìn)步予以鼓勵，樹立其恢復(fù)功能的信心。自立訓(xùn)練亦是此期重要內(nèi)容，協(xié)助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、進(jìn)食等活動，恢復(fù)其生活的信心。
2.4 后遺癥護(hù)理 有一部分患者會遺留下痙攣、肌力減退、攣縮畸形、甚至軟癱的后遺癥，仍應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，利用殘存功能，防止功能退化和肌肉萎縮，并盡可能改變環(huán)境以適應(yīng)殘疾。
3 討論
腦卒中引起偏癱屬腦性偏癱，運動功能障礙本質(zhì)是上運動神經(jīng)元受損，使運動失去神經(jīng)中樞的控制，從而使原始的被抑制的皮層以下的中樞的運動反射釋放，引起運動模式的異常［3］。偏癱康復(fù)的機(jī)制除取決于腦組織和血管病變的恢復(fù)過程，還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。功能再訓(xùn)練可使感受器接受的傳入神經(jīng)沖動促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)，因此是中樞神經(jīng)功能重組的主要條件。
偏癱功能訓(xùn)練原則是抑制異常原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式，加強軟弱肌肉的力量訓(xùn)練。功能再訓(xùn)練是一個漫長而艱巨的過程，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心、濃厚的同情心和足夠的耐心，爭取對每個患者的具體情況制定切實可行的康復(fù)計劃，并爭取機(jī)會，盡早介入，爭取功能限度的恢復(fù)。同時還要爭取家庭和社會對患者心理和身體的支持，增加患者的治療信心和治豐富療效果，使其早日回歸家庭、回歸社會。另外，學(xué)習(xí)的動機(jī)對康復(fù)的訓(xùn)練也相當(dāng)重要，護(hù)士應(yīng)調(diào)動患者的主動性。
［參考文獻(xiàn)］
1 沈利平，徐桂紅，鐘月桂，等.腦梗塞患者抑郁狀況相關(guān)分析及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2006，10：12-29.
2 王耀群,徐德寶,丁玉蘭.實用?？谱o(hù)理.長沙：湖南科技出版社，2004，151.
3 何國平，俞堅.實用護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，932-936.