急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極合理的搶救治療，在臨床癥狀明顯緩解后的恢復(fù)期，部分患者病情可突然急劇惡化，甚至引起死亡，此現(xiàn)象稱(chēng)之為有機(jī)磷中毒的反跳。近年來(lái)共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒308例，其中30例發(fā)生反跳，占9.74%。本文就急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的發(fā)生規(guī)律、先兆表現(xiàn)、發(fā)生原因及防治問(wèn)題做一簡(jiǎn)述。
1 反跳發(fā)生的規(guī)律
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，由于有機(jī)磷農(nóng)藥的種類(lèi)、毒性及吸收途徑不同，因而發(fā)生反跳的病例數(shù)及時(shí)間亦各異。
臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：
（1）經(jīng)皮膚吸收中度的患者較少發(fā)生反跳。
（2）有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng)，發(fā)生反跳的可能性越?。环粗畡t發(fā)生反跳的可能性越大。
（3）低毒性的樂(lè)果中毒者，最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時(shí)間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機(jī)磷中毒者，若發(fā)生反跳，則較早發(fā)生。本組30例中，經(jīng)口服吸收中毒29例，經(jīng)皮膚吸收再中毒僅1例。其中樂(lè)果中毒21例，1605中毒7例，敵敵畏中毒2例。反跳發(fā)生的時(shí)間：樂(lè)果在中毒后2～7天，余為中毒后1～3天。
2 反跳的先兆來(lái)源：www.examda.com
據(jù)報(bào)道，發(fā)生反跳的急性有機(jī)磷中毒患者常出現(xiàn)三點(diǎn)先兆表現(xiàn)，即胸悶、食欲不振及唾液增多。本組多數(shù)患者先有胸悶、食欲不振及唾液增多等先兆癥狀，隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。因此，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒恢復(fù)期的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)反跳的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即采取有效措施予以救治。
3 反跳的原因
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的原因頗多，文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾種。
3.1 殘毒吸收再中毒 目前認(rèn)為，發(fā)生反跳的原因之一是由于殘毒吸收再中毒的結(jié)果。有人認(rèn)為洗胃、導(dǎo)瀉不徹底，胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)被吸收而引起再中毒，或腸內(nèi)殘余毒物仍不斷吸收而致反跳。也有人認(rèn)為急性中毒后，體內(nèi)膽堿酯酶大量處于磷?；癄顟B(tài)，加上早期復(fù)能劑應(yīng)用不當(dāng)，攝入有機(jī)磷量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因，使磷?；憠A酯酶老化，在此基礎(chǔ)上殘毒再吸收可使乙酰膽堿急劇大量堆積而發(fā)生反跳。本組有6例患者因各種原因24h內(nèi)未反復(fù)洗胃、洗胃時(shí)未先抽凈胃內(nèi)容物再?zèng)_洗或每次洗胃液灌入過(guò)多，將毒物趕入腸道造成重吸收中毒；1例患者因未及時(shí)脫去被嘔吐物污染的衣服及沖洗皮膚而造成經(jīng)皮膚吸收再中毒。
3.2 有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化 有學(xué)者提出有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化成比原毒性增高300～6000倍的更毒成分，隨膽汁排出而儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)進(jìn)食或看見(jiàn)別人進(jìn)食時(shí)，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳。樂(lè)果中毒引起反跳者較多見(jiàn)，并且較晚出現(xiàn)。發(fā)生反跳的機(jī)制可能是因?yàn)橐徊糠謽?lè)果吸收后在肝內(nèi)被氧化成抑制膽堿酯酶活性能力更強(qiáng)的氧化樂(lè)果，后者隨膽汁排入小腸而導(dǎo)致再中毒，且癥狀更為兇險(xiǎn)。本組的21例樂(lè)果中毒者在病情穩(wěn)定并于進(jìn)食后出現(xiàn)反跳，可能與上述機(jī)制有關(guān)。
3.3 阿托品及復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快 有報(bào)道75%的患者達(dá)阿托品化后減量過(guò)快或停藥過(guò)早可發(fā)生反跳。本組12例樂(lè)果中毒患者達(dá)阿托品化后減量過(guò)快而發(fā)生反跳。
3.4 葡萄糖液輸入不當(dāng) 由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線(xiàn)粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內(nèi)乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。本組1例患者因切開(kāi)洗胃后不能進(jìn)食而給與大量葡萄糖液靜注，于輸液過(guò)程中病情再次加重，考慮可能與輸液有關(guān)。
3.5 其他原因 有人發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳后白細(xì)胞降低、肝腎功能受損、心肌損害、心律失常、電解質(zhì)紊亂等均較反跳前為重，故認(rèn)為有機(jī)磷中毒的反跳可能與機(jī)體受到有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重打擊而不能適當(dāng)?shù)膽?yīng)激有關(guān)。亦有人認(rèn)為反跳可能與腦水腫、支氣管黏膜脫落、心肌病或嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。
4 反跳的防治來(lái)源：www.examda.com
4.1 早期迅速清除毒物 生產(chǎn)性中毒患者應(yīng)迅速離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫掉污染的衣服，用2%碳酸氫鈉或溫清水徹底沖洗皮膚及頭發(fā)?？诜卸救缦次敢夯驀I吐物污染衣服及頭發(fā)時(shí)，亦應(yīng)按上述方法處理?？诜罩卸菊撸瑧?yīng)早期插入粗胃管洗胃，插管時(shí)動(dòng)作要迅速而輕柔，防止損傷黏膜。插入胃管后應(yīng)先將胃內(nèi)高濃度毒物盡量抽吸干凈，然后用配好的洗胃液小量反復(fù)沖洗抽吸直至洗凈。每次洗胃液為300～400ml'總量1～2萬(wàn)ml，洗胃后注入25%硫酸鎂50～100ml促使毒物排出。為防止因洗胃時(shí)低滲溶液量過(guò)大，輸液量過(guò)多，阿托品過(guò)量而造成血容量增加，誘發(fā)或加重腦水腫。胃管應(yīng)保留24h，必要時(shí)可再次洗胃，洗胃務(wù)求徹底，對(duì)插管困難者可行切開(kāi)洗胃。目前，電動(dòng)洗胃機(jī)應(yīng)用較廣，具有省力、洗胃方便、可靠之優(yōu)點(diǎn)。但必須注意調(diào)節(jié)壓力不應(yīng)超過(guò)0.4MPa，壓力過(guò)大易將胃內(nèi)容物沖擊入腸道，或使胃黏膜損傷。使用多孔胃管可減少食物殘?jiān)枞腹墁F(xiàn)象，使洗胃順利進(jìn)行。
4.2 膽汁引流 根據(jù)反跳發(fā)生的機(jī)制，為防止和減少膽汁內(nèi)劇毒物質(zhì)的吸收再中毒，有效的方法是膽汁引流，因此，在徹底洗胃后，應(yīng)放置雷富管或M-A管，做膽汁引流，引流前可先向胃管內(nèi)注入硫酸鎂，既可導(dǎo)瀉又能擴(kuò)張Oddis括約肌而利于引流。本組5例患者應(yīng)用膽汁引流后，對(duì)預(yù)防反跳起了一定作用。但應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。
4.3 早期正確使用阿托品及復(fù)能劑
（1）阿托品的用藥原則是早期、足量、重復(fù)、正確地使用，并迅速達(dá)到阿托品化，此乃搶救成敗和防止反跳的關(guān)鍵。洗胃的同時(shí)，應(yīng)立即使用阿托品，劑量要根據(jù)患者服毒的時(shí)間、數(shù)量、種類(lèi)、毒性強(qiáng)弱、中毒程度、洗胃效果以及患者原來(lái)情況決定。一般應(yīng)及早達(dá)到阿托品化而又不致造成阿托品中毒為宜，達(dá)到阿托品化后維持給藥一般5日，樂(lè)果中毒不少于1周。用藥過(guò)程中務(wù)必嚴(yán)密觀(guān)察，切勿把阿托品中毒誤為有機(jī)磷中毒的病情發(fā)展。
（2）如能及早足量使用膽堿酯酶復(fù)能劑，并與阿托品合用，可提高搶救成功率，并防止反跳的發(fā)生。該類(lèi)藥物對(duì)樂(lè)果中毒、馬拉硫磷中毒療效不佳，復(fù)能劑促使昏迷患者蘇醒及解除煙堿樣中毒癥狀作用明顯，應(yīng)早期足量使用。另外，其排泄快、在體內(nèi)易分解，故宜連續(xù)靜滴或重復(fù)適量給藥。由于膽堿酯酶在72h后已老化，故應(yīng)用復(fù)能劑一般不超過(guò)3天。復(fù)能劑足量的指征為：保持神志清楚，不抽搐，肌肉無(wú)震顫。首選藥物是氯磷定。
4.4 禁食、禁水 根據(jù)反跳發(fā)生的時(shí)間及誘因，在神志恢復(fù)后的24h內(nèi)，患者應(yīng)禁食、禁水。嚴(yán)密觀(guān)察反跳的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)反跳應(yīng)立即搶救，阿托品劑量要大且宜靜脈推注，達(dá)阿托品化后再維持用藥4～5天，給藥方式根據(jù)病情先靜注后肌注。
4.5 防止嚴(yán)重并發(fā)癥 在上述搶救治療的同時(shí)，應(yīng)采取綜合搶救措施：
（1）保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，搶救過(guò)程中反復(fù)測(cè)定，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。
（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可防止肺水腫及腦水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。
（3）應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)感染。
（4）有呼吸衰竭時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，采取輔助呼吸及氧療。此外，在治療中，輸液速度不宜太快，量不宜太多。在恢復(fù)期應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)反跳的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時(shí)采取措施。
1 反跳發(fā)生的規(guī)律
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，由于有機(jī)磷農(nóng)藥的種類(lèi)、毒性及吸收途徑不同，因而發(fā)生反跳的病例數(shù)及時(shí)間亦各異。
臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：
（1）經(jīng)皮膚吸收中度的患者較少發(fā)生反跳。
（2）有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng)，發(fā)生反跳的可能性越?。环粗畡t發(fā)生反跳的可能性越大。
（3）低毒性的樂(lè)果中毒者，最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時(shí)間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機(jī)磷中毒者，若發(fā)生反跳，則較早發(fā)生。本組30例中，經(jīng)口服吸收中毒29例，經(jīng)皮膚吸收再中毒僅1例。其中樂(lè)果中毒21例，1605中毒7例，敵敵畏中毒2例。反跳發(fā)生的時(shí)間：樂(lè)果在中毒后2～7天，余為中毒后1～3天。
2 反跳的先兆來(lái)源：www.examda.com
據(jù)報(bào)道，發(fā)生反跳的急性有機(jī)磷中毒患者常出現(xiàn)三點(diǎn)先兆表現(xiàn)，即胸悶、食欲不振及唾液增多。本組多數(shù)患者先有胸悶、食欲不振及唾液增多等先兆癥狀，隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。因此，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒恢復(fù)期的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)反跳的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即采取有效措施予以救治。
3 反跳的原因
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的原因頗多，文獻(xiàn)報(bào)道主要有以下幾種。
3.1 殘毒吸收再中毒 目前認(rèn)為，發(fā)生反跳的原因之一是由于殘毒吸收再中毒的結(jié)果。有人認(rèn)為洗胃、導(dǎo)瀉不徹底，胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)被吸收而引起再中毒，或腸內(nèi)殘余毒物仍不斷吸收而致反跳。也有人認(rèn)為急性中毒后，體內(nèi)膽堿酯酶大量處于磷?；癄顟B(tài)，加上早期復(fù)能劑應(yīng)用不當(dāng)，攝入有機(jī)磷量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因，使磷?；憠A酯酶老化，在此基礎(chǔ)上殘毒再吸收可使乙酰膽堿急劇大量堆積而發(fā)生反跳。本組有6例患者因各種原因24h內(nèi)未反復(fù)洗胃、洗胃時(shí)未先抽凈胃內(nèi)容物再?zèng)_洗或每次洗胃液灌入過(guò)多，將毒物趕入腸道造成重吸收中毒；1例患者因未及時(shí)脫去被嘔吐物污染的衣服及沖洗皮膚而造成經(jīng)皮膚吸收再中毒。
3.2 有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化 有學(xué)者提出有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化成比原毒性增高300～6000倍的更毒成分，隨膽汁排出而儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)進(jìn)食或看見(jiàn)別人進(jìn)食時(shí)，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳。樂(lè)果中毒引起反跳者較多見(jiàn)，并且較晚出現(xiàn)。發(fā)生反跳的機(jī)制可能是因?yàn)橐徊糠謽?lè)果吸收后在肝內(nèi)被氧化成抑制膽堿酯酶活性能力更強(qiáng)的氧化樂(lè)果，后者隨膽汁排入小腸而導(dǎo)致再中毒，且癥狀更為兇險(xiǎn)。本組的21例樂(lè)果中毒者在病情穩(wěn)定并于進(jìn)食后出現(xiàn)反跳，可能與上述機(jī)制有關(guān)。
3.3 阿托品及復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快 有報(bào)道75%的患者達(dá)阿托品化后減量過(guò)快或停藥過(guò)早可發(fā)生反跳。本組12例樂(lè)果中毒患者達(dá)阿托品化后減量過(guò)快而發(fā)生反跳。
3.4 葡萄糖液輸入不當(dāng) 由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線(xiàn)粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內(nèi)乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。本組1例患者因切開(kāi)洗胃后不能進(jìn)食而給與大量葡萄糖液靜注，于輸液過(guò)程中病情再次加重，考慮可能與輸液有關(guān)。
3.5 其他原因 有人發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳后白細(xì)胞降低、肝腎功能受損、心肌損害、心律失常、電解質(zhì)紊亂等均較反跳前為重，故認(rèn)為有機(jī)磷中毒的反跳可能與機(jī)體受到有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重打擊而不能適當(dāng)?shù)膽?yīng)激有關(guān)。亦有人認(rèn)為反跳可能與腦水腫、支氣管黏膜脫落、心肌病或嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。
4 反跳的防治來(lái)源：www.examda.com
4.1 早期迅速清除毒物 生產(chǎn)性中毒患者應(yīng)迅速離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫掉污染的衣服，用2%碳酸氫鈉或溫清水徹底沖洗皮膚及頭發(fā)?？诜卸救缦次敢夯驀I吐物污染衣服及頭發(fā)時(shí)，亦應(yīng)按上述方法處理?？诜罩卸菊撸瑧?yīng)早期插入粗胃管洗胃，插管時(shí)動(dòng)作要迅速而輕柔，防止損傷黏膜。插入胃管后應(yīng)先將胃內(nèi)高濃度毒物盡量抽吸干凈，然后用配好的洗胃液小量反復(fù)沖洗抽吸直至洗凈。每次洗胃液為300～400ml'總量1～2萬(wàn)ml，洗胃后注入25%硫酸鎂50～100ml促使毒物排出。為防止因洗胃時(shí)低滲溶液量過(guò)大，輸液量過(guò)多，阿托品過(guò)量而造成血容量增加，誘發(fā)或加重腦水腫。胃管應(yīng)保留24h，必要時(shí)可再次洗胃，洗胃務(wù)求徹底，對(duì)插管困難者可行切開(kāi)洗胃。目前，電動(dòng)洗胃機(jī)應(yīng)用較廣，具有省力、洗胃方便、可靠之優(yōu)點(diǎn)。但必須注意調(diào)節(jié)壓力不應(yīng)超過(guò)0.4MPa，壓力過(guò)大易將胃內(nèi)容物沖擊入腸道，或使胃黏膜損傷。使用多孔胃管可減少食物殘?jiān)枞腹墁F(xiàn)象，使洗胃順利進(jìn)行。
4.2 膽汁引流 根據(jù)反跳發(fā)生的機(jī)制，為防止和減少膽汁內(nèi)劇毒物質(zhì)的吸收再中毒，有效的方法是膽汁引流，因此，在徹底洗胃后，應(yīng)放置雷富管或M-A管，做膽汁引流，引流前可先向胃管內(nèi)注入硫酸鎂，既可導(dǎo)瀉又能擴(kuò)張Oddis括約肌而利于引流。本組5例患者應(yīng)用膽汁引流后，對(duì)預(yù)防反跳起了一定作用。但應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。
4.3 早期正確使用阿托品及復(fù)能劑
（1）阿托品的用藥原則是早期、足量、重復(fù)、正確地使用，并迅速達(dá)到阿托品化，此乃搶救成敗和防止反跳的關(guān)鍵。洗胃的同時(shí)，應(yīng)立即使用阿托品，劑量要根據(jù)患者服毒的時(shí)間、數(shù)量、種類(lèi)、毒性強(qiáng)弱、中毒程度、洗胃效果以及患者原來(lái)情況決定。一般應(yīng)及早達(dá)到阿托品化而又不致造成阿托品中毒為宜，達(dá)到阿托品化后維持給藥一般5日，樂(lè)果中毒不少于1周。用藥過(guò)程中務(wù)必嚴(yán)密觀(guān)察，切勿把阿托品中毒誤為有機(jī)磷中毒的病情發(fā)展。
（2）如能及早足量使用膽堿酯酶復(fù)能劑，并與阿托品合用，可提高搶救成功率，并防止反跳的發(fā)生。該類(lèi)藥物對(duì)樂(lè)果中毒、馬拉硫磷中毒療效不佳，復(fù)能劑促使昏迷患者蘇醒及解除煙堿樣中毒癥狀作用明顯，應(yīng)早期足量使用。另外，其排泄快、在體內(nèi)易分解，故宜連續(xù)靜滴或重復(fù)適量給藥。由于膽堿酯酶在72h后已老化，故應(yīng)用復(fù)能劑一般不超過(guò)3天。復(fù)能劑足量的指征為：保持神志清楚，不抽搐，肌肉無(wú)震顫。首選藥物是氯磷定。
4.4 禁食、禁水 根據(jù)反跳發(fā)生的時(shí)間及誘因，在神志恢復(fù)后的24h內(nèi)，患者應(yīng)禁食、禁水。嚴(yán)密觀(guān)察反跳的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)反跳應(yīng)立即搶救，阿托品劑量要大且宜靜脈推注，達(dá)阿托品化后再維持用藥4～5天，給藥方式根據(jù)病情先靜注后肌注。
4.5 防止嚴(yán)重并發(fā)癥 在上述搶救治療的同時(shí)，應(yīng)采取綜合搶救措施：
（1）保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，搶救過(guò)程中反復(fù)測(cè)定，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。
（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可防止肺水腫及腦水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。
（3）應(yīng)用抗生素，防治繼發(fā)感染。
（4）有呼吸衰竭時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，采取輔助呼吸及氧療。此外，在治療中，輸液速度不宜太快，量不宜太多。在恢復(fù)期應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)反跳的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時(shí)采取措施。